LAPORAN JAGA

02 Maret 2021
  Nama : NY.Y
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir : 12/08/1956
IDENTITAS  Agama : Islam
PASIEN  Alamat : Jl. Tjilik Riwut
 No. RM: 10.36.09
 MRS : 02/03/2021
 Keluhan Utama : Tiba – Tiba Badan Lemah
dan Lemas
 Pasien datang ke IGD RSUD dr Doris Sylvanus palangka raya
dengan keluhan lemas. Keluhan lemas dirasakan setelah
melakukan HD pada hari ini. Lemas yang dirasakan oleh pasien
disertai dengan keringat dingin yang banyak. Pasien di diagnose
Riwayat CKD satu tahun yang lalu, dan melakukan pengobatan HD juga
mulai 1 th yang lalu.
penyerta Pasien rujukan ruang HD dengan riwayat tidak mau makan
Sekarang sekitar 2 hari yang lalu. Keluhan yang dirasakan pasien selalu
lemas dan tidak bertenaga dan kaki beserta tangannya dingin dan
pasien mengalami mulai penurunan kesadaran. Kejang pada
pasien (-)
  RIWAYAT KELUHAN SERUPA (-)
 RIWAYAT DM (+) 5 TAHUN

RIWAYAT PENYAKIT  RIWAYAT HIPERTENSI (+) 2 TAHUN YANG LALU

DAN PENGOBATAN  RIWAYAT HD (+) 1 TAHUN

 RIWYAT STROKE (-)
 RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG (-)
 RIWAYAT ALERGI (-)
 RIW PENGUNNAAN OBAT : Amlodipine , Bisoprolol,
Clonidine , Furosemide, Asam Folat, Caco3
  Pasien tidak merokok
Riwayat Sosial  Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
Ekonomi mengkonsumsi alkohol
  Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : E3M5V4 (Apatis)
 Tekanan darah : 202/95 mmHg
 Laju nadi : 97x/menit, kuat

Tanda – tanda angkat, reguler

 Laju napas (RR) : 22x/menit
vital  Suhu : 33,9oC
 Rr : 22x/menit
 SpO2 : 97%
 Kepala : trauma (-), rambut hitam merata
Mata : Konjungtiva anemis +/+ sklera ikterik -/-
Hidung : cuping hidung (-), sekret (-)
PEMERIKSA Mulut : Sianosis (-), pucat (+) putih
AN FISIK Leher : JVP 5+2cm /pembesaran KGB (-) /
pembesaran tiroid (-)
  Inspeksi : Simetris , pectus excavatum (-), Retraksi (-) bantuan
otot bantu nafas (-)

Pemeriksaan  Palpasi : Massa (-)

 Perkusi : redup -/-, sonor +/+
fisik ( Pulmo)  Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
  Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistra
Pemeriksaan  Perkusi :Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis
fisik ( Cor) dextra, Batas jantung kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi : S1 S2 tunggal ireguler, murmur (-), gallop (-)
  Inspeksi : simetris, tampak cembung
 Auskultasi : (+)
Pemeriksaan  Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba, lien tidak
fisik teraba membesar

( Abdomen)  Perkusi : timpani (+), ascites (-)

  CTR >2 detik

Pemeriksaan  Akral dingin

fisik  edema (-/-)

 clubbing finger (-)
( Ekstremitas)
  Laboratorium darah lengkap 02/03/2021
 WBC : 8,63
 RBC : 2,66
 Hb : 8,4
PEMERIKSA  Hct : 25,1
 MCV : 94,4
AN
 MCH : 31,6
PENUNJANG
 MCHC : 33,5
 PLT : 215
  Elektrolit
 Natrium : 133
PEMERIKSA  Kalium : 2,9
AN  Chlorida : -
PENUNJANG  Calcium : 1,04
  GDS : 266 mg/dl
PEMERIKSA  Ureum : 49 mg/dl
AN  Creatinin : 3,23 mg/dl
PENUNJANG
DIAGNOSIS  CKD Stage V on HD
KERJA
  Berikan Oksigenasi
 Lakukan EKG
 Pasang Infus
 Melakukan observasi
 Pasang DC
Tatalaksana  Inf NS 0,9%
 Inj Ranitidin
 Konsulkan ke spesialis dalam
 KIE keluarga