Pembimbing: dr. Sanggap Indra Sitompul, Sp.JP(K)-FIHA
Disusun oleh : Lentina
Dea Alfani Nandjan
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA RSUD DR. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA 2021 Nama : Ny. karsiah Usia : 69 Th Tgl lahir : 01 Januari 1952 IDENTITAS Agama : Islam
PASIEN No. RM : 33.11.49
MRS : 16 Maret 2021 Tgl Periksa : 17 Maret 2021 Alamat : Jln Garuda No. 6 Palangka Raya Keluhan Sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS Utama Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat disertai nyeri kepala yang hebat sejak 1 hari SMRS. Pasien mengatakan sesak nafas yang diderita sejak 2 th yang lalu. Sesak dirasakan muncul secara tiba – tiba dan semakin berat RIWAYAT ketika melakukan aktivitas dan malam hari. selain itu pasien juga mengatakan lebih mudah lelah saat berjalan kaki jarak dekat dan PENYAKIT saat aktivitas sehari-hari. Os juga mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin memberat sejak 2 hari SMRS. Ketika sesak nafas timbul SEKARANG disertai dengan keringat dingin dan pasien mengatakan badan terasa lemas. Pasien juga mengatakan jika dada terasa berdebar- debar. Mual (+) , Muntah (-), Demam (-) , batuk (-), sukar tidur dan istirahat (+). BAK (+) dan BAB (+). Dan os mengatakan riwayat bengkak kaki 2 kali terakhir 3 bulan yang lalu. Hipertensi (+) sejak kurang lebih 10 th yang lalu RIWAYAT DM ( disangkal oleh pasien) PENYAKIT Riw penyakit maag sejak 2 th yang lalu DAHULU Riw sakit jantung 2 th Amlodipine Konsumsi Concor
Obat Rutin Vit B Complex
Pasien dahulu bekerja sebagai petani Merokok ( disangkal ) RIWAYAT Minum Alkohol ( disangkal ) SOSIAL Pasien mengaku sering Stress dan tidak nafsu makan jika ada masalah Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : E4M6V5 (compos mentis) Tekanan darah : 145/90 mmHg Tanda – Tanda Laju nadi : 110x/menit, kuat angkat, reguler Laju napas : 22x/menit Vital Suhu : 36,6oC (axilla) SpO2 : 99% dengan O2 2 lpm NK Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, cekung (-), refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Hidung : Discharge (-) PEMERIKSAA Telinga : Discharge (-)
kelainan bentuk thorax (-) Palpasi : Fremitus vokal kanan = kiri, ekspansi dada kiri = kanan Perkusi : Sonor di semua lapang paru Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), rhonki (-/-) Jantung Inspeksi : Thrill (-), Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Tidak teraba Ictus Cordis Perkusi : Batas kiri ICS VI aksilaris anterior sinistra Batas kanan ICS V parasternalis dextra Batas atas ICS II parasternalis sinistra Auskultasi : S1S2 ireguler, murmur (-), gallop (-) Heart rate 100 x/menit Abdomen Inspeksi : dinding perut tampak cembung, dilatasi vena (-), skars (-), bekas operasi (-) Palpasi : nyeri tekan (+ ) ( pada bagian epigastrium ) hepar tidak teraba , teraba massa (-) Perkusi : timpani, pekak beralih (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal 9x/menit Ektremitas Superior : Akral hangat (+/+), CRT<2 detik, kekuatan motorik & sensorik baik, edema (-) Inferior : Akral hangat (+/+), CRT<2 detik, kekuatan motorik & sensorik baik, edema (-) Leukosit : 8.340 /μL HB : 12,1 g/dL GDS : 112 Pemeriksaan Eritrosit : 3,68 mg/dl jt/μL Creatinin: 1,74 mg/dl Penunjang Trombosit : 176000 ur : 55 /μL Hematokrit : 37,8% EKG Laju ventrikel bersifat ireguler tidak terdapat gelombang P yang jelas Gel P digantikan oleh gelombang F yang ireguler dan acak, diikuti EKG oleh kompleks QRS yang ireguler pula. secara umum: Laju jantung umumnya berkisar 110-140x/menit, tetapi jarang melebihi 160- 170x/menit. Dapat ditemukan denyut dengan konduksi aberan (QRS lebar) setelah siklus interval RR panjang-pendek . FOTO THORAK ANAMNESIS Sesak yang sangat berat 1 hari SMRS Nyeri kepala Riw sesak muncul sejak 2 th yang lalu MASALAH Ketika beraktivitas merasa kepayahan dan capek sejak 2 th yang lalu Nyeri ulu hati Tidak dapat istirahat Badan terasa lemas PF Tekanan darah : 145/90 mmHg