KELOMPOK 6 Egis Srimulyati

Haniah Choerun Nurillah

Itang Pratama

KMB II Lusi Fitriani

SISTEM IMUNITAS DAN

Nanda Tiara Agustin
PEMBAHASAN SOAL KASUS
Shinta Wati Aprilia
 I. SISTEM IMUNITAS
DEFINISI FUNGSI SISTEM IMUNITAS Imunitas Pasif:

1. Pertahanan tubuh a. Kekebalan Pasif Alami: Kekebalan pasif alami

Imunologi adalah ilmu yang mempelajari tentang 2. Keseimbangan, atau fungsi dapat ditemukan pada bayi setelah menerima
homeostatik
proses pertahanan atau imunitas terhadap senyawa aintibodi dari ibunya melalui plasenta saat
3. Melindungi tubuh dari infeksi
makromolekuler atau organism asing yang masuk ke masih berada di dalam kandungan atau ASI.
dalam tubuh. Sistem imun pada manusia berperan penting
b. Kekebalan Pasif Buatan: Kekebalan pasif
untuk mempertahankan kondisi tubuh karena tubuh
MACAM² SISTEM IMUNITAS buatan diperoleh dengan cara menyuntikan
manusia secara terus – menerus terpapar oleh agen
1. Imunitas Pasif: Kekebalan pasif diperoleh antibody yang diestrak darisuatu individu ke
penginfeksi yang dapat menyebabkan penyakit.
setelah menerima antibody dari luar tubuh, baik tubuh orang lain sebagai serum.
Kebanyakan penyakit ataupun ancaman dari luar lainnya
secara alami maupun buatan
dicegah masuk ke dalam tubuh oleh sistem pertahanan
tubuh manusia yang dikenal dengan sistem imun 2. Imunitas Aktif: diinduksi setelah kontak Imunitas Aktif:
(Baratawidjaja, 2009). dengan antigen dan diperoleh secara alami
maupun buatan a. Kekebalan Aktif Alami: Kekebalan aktif
Menurut Sloane 2004 : 255-257 menyatakan ada
alami diperoleh seseorang setelah
beberapa komponen dari sistem imun yaitu antigen dan GANGGUAN IMUNITAS
mengalami sakit akibat infeksi suatu
antibody :
kuman penyakit.
1. Alergi
1.Antigen
b. Kekebalan Aktif Buatan: Kekebalan aktif
2.Antibodi 2. Autoimunitas buatan diperoleh melalui vaksinasi atau
imunitas.
3. AIDS
II. PEMBAHASAN
a. Faktor genetic
PENYAKIT
b. Faktor hormonal: SLE merupakan penyakit yang
A. KONSEP DASAR
lebih banyak menyerang perempuan.
SLE
1. Definisi c. Autoantibody: Antibody ini ditunjukkan kepada

Lupus Eritematous Sistemik (SLE) atau dikenal dengan lupus self molekul yang terdapat pada nucleus,

adalah suatu penyakit autoimun yang kronik dan menyerang sitoplasma, permukaan sel, dan juga terdapat

berbagai sistem dalam tubuh. Tanda dan gejala dari penyakit molekul terlarut seperti igE dan faktor koagulasi.

ini bisa bermacam-macam, bersifat sementara, dan sulit untuk

d. Faktor lingkungan:
didiagnosis karena itu angka yang pasti tentang jumlah orang
yang terserang oleh penyakit ini sulit diperoleh. Biasanya SLE 1). Faktor fisik/kimia: Amin aromatic,

menyerang perempuan kira-kira delapan kali lebih sering hydrazine, obat-obatan (prokainamid, hidralazin,

daripada laki-laki. Penyakit ini seringkali dimulai pada akhir klorpromazin, isoniazid, fenitoin, penisilamin)

masa remaja atau awal masa dewasa

2). Faktor makanan: Mengonsumsi lemak jenuh
2. Etiologi
yang berlebihan, L-canavanine (kuncup dari elfalfa)
Penyebab Lupus Eritematous Sistemik (SLE) belum diketahui
dengan pasti. Diduga melibatkan interaksi yang kompleks dan 3). Agen infeksi: Retrovirus, DNA

multifactorial antara bervariasi genetic dan faktor lingkungan: bakteri/endotoksin

Etiologi 4). Hormone dan esterogen lingkungan

(environmental oestrogen): Terapi sulih (HRT), pil
kontrasepsi oral, paparan estrogen prenatal.
 4. Manifestasi Klinis
3. Patofisiologi
Manifestasi penyakit ini sangat beragam dan seringkali pada
keadaan awal tidak kenali sebagai SLE. Menurut American College
Rheumatology (ACR) ada 11 kriteria SLE dan jika terdapat 4 kriteria maka
diagnosis SLE dapat ditegakan.
a. Ruam malar
b. Ruam discoid
Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang
c. Fotosensitifitas
menyebabkan peningkatan autoimun yang berlebihan. Gangguan
d. Ulserasi dimulut atau nasofaring
imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor e. Arthritis
genetic, hormonal (sebagimana terbukti oleh awitan penyakit yang f. Serositis, yaitu pleuritis atau pericarditis
biasanya terjadi selama usia reproduktif) dan lingkungan (cahaya g. Kelainan ginjal yaitu proteinuria persisten >0,5 g/hari,
matahari, luka bakar termal). Obat-obatan tertentu seperti hidralazin, atau silinder sel
prokainamid, isoniazid, klorpromazin dan beberapa preparat antikovulsan h. Kelainan neurologic, yaitu kejang-kejang atau psikosis

di samping makanan seperti kecambah alfalfa turut terlibat dalam i. Kelainan hematologic, yaitu anemia hemolitik atau

penyakit SLE akibat senyawa kimia atau obat-obatan. Pada SLE, leukopenia atau limfopenia atau trombositopenia
j. Kelainan imunologik yaitu sel SLE positif atau anti
peningkatan produksi autoimun diperkirakan terjadi akibat fungsi sel T-
DNA positif, atau anti Sm positif atau tes serologic
supresor yang abnormal sehingga timbul penumpukan kompleks imun
untuk sifilis yang palsu
dan kerusakan jaringan. Inflamasi akan stimulasi antigen yang selanjutnya
k. Antibody antinuclear positif
serangsang antibody tambahan dan siklus tersebut berulang kembali.
 a. Lupus Eritematosus Sistemik
(LES) adalah penyakit autoimun 6. Farmakoterapi
sistemik yang ditandai dengan
adanya autoantibodi terhadap
Tujuan pengobatan SLE adalah untuk mengontrol
autoantigen, pembentukan
kompleks imun, dan disregulasi manifestasi penyakit, sehingga pasien dapat memiliki
sistem imun, menyebabkan
kualitas hidup yang baik tanpa eksaserbasi berat,
kerusakan pada beberapa organ
tubuh. LES dapat menyerang sekaligus mencegah kerusakan organ serius yang dapat
satu atau lebih sistem organ.
menyebabkan kematian. Adapun obat-obatan yang
b. Lupus Kutaneus dapat dikenali
dari ruam yang muncul di kulit dibutuhkan anatra lain:
dengan berbagai tampilan klinis.
a. Antiinflamasi non-steroid: Obat ini untuk
Pada Lupus jenis ini dapat
didiagnosa dengan menguji pengobatan simptomatik artralgia nyeri sendi
biopsi dari ruam dengan
b. Antimalaria: Diberikan untuk lupus discoid.
gambaran khas berupa infiltrate
sel inflamasi pada batas c. Kortikosteroid: Diberikan dengan dosis rendah
dermoepidermal.
untuk mengatasi gejala klinis seperti demam,
c. Lupus imbas obat (Drug-induced
lupus) adalah suatu subset lupus dermatitis, efusi pleura.
yang didefinisikan sebagai suatu
d. Obat imunosupresan/sitostatika: Imunosupresan
sindroma mirip lupus yang
timbul setelah paparan obat dan diberikan pada SLE dengan keterlibatan SSP,
menghilang setelah obat
nefritis difus dan membranosa,anemia hemolitik
dihentikan. Pada lupus jenis ini
baru muncul setelah pasien akut, dan kasus yang resisten terhadap pemberian
lupus menggunakan jenis obat
kortikosteroid
tertentu dalam jangka waktu
tertentu (lebih dari 1 bulan). e. Obat antihipertensi: Obat ini dapat mengatasi
hipertensi pada lupus dengan agresif

5. Klasifikasi
 7. Penatalaksanaan Medis 8. Komplikasi

Penatalaksanaan SLE harus mencakup obat,

diet, aktivitas yang melibatkan banyak ahli. Alat
pemantau pengobatan pasien SLE adalah evaluasi
a. Komplikasi pada Sel Darah: Lupus dapat mengakibatkan anemia,
klinis dan laboratoris yang sering untuk
peningkatan risiko perdarahan, dan pembekuan darah.
menyesuaikan obat dan mengenali serta menangani
b. Komplikasi pada Ginjal: Peradangan pada ginjal yang diakibatkan
aktivitas penyakit. Lupus adalah penyakit seumur
oleh lupus yang terjadi dalam waktu memiliki potensi untuk
hidup, karenanya pemantauan harus dilakukan
menyebabkan penyakit ginjal yang lebih serius, dan memerlukan untuk
selamanya.
pengidapnya melakukan cuci darah rutin. Komplikasi ini disebut
dengan lupus nefritis.
c. Komplikasi pada Otak: Jika lupus menyerang otak, gejala yang
dirasakan adalah sakit kepala, pusing, perubahan perilaku, halusinasi,
bahkan kejang dan stroke. Beberapa orang juga dapat mengalami
9. Nutrisi dan Diet gangguan pada ingatan.
d. Komplikasi Kehamilan: Pengidap lupus yang sedang hamil harus
a. Banyak mengkonsumsi d. Daging sapi
tetap waspada terhadap komplikasi yang dapat terjadi pada masa
buah- buahan e. Unggas
kehamilan. Pasalnya, komplikasi yang terjadi dapat berupa kelahiran
b. Sayur-sayuran f. Ikan yang mengandung
prematur, preeklamsia, dan keguguran.
c. Biji-bijian minyak omega
g. Disarankan diet seimbang

10. Konsep Askep SLE
1) Identitas Klien, Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin,
a. Pengkajian pekerjaan, pendidikan, alamat, penanggung jawab, tanggal
pengkajian, dan diagnose medis.
a) Keluhan Utama: Biasanya klien yang mempunyai SLE mengeluh
2). Riwayat mudah lelah, lemah, nyeri, kaki, demam/panas, anoreksia dan efek
Kesehatan gejala tersebut terhadap gaya hidup serta citra diri pasien
b) Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien biasanya mengeluh mudah
lelah, nyeri dan kaku, tetapi repon tiap orang berbeda terhadap tanda
dan gejala SLE tergantung imunitas masing-masing
c) Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit dahulu walaupun
tidak terlalu spesifik biasanya akan di dapatkan adanya keluhan
mudah lelah, nyeri, kaku anoreksia dan penurunan berat badan secara
signifikan
d) Riwayat Kesehatan Keluarga: Pasien nyang mempunyai keluarga
yang pernah terkena penyakit ini dicurigai berkecenderungan untuk
terkena penyakit ini, kurang lebih 5-12% lebih besar di banding
orang normal
3). Riwayat Bio-Psiko-Sosial
a) Persepsi – Manajemen Kesehatan: Biasanya klien tidak sadar akan penyakitnya,
meski gejala demam dirasakan klien menganggap demam biasa
b) Nutrisi – Metabolik: Biasanya penderita SLE akan banyak kahilangan berat badan
karena kurang nafsu makan serta mual muntah 
c) Eliminasi: Secara klinis, biasanya penderita SLE akan mengalami diare
d) Aktivitas – Latihan: Penderita SLE akan mengeluh kelelahan serta nyeri pada
bagian sendinya, sehingga pola aktivitas – latihan klien terganggu
e) Istirahat – Tidur: Klien dapat mengalami gangguan dalam tidur karena nyeri
sendi yang dirasakan
f) Kognitif – Persepsi: Pada penderita SLE, daya perabaanya akan sedikit terganggu
bila terdapat lesi pada jari-jari tangannya. Pada pasien neurologis, penderita dapat
mengalami dpresi dan psikologis
g) Konsep Diri: Dengan adanya lesi kulit yang bersifat irreversible yang
menimbilkan bekas dan warna yang buruk pada kulit , penderita SLE akan merasa
terganggu dan malu
h) Peran – Hubungan: Penderita SLE tidak mampu melakukan pekerjaan seperti
biasanya selqama sakit, nemun masih dapat berkomunikasi
i) Seksual – Reproduksi: Biasanya penderita SLE tidak mengalamin gangguan
dalam aktivitas seksual dan reproduksi
j) Koping – Stress: Bisasanya penderita SLE mengalami depresi dengan penyakitnya
dan juga stress karena nyeri yang dirasakan. Untuk menghadapi penyakitnya, klien
butuh dukungan dari keluarga serta lingkungan demi kesembuhan klien
k) Nilai – Kepercayaan: Biasanya aktivitas ibadah klien terganggu karena
ketebatasan aktivitas karena nyeri yang dirasakan
 a) Kepala: Biasanya pada penderita SLE mengalami lesi pada kulit kepala
4). Pemeriksaan
dan kerontkan yang sifatnya reversible dan rambut yang hilang akan
Fisik
tumbuh kembali
b. Diagnosa Keperawatan
b) Muka: Biasanya terdapat ruam kupu-kupu pada muka
c) Telinga: Selalu ditemukan lesi di telinga
d) Mulut: Sekitar 20% terdapat lesi di mukosa mulut a. Ketidakefektipan pola nafas b.d ekspansi paru menurun,

e) Leher: Tiroidnya mengalami abnormal, hyperparathyroidsme, hiperventilasi, ansietas

intolereance glukosa b. Kerusakan integritas kulit b.d lesi pada kulit

f) Paru-paru: Mengalami pleurisy, pleural effusion, pneumonitis, c. Hambatan mobilitas fisik b.d defometas skeletal

interstilsiel fibrosis, biasanya penderita SLE sering timbul nyeri dada d. Nyeri akut b.d inflamasi dan kerusakan jaringan

dan sesak nafas e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

g) Jantung: Dapat mengalami perikaditis, myocarditis, endocarditis, f. Retensi urin b.d inhibisi arkus refleks

vasculitis g. Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer (kerusakan

h) Sensori: Mengalami konjungtivitis, photophobia integritas kulit), ketidak adekuatan pertahanan sekunder

i) Neurologis: Mengalami depresi, psychosis, neuropathies (leukopeni)

j) Gastro intestinal: Mengaami hepatomegaly / pembesaran hepar, nyeri h. Keletihan b.d peningkatan aktivitas penyakit, rasa nyeri,

pada perut depresi

k) Ekstermitas: Sering dijumpai lesi vaskulitik pada jari tangan dan jari i. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada strukutur kilit

kaki, juga sering merasakan nyeri sendri (proses penyakit SLE)

l) Sistem Integumen: Cenderung mengalami kelainan kulit eritema molar j. Ansietas b.d penularan penyakit interpersonal, perubahan

yang bersifat irreversible. Biasanya pada penderita dapat ditemukan dalam status kesehatan dan lingkungan

bercak di kulit dan bintek merah di kuli

m) Musuloskeletal: Mengalami arthralgias, symmetric polyarthritis, efusi
dan joint swelling
 4
NOC NIC
dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi .

Pain level Lakukan pengkajian nyeri secara

 -
 Pain control komperhensif termasuk lokasi, karakteristik,
.
NOC NIC
 Comfort level durasi, frekuensi, kualitas, faktor prespitasi
 Respiratory status : ventilation - Posisikan pasien untuk memaksimalkan Kriteria Hasil - Observasi reaksi nonverbal dari
 Respiratory status : airway patency ventilasi Mampu megontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan

 Vital sign status - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara mampu menggunakan teknik nonfarmakologi - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Kriteria Hasil nafas tambahan
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) mengetahui pengalaman nyeri pasien
1  Menunjukan jalan nafas yang paten (klien tidak
merasa tercekeik, irama nafas, frekuensi
-
-
Pertahankan jalan nafas yang paten
Monitror TD, nadi, suhu, RR, sebelum, 4  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan manajemen nyeri - Pilih dan lakukan penanganan nyeri
pernafasan dalam rentang normal, tidal ada selama, dan setelah aktivitas Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, (farmakologi, non farmakologi dan inter

suara nafas abnormal) - Monitor frekuensi dan irama pernafasan frekuensi dan tanda nyeri) versonal)
 Tanda-tanda vita dalam rentang normal - Monitor suara paru Menyatakan rasa nyamna setelah nyeri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 -
(tekanan darah, nadi, pernafasan) - Identivikasi penyebab dari perubahan vital berkurang - Evaluasi keefektifab kontrol nyeri
sign. - Tingkatkan istirahat
.
NOC NIC
 Tissue integrity - Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang 5
 Membrans longgar NOC
. NIC
 Hemodyalis akses - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan  Nutritional status : food and fluid - Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil kering  Intake - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan - Monitor kulit akan adanya kemerahan  Nutritional status : nutritional intake menentukan jumlah kalori dan nuyrisi yang
(sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Weight control dibutuhkan pasien
Kriteria Hasil Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
2 
pigmentasi) tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
-
-
Monitor status nutrisi pada pasien
Memnadikan pasien dengan sabun dan air  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
-
Fe
 Menunjukan pemahaman dalam proses hangat tujuan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera 5  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi dan vitamin C
berulang  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berat - Monitor adanya penurunan berat badan
.
NOC NIC - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang baisa
 Joint movement : active - Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dilakukan
 Mobility level dan lihat respon pasien saat latihan - Monitor mual muntah
 Self care : ADLs - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi - Monitor kalori dan intake nutrisi
Kriteria Hasil - Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan  
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
 Mengerti tujuan dari peningkatan - Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi 6
NOC
. NIC
 Memverbalisasikan perasaan dalam dan bantu kebutuhan ADLs  Urinary elimination - Monitor intake dan output
meningkatkan kekuatan dan kemampuan - Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi  Urinary continence - Monitor derajat distensi bladder
3 berpindah dan berikan bantuan jika diperlukan. Kriteria Hasil - Intrukasikan pada pasien dan keluarga untuk
 Bantu untuk mobilisasi (walker) 6  Kandung kemih kosong secara penuh mencatat output urine
 Tidak ada residu urin >100-200 cc - Stimulasi refleks bladder dengan kompres
 Tidak ada spesme bledder dingin dan abdomen
 Balance cairan seimbang
 NOC
7 NIC NOC
9 NIC
.
 Immune status - Monitor tanda dan gejala infeksi .
 Body image - Kaji secara verbal dan non verbal
 Knowledge : infection control sistemik dan local  Self esteem respon klien terhadap tubuhnya
 Risk control - Inspeksi kulit dan membrane mukosa Kriteria hasil - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Kriteria Hasil terhadap kemerahan, panas, drainase  Body image positif - Jelaskan tentang pengobatan,
 Klien terbebas dari tanda dan gejala - Inspeksi kondisi luka  Mampu mengidentifikasi kekuatan perawatan, kemajuan dan prognosis
infeksi Dorong masukan nutrisi yang cukup
 Mendeskripsikan proses penularan
-
- Dorong masukan cairan
9 
personal
Mendeskripsikan secara factual
penyakit
Dorong klien mengucapkan
7 penyakit, faktor yang mempengaruhi - Intruksikan pasien untuk minum perubahan fungsi tubuh
-
perasaannya
penularan serta penatalaksanaannya antibiotic sesuai resep  Mempertahankan interaksi sosial - Identifikasi arti pengurangan melalui
 Menunjukan kemampuan untuk - Ajarkan pasien dan keluarga tanda pemakaian alat bantu
mencegah timbulnya infeksi dan gejala infeksi - Fasilitasi kontak dengan individu lain
 Jumlah leukosit dalam batas normal - Ajarkan cara menghindari infeksi dalam kelompok kecil
 Menunjukan perilaku hidup sehat - Leporkan kecurigaaan infeksi NOC
1 NIC
NOC
8 NIC 0
 Anxiety self-control - Gunakan pendekatan yang
.
 Edurance - Observasi adanya perbatasan klien .
 Anxiety level menenangkan
 Concentration dalam melakukan aktivitas  Coping - Jelaskan semua prosedur dan apa
 Energy conservation - Kaji adanya faktor yang menyebabkan Kriteria Hasil yang rirasakan selama prosedur
 Nutritional status : energy kelelahan  Klien mampu mengidentifikasi dan - Pahami perspektif pasien terhadap
Kriteria Hasil - Monitor nutrisi dan sumber energy mengungkapkan gejala cemas situasi stes
 Memverbalisasikan peningkatan energy yang adekuat  Mengidentifikasi, mengungkapkan - Temani pasien untuk memberikan
dan merasa lebih baik - Monitor pasien akan adanya kelelahan dan menunjukan teknik untuk keamanan dan mengurangi takut
 Menjelaskan penggunaan energy untuk fisik dan emosi secara berlebihan mengontrol cemas - Dengar dengan penuh perhatian
mengatasi kelelahan - Monitror pola tidur dan lamanya  Vital sign dalam batas normal - Identifikasi tingkat kecemasan
8  Kecemasan menurun tidur/istirahat pasien 10  Postur tubuh dan tingkat aktivitas - Bantu pasien untuk mengenal situasi
 Istirahat cukup - Bantu aktivitas sehari-hari sesuai menunjukan berkurangnya kecemasan yang menimbulkan kecemasan
 Mempertahankan kemampuan untuk kebutuhan - Dorong pasien untuk
berkonsentrasi - Tingkatkan tirah baring dan mengungkapkan perasaan, ketakutan,
pembatasan aktivitas (tingkatkan persepsi
periode istirahat) - Intruksi pasien untuk menggunakan
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk teknik relaksaki
meningkatkan asupan makanan yang - Berikan obat untuk mengurangi
berenergi tinggi. cemas
 lanjutan
B. KONSEP DASAR AIDS
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan
melakukan pemograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi
a. Hubungan seksual (anal, oral, vaginal) yang tidak
2. Etiologi untuk membuat double-stranded DNA. DNA ini akan disatukan kedalam
terlindungi (tanpa kondom) dengan orang yang telah
nukleus sel T4 sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi
terinfeksi HIV
yang permanen. Enzim inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat
b. Jarum suntik/tindik/tato yang tidak steril dan dipakai
mengenali virus HIV sebagai antigen. Sehingga keberadaan virus HIV
bergantian
didalam tubuh tidak dihancurkan oleh sel T4 helper. Kebalikannya, virus
c. Mendapatkan transfusi darah yang mengandung virus HIV
HIV yang menghancurkan sel T4 helper. Fungsi dari sel T4 helper
d. Ibu penderita HIV positif kepada bayinya Ketika dalam
adalah mengenali antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B yang
kandungan, saat melahirkan atau melalui air susu ibu (ASI)
1. Definisi memproduksi antibodi, menstimulasi limfosit T sitotoksit, memproduksi
limfokin, dan mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit.
Dengan menurunya jumlah sel T4, maka sistem imun seluler makin

AIDS (Acquired Immunodefciency lemah secara progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag
dan menurunnya fungsi sel T penolong. Seseorang yang terinfeksi
Syndrome) adalah sekumpulan gejala atau 3. Patofisiologi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dapat tetap tidak
penyakit yang disebabkan oleh
Human Immunodeficiency Virus (HIV) menginfeksi memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun-tahun. Selama
menurunnya kekebalan tubuh kibat infeksi
sel lewat pengikatan dengan protein perifer CD 4, dengan waktu ini, jumlah sel T4 dapat berkurang dari sekitar 1000 sel perml
oleh virus HIV (Human Immunodeficiency
bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300 per ml darah, 2-3 tahun
Virus) yang termasuk famili retroviridae. setelah infeksi. Ketika sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi
Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun,
AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi maka Human Immunodeficiency Virus (HIV) menginfeksi (herpes zoster dan  jamur oportunistik) muncul, Jumlah T4 kemudian
HIV (Sudoyo Aru, dkk 2009) sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya menurun akibat timbulnya  penyakit baru akan menyebabkan virus
kematian sel T4 yang juga dipengaruhi respon imun sel berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi yang parah. Seorang didiagnosis
killer penjamu, dalam usaha mengeliminasi virus dan sel mengidap AIDS.
yang terinfeksi.
 4. Manifestasi Klinis 5. Klasifikasi lanjutan
a. Saluran pernafasan. Penderita mengalami nafas pendek, henti nafas c. Kategori Klinis C
a. Kategori Klinis A
sejenak,  batuk, nyeri dada dan demam seprti terserang infeksi virus
1) Infeksi HIV yang simptomatik 1) Kandidiasis bronkus, trakea/paru-paru, esophagus
lainnya (Pneumonia). Tidak jarang diagnosa pada stadium awal
penyakit HIV AIDS diduga sebagai TBC. 2) Limpanodenopati generalisata yang 2) Kanker serviks inpasif
persisten (PGI : Persistent 3) Koksidimikosis ekstraoulmoner / diseminata
b. Saluran Pencernaan. Penderita penyakit AIDS menampakkan tanda
Generalized Limpanodenophaty)
dan gejala seperti hilangnya nafsu makan, mual dan muntah, kerap 4) Kroptokokois ekstrapulmoner
3) Infeksi HIV primer akut dengan
mengalami  penyakit jamur pada rongga mulut dan kerongkongan, 5) Kriptosprodosis internal kronis
sakit yang menyertai atau riwayat
serta mengalami diarhea yang kronik. HIV yang akut 6) Cytomegalovirus (bukan hati, linen, atau kelenjar
c. Berat badan tubuh. Penderita mengalami hal yang disebut juga
b. Kategori Klinis B limfe)
wasting syndrome, yaitu kehilangan berat badan tubuh hingga 10%
1) Kandidisasis orofaring / vulvavagina 7) Refinitis cytomegalovirus (gangguan penglihatan)
dibawah atau Malnutrisi yang mengakibatkan diarhea kronik, kondisi (Presisten, frekuen / responnya jelek 8) Enselopathy berhubungan dengan HIV
letih dan lemah kurang bertenaga. terhadap terapi)
9) Herves simpleks (ulkus kronis, bronchitis,
d. System Persyarafan. Terjadinya gangguan pada persyarafan central 2) Dysplasia serviks (sedang / berat
karsinoma serviks in situ) pneumonitis/esofhagitis)
yang mengakibatkan kurang ingatan, sakit kepala, susah
berkonsentrasi, sering tampak kebingungan dan respon anggota 10) Histoplamosis diseminata/ekstrapulmoner
3) Gejala konstitusional seperti panas
gerak melambat. (38,5’C) atau diare lebih dari 1 11) Isoproasis intestinal yang kronis
bulan 12) Skoma Kaposi
e. System Integument (Jaringan kulit). Penderita mengalami serangan
virus cacar air (herpes simplex) atau carar api (herpes zoster) dan 4) Leukoplakial yang berambut 13) Limpoma bukit, imunoblastik, limfoma primer
berbagai macam  penyakit kulit yang menimbulkan rasa nyeri pada 5) Herpes xoster yang meliputi 2 otak
jaringan kulit. Lainnya adalah mengalami infeksi jaringan rambut kejadian yang berbeda atau terjadi
14) Kompleks mycobacterium avium (M.kansasi yang
pada lebih dari satu dermaton syaraf
pada kulit (Folliculities), kulit kering berbercak (kulit lapisan luar diseminata/ekstrapulmoner
retak-retak) serta Eczema atau psoriasis. 6) Idiopatik trombositopenik purpura
15) M. Tubercolusis pada tiap lokasi
f. Saluran kemih dan Reproduksi pada wanita. Penderita seringkali 7) Penyakit inflamasi pelvis, khusus
dengan abses tubo varii (pulmoner./ekstrapulmoner)
mengalami  penyakit jamur pada vagina, hal ini sebagai tanda awal
16) Sisndrom plisutan akibat HIV
terinfeksi virus HIV.
 7. Penatalaksanaan Medis

a. Pengobatan
6. Farmakoterapi
Obat-obatan yang dapat digunakan pada penderita HIV antara lain:
1) Obat Retrovirus
Belum ada penyembuhan bagi AIDS, sehingga pencegahan
2) Obat-obat untuk infeksi oportunistik
infeksi HIV perlu dilakukan. Pencegahan berarti tidak kontak
3) Obat untuk kanker sekunder
dengan cairan tubuh yang tercemar HIV.
4) Pengobatan simtomatik supportif

a. Pengendalian Infeksi Optunistik: Bertujuan menghilangkan, b. Rehabilitasi

mengendalikan dan pemulihan nfeksi opurtunistik, c. Edukasi
nosocomial, sepsis.

b. Teraspi SZT (Azidotimidin): Obat ini untuk menghambat

replikasi interval HIV dengan menghambat enzim pembalik
8. Komplikasi
traskriptase.

c. Terapi Antrival Baru: Berfungsi meningkatkan aktivitas a. Pneumonia pneumocystis (PPC)

sistem imun dengan mengahmbat replikasi b. Pneumonia interstitial limfoid
virus/memutuskan rantai reproduksi virus pada prosesnya. c. Tuberculosis (TB)
d. Virus sinsitial pernapasan
d. Vaksin Dan Rekontruksi Virus: Upaya rekontruksi imun dan
e. Candidiasis esophagus
vaksin dengan agen tersebut seperti interferon.
f. Limfadenopati (pembesaran kelenjar getah bening)
g. Diare kronik
 a. Diet AIDS I

Diet AIDS I diberikan kepada pasien infeksi HIV akut, dengan gejala panas tinggi, sariawan, kesulitan
9. Diet Nutrisi menelan, sesak nafas berat, diare akut, kesadaran menurun, atau segera setelah pasien dapat diberi
makan.Makanan berupa cairan dan bubursusu, diberikan selama beberapa hari sesuai dengan keadaan pasien,
dalam porsi kecil setiap 3 jam. Bila ada kesulitan menelan, makanan diberikan dalam bentuk sonde atau dalam
bentuk kombinasi makanan cair dan makanan sonde.

b. Diet AIDS II
Diet AIDS II diberikan sebagai perpindahan Diet AIDS I setelah tahap akut teratasi. Makanan diberikan dalam bentuk saring atau cincang setiap
3 jam. Makanan ini rendah nilai gizinya dan membosankan. Untuk memenuhi kebutuhan energy dan zat gizinya, diberikan makanan enteral atau
sonde sebagai tambahan atau sebagai makanan utama.

c. Diet AIDS III

Diet AIDS III diberikan sebagai perpindahan dari Diet AIDS II atau kepada pasien dengan infeksi HIV tanpa
gejala. Bentuk makanan lunak atau biasa, diberikan dalam porsi kecil dan sering. Diet ini tinggi energy,
protein, vitamin dan mineral. Apabila kemampuan makan melalui mulut terbatas dan masih terjadi penurunan
berat badan, maka dianjurkan pemberian makanan sonde sebagai makanan tambahan atau makanan
utama.Pasien Hiv tidak boleh memakan makanan seperti :
1) Makanan yang dipanggang
2) Makanan yang mentah
3) Sayur –sayuran mentah
4) Kacang –kacangan
 1) Aktifitas Istirahat
Mudah lemah, toleransi terhadap aktifitas berkurang, progresi, kelelahan / malaise, perubahan pola tidur.
d. Pemeriksaan 2) Gejala subyektif
Fisik Demam kronik, demam atau tanpa mengigil, keringat malam hari berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri,
sulit tidur.
3) Psikososial
Kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan poa hidup, ungkapkan perasaan takut, cemas, meringis.
4) Status Mental
10. Konsep ASKEP AIDS Marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati, withdrawl, hilanginterest pada lingkungan sekiar, gangguan proses piker,
Pengkajian hilang memori,gangguan atensi dan konsentrasi, halusinasi dan delusi.
a. Identitas Klien 5) Neurologis
Gangguan reflex pupil, nystagmus, vertigo, ketidak seimbangan, kaku kuduk, kejang, paraf legia.
b. Keluhan Utama: Alasan Masuk Rumah Sakit, mudah lelah, tidak nafsu makan,
6) Muskuloskletal
demam, diare, infermitten, nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi, nyeri saat
Focal motor deficit, lemah, tidak mampu melakukan ADL
menelan, penurunan BB, infeksi jamur di mulut, pusing, sakit kepala,
7) Kardiovaskule 8) Pernafasan
kelemahan otot, perubahan ketajaman penglihatan, kesemutan pada extremitas,
Takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness. Nafas pendek yang progresif, batuk (sedang
batuk produkti / non.
–parah), batuk produktif/non produktif,
c. Riwayat Kesehatan;
bendungan atau sesak pada dada

1) Riwayat kesehatan sekarang : Meliputi keluhan yang dirasakan biasanya 9) Integument

klien mengeluhkan diare, demam berkepanjangan, dan batuk Kering, gatal, rash dan lesi, turgor jelek,

berkepanjangan. petekie positif.

2) Riwayat kesehatan dahulu : Riwayat menjalani tranfusi darah, penyakit herper simplek, diare yang
hilang timbul, penurunan daya tahan tubuh, kerusakan immunitas hormonal (antibody), riwayat
kerusakan respon imun seluler (Limfosit T), batuk yang berdahak yang sudah lama tidak sembuh

3) Riwayat Keluarga: Human Immuno Deficiency Virus dapat ditularkan melalui hubungan seksual
dengan penderita HIV positif, kontak langsung dengan darah penderita melalui ASI.
 Diagnosa Intervensi dx
.
NOC NIC
 Hidration Temperature regulation
 Adherence behavior (pengaturan suhu)
 Immune status - Monitor suhu minimal tiap 2 jam
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d pneumonia carini (PCVP), peningkatan  Risk control - Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Risk detection - Monitor TD, nadi, dan RR
sekresi bronkus dan penurunan kemampuan untuk batuk menyertai kelemahan serta Kriteria Hasil - Monitor warna dan suhu kulit
 Keseimbangan antara produksi panas, - Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
keadaan mudah letih panas yang diterima, dan kehilangan - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
b. Ketidakefektifan pola nafas b.d jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot 1. 
panas
Seimbang antara produksi panas, panas
- Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
pernafasan dan penurunan ekspansi paru yang diterima, dan kehilangan panas - Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
selama 28 hari pertama kehidupan panas
c. Ketidakefektifan termoregulasi b.d imunitas tubuh  Keseimbangan asam basa bayi baru lahir - Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
 Temperature stabil 36,5 -37’ kemungkinan efek negative dari kedinginan
d. Intoleransi aktivitas b.d keadaan mudah letih, kelemahan, malnutrisi, gangguan  Tidak ada kejang - Beritahu tentang indikasi terjadinya keletihan dan
 Tidak ada perubahan warna kulit penanganan yang diperlukan
keseimbangan cairan dan elektrolit  Glukosa darah stabil - Berikan antipiretik bila perlu
 Pengendalian resiko hipertermia,
e. Ketidakeseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan asupan oral hiportermia, proses menular, paparan
sinar matahari
f. Gangguan harga diri
g. Resiko infeksi b.d imunodefisiensi .
NOC NIC
 Energy conservation Activity therapy
h. Resiko ketidakseimbangan elektrolit  Activy tolerance - Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik
 Self care : ADLs dalam merencanakan program terapi yang tepat
i. Defisiensi pengetahuan b.d cara-cara mencegah penularan HIV dan perawatan mandiri. Kriteria Hasil: - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
 Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa mampu dilakukan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dan RR dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
2. 
(ADLs) secara mandiri
Tanda-tanda vital normal
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Energy psikomotor - Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
 Level kelemahan seperti kursi roda, krek
 Mampu berpindah dengan atau tanpa - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disuaki
bantuan alat - Bantu klien untuk membuat jadwal Latihan diwaktu
 Status kardiopulmunari adekuat luang
 Sirkulasi status baik - Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikais
 Status respirasi : pertukaran gas dan kekurangan dalam beraktivitas
ventilasi adekuat - Monitorrespon fisik, emosi, social, dan spiritual

. NOC
 Nutritional status : food and fluid
 Nutritional status : nutrient intake
 Menunjukkan penurunan minimal
dalam orientasi kognitif
 Tidak mengalami kehilangan
identitas
 Status neurologis : kesadaran tidak
terganggu
 Berespon terhadap isyarat visual dan
pendengaran, menggambar sebuah
lingkaran, serta mempertahankan
perhatian.
3.
Lanjutan
NIC
Nutrition management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
- Anjurkan passion untuk meningkatkan intake
Fe
- Anjurkan pasien untuk untuk meningkatkan
protein dan vitamin c
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makananharian
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan passion untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrion monitoring
- BB pasien dalam Batasan normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orang tua selama
makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengi[obatan dan Tindakan tidak
selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigementasi
- Monitor turgor kulit
. NOC
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional status : food and fluid
 Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
4.  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik,
membrane mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
. NOC
 Knowledge : disease process
 Knowledge : health behavior
Kriteria Hasil:
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
5.  Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan Kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim Kesehatan
lainnya.
NIC
Fluid management
- Timbang popok /pembalut jika diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
- Monitor status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostastik) jika diperlukan
- Monitor vital sign
- Monitor massukan makanan/cairan dan
hitung intake kalori harian
- Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Dorog masukan oral
- Berikan penggantian nasogastric sesuai
output
- Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
NIC
Teaching : disease process
- Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
-
tepat
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
- Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
- Iddentifikassi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
- Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
 2. Etiologi
a. Infeksi
Biasanya merupakan lanjutan dari infeksi seperti virus herpes simpleks, influenza,
gondongan/mumps, histoplamosis, virus Epstein-Barr, atau sejenisnya.
C. KONSEP DASAR STEVENS JHONSONS
b. Efek samping dari obat-obatan
1. Definisi Allopurinol, diklofenak, flusonazole, valdecoxib, sitgliptin, penicillin, barbiturate,

Stevens Jhonsons Syndrome adalah sebuah kondisi mengancam jiwa sulfonamide, fenition, azitromisin, modafinil, lamotrigine, nevirapine, ibuprofen,

yang mempengaruhi kulit dimana kematian sel menyebabkan epidermis ethosuximide, carbamazepine).

terpisah dari dermis. Syndrome ini diperkirakan oleh karena reaksi c. Keganasan (Karsinoma an limfoma)

hipersensitivitas yang mempengaruhi kulit dan membrane mukosa. d. Faktor idiopatik (hingga 50%)

Walaupun pada kebanyakan kasus bersifat idiopatik, penyebab utama

yang diketahui adalah dari pengobatan, infeksi dan terkadang keganasan.
3. Manifestasi Klinis

Perjalanan penyakit sangat akut dan mendadak dapat disertai gejala prodromal
4. Patofisiologi
berupa demam tinggi (30’c-40’c), mulai nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri
Menurut Mutaqin dan Sari 2010, pathogenesis belum jelas,
tenggorokan yang dapat berlangsung 2 minggu. Gejala-gejala ini dengan segera akan
diperkirakana karena reaksi alergi tipe III dan IV. Reaksi tipe III
menjadi berat yang ditandai meningkatnya kecepatan nadi dan pernafasan, denyut
terjadi akibat terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang
nadi melemah, kelemahan yang hebat serta menurunnya kesadaran, soporous sampai
membentuk mikropretipasi sehingga terjadi aktivasi sistem
koma. Pada sindoma ini terlihat adanya trias kelainan berupa :
komplemen. Akibatnya terjadi akumulasi neutrophil ang kemudian
a. Kelainan kulit
melepaskan lisozim dan menyebabkan kerusakan jaringan pada
Kelainan pada kulit dapat berupa eritema, vesical, dan bulla.
organ sasaran. Reaksi tipe IV terjadi akibat limposit T yang
b. Kelainan selaput lendir di orifisium
tersensitisasi berkontrak kembali dengan antigen yang sama,
c. Kelainan mata
kemudian limfokin dilepaskan sehingga terjadi reaksi radang.
 6. Farmakoterapi
5. Klasifikasi

Terdapat 3 derajat klasifikasi yang diajukan :

a. Derajat 1 : erosi mukosa SJS dan pelepasan epidermis Pemberian terapi kortikosteroid topical obat kumur, chlorehexidine
kurang dari 10% gluconate 0,1%, vitamin B12, asam folat, dan nistatin yang
b. Derajat 2 : lepasanya lapisan epuidermis antara 10-30% menunjukan perbaikan pada lesi oral dalam 3 minggu perawatan
c. Derajat 3 : lepasanya lapisan epidermis lebih dari 30%
(Nurarif dan Kusuma, 2015)

7. Penatalaksanaan
9. Diet
Medis

8. komplikasi a. Rendah garam

a. Bronkopneumpnia 16% b. Tinggi protein

a. Kortikosteroid d. Perawatan topical: Untuk lesi kulit
yang erosive dapat diberikan b. Sepsis kehilangan cairan
b. Antibiotika
sofratulle yang bersifat sebagai darah
c. Transfusi darah protektif dan antiseptic atau krem c. Gangguan keseimbangan
sullfadiazin perak. Sedangkan cairan elektrolit
untuk lesi dimulut/bibir dapat d. Syok
diolesi dengan Kenalog in orabase.
e. Gangguan lakrimasi
 10. Konsep ASKEP Stevens
Lanjutan
Jhonson
Pengkajian a. Identitas Klien
3) C (Circulation): Tekanan darah hipotensi, Takikardia, Distrimia, detak jantung
b. Riwayat Kesehatan
tidak beraturan, Edema jaringan, Penurunan nadi perifer distal pada
1) Keluhan Utama: Kaji apa alasan klien mmebutuhkan pelayanan kesehatan ekstermitas yang cedera, Kulit dingin, pucat, Akral dingin, Pengisian kapiler
2) Riwayat Kesehatan Sekarang: Kaji bagaimana kondisi klien saat dilakukan pengkajian. lembut karena adanya penurunan curah jantung
Klien dengan steven Johnson biasanya mengeluhkan demam, malaise, kulit merah dan 4) Disability: Penurunan tingkat kesadaran (apatis, samnolen), Gangguan masa
gatal, nyeri kepala, batuk, pilek dan sakit tenggorokan otot, perubahan tonus otot, Tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari
3) Riwayat Kesehatan Dahulu dan Keluarga: Kaji riwayat alergi makanan klien, riwayat secara mandiri, Klien tampak sakit ringan, sedang ataupun berat
konsumsi obat-obatan dahulu, riwayat penyakit yang sebelumnya dialami klien atau 5) Drug: Antihistamin, Antibiotic , Kortikosteroid, Intravena immunoglublin
riwayat keluarga (IVIG)
6) Explusure Umumnya klien mengalami: Demam tinggi, Malaise, Batuk, pilek,
Sakit menelan, Nyeri dada, Nyeri kepala, Muntah, Pegal otot.Kemudian
muncul lesi di :
a. Pemeriksaan Fisik
a) Kulit berupa eritema, papil, vesikel, bula secara sistris pada hamper
1) A (Airway): Jalan napas, adalah sumbatan jalan napas berupa sputum, lendir atau pun darah
seluruh tubuh
yang ditandai oleh kesulitan bernapas atau suara napas yang berbunyi (stridor, hornes)
b) Mukosa (mulut, tenggorokan dan genetal) berupa vesikel, bula,
2) B (Breathing)
erosis, ekskoriasi, perdarahan dan krusta berwarna merah
a) Klien sesak, batuk, mengi, tidak mampu menelan
c) Mata berupa konjungtiva kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis,
b) Bunyi napas : generic (edema paru), stridor (edema laryngeal), ronkhi (secret jalan
iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka
napas dalam)
c) Menggunakan alat bantu napas (nasal, sungkup)
d) Pernapasan cepat lebih dari 20x/menit
e) Irama pernapasan regular/ireguler, Saturasi oksigen >96%, Refleks batuk ada
 Diagnosa Intervensi
N Tujuan dan Intervensi
o Kriteria Hasil
.
dx
a. Hipertermia b.d proses penyakit infeksi D
X
b. Nyeri akut b.d adanya bula
1 NOC NIC
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan . Termoregulasi - Monitor suhu sesring mungkin
Kriteria Hasil - Monitor wana dan suhu kulit
tubuh b.d intake nutrisi kurang, gangguan  Suhu tubuh dalam - Monitor tekanan darah, nadi, RR
rentang normal - Monitor penurunan tingkat kesadaran
gastrointestinal, diasfagia  Nadi dan RR dalam - Monitor intake dan output
rentang normal - Berikan antipiretik
d. Defisi perawatan diri b.d nyeri pada jaringan kulit,  Tidak ada perubahan - Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
1. warna kulit dan tidak - Selimuti pasien
mukosa dan mata ada pusing - Lakukan tepid sponge
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
e. Kerusakan integritas jaringan b.d bula yang mudah - Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
pecah - Monitor TD, nadi, suhu, RR
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
f. Defisiensi pengetahuan b.d kutrang informasi - Identifikasi penyebab dari perubahan dari vital sign
g. Resiko infeksi b.d efek samping terpasangnya
NOC2 NIC
infus dan terapis teroid  . Pain level - Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
 Pain control faktor prespitasi
h. Ansietas b.d ancaman pada status kesehatan, pola  Comfort level - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
interaksi (kondisi kerusakan jaringan kulit/muncul  Mampu megontrol - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nyeri (tahu penyebab - Kurangi faktor presipitasi nyeri
kelainan pada kulit) 235 nyeri, mampu - Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter versonal)
2. menggunakan teknik - Ajarkan teknik non farmakologi
nonfarmakologi - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
untuk mengurangi - Evaluasi keefektifab kontrol nyeri
nyeri, mencari - Tingkatkan istirahat
bantuan)
 Menyatakan rasa
nyamna setelah nyeri
berkurang
 . NOC NIC
 Nutritional status : food and fluid - Kaji adanya alergi makanan
 Intake - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Nutritional status : nutritional intake menentukan jumlah kalori dan nuyrisi yang
 Weight control dibutuhkan pasien
Kriteria Hasil - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
 Adanya peningkatan berat badan sesuai Fe
dengan tujuan - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi protein dan vitamin C
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang - Yakinkan diet yang dimakan mengandung
berat tinggi serat untuk mencegah konstipasi
3.
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
berkonsultasi dengan ahli gizi)
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang baisa
dilakukan
- Monitor mual muntah
- Monitor kalori dan intake nutrisi
. NOC NIC
 Self care status - Pantau tingkat kekuatan dan toleransi
 Self care : Dressing aktivitas
 Activity Tolerance - Pantau peningkatan dan penurunan
 Fatigue level kemampuan untuk berpakaian dan
Kriteria Hasil melakukan perawatan rambut
 Mampu melakukan tugas fisik yang paling - Bantu pasien memilih pakaian yang mudah
mendasar dan aktivitas perawatan pribadi dipakai dan di lepas
secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu - Sediakan pakaian di tempat yang mudah di
 Mampu untuk mengenakan pakaian dan jangkau (samping tempat tidur)
4. berhias sendiri secara mandiri atau tanpa alat - Dukung kemandirian dalam berpakaian,
bantu berhias, bantu pasien jika di perlukan
 Mampu mempertahankan kebersihan pribadi - Pertahankan privasi saat berpakaian
dan penampilan yang rapi secara mandiri - Beri pujian atas usaha ubtuk berpakaian
dengan atau tanpa alat bantu sendiri
.NOC
 Tissue integrity : skin and mucous
 Membranes
 Hemodyalis akses
Kriteria Hasil
 Integritas kulit yang baik bisa di
pertahankan (sensasi, elastisitas,
temperature, hidrasi, pigmentasi)
5.  Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
NOC
 Knowledge : disease process
 Knowledge : health behavior
Kriteria Hasil
 Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis, dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
6. kembali apa yang di jelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.
NIC
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
NIC
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat
- Gambarkan tanda dan gejala yang bisa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
- Gambarkan proses penyakit dengan cara
yang tepat
- Identifikasi kemungkinan penyebab
dengan cara yang tepat
- Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi dengan cara yang tepat
- Hindari jaminan yang kosong
- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
- Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan.
III. PEMBAHASAN SOAL Soal kasus SLE
KASUS
Seorang perempuan berusia 25 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan nyeri dan kaku sendi.
Hasil pengkajian didapatkan pasien tampak meringis, sekala nyeri 4 (rentang 0-10) sering mengalami lelah, ruam
kulit di hidung dan pipi, mengalami penurunan berat badan, tidak nafsu makan, sering demam, cyanosis pada jari
1. Identitas Klien
tangan dan kaki, sering sariawan. Tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 70 kali/menit, frekuensi nafas 24
Nama : Ny.S kali/menit, suhu tubuh 37,8’C. hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan kadar Hb 9 g/dl, serta mengalami
Umur : 25 Tahun penurunan sistem imun. Diagnose medis menyatakan pasien mengidap penyakit lubus.

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kota Banjar
Agama : Islam Lanjutan

2. Pengkajian c. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak Ada

a. Keluhan Utama: Pasien mengeluh nyeri dan kaku sendi d. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengatakan anggota
b. Riwayat Penyakit Sekarang keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini
Seorang perempuan berusia 25 tahun dirawat di ruang penyakit dalam sebelumnya.
dengan keluhan nyeri dan kaku sendi. Hasil pengkajian didapatkan e. Riwayat pekerjaan/kebiasaan: Pasien seorang ibu rumah
pasien tampak meringis, sekala nyeri 4 (rentang 0-10) sering tangga
mengalami lelah, ruam kulit di hidung dan pipi, mengalami penurunan f. Riwayat Alergi: Pasien tidak mempunyai alergi apapun
berat badan, tidak nafsu makan, sering demam, cyanosis pada jari 3. Pemeriksaan Fisik
tangan dan kaki, sering sariawan a. Keadaan Umum : Lemah
TB :-
BB Sebelum Masuk RS : 57 Kg
BB Setelah Masuk RS : 55 Kg
b. Kesadaran :Composmentis
c. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 100/80 mmHg 5. Pengkajian Fungsional

Frekuensi nadi : 70 kali/menit a. Oksigenisasi: RR : 24 x/menit

Frekuensi nafas : 24 kali/menit b. Cairan dan Elektrolit: Terpasang infus RL 20 tpm

Suhu tubuh : 37,8’C c. Nutrisi: Mual (-), Muntah (-), Penurunan Nafsu Makan (+), Penurunan Berat Badan (+)

d. Rivew Of Sysetem d. Aman dan Nyaman: Ruam kulit di hidung dan pipi, sariawan

1) Sistem Penafasan: RR 24 kali/menit, Nafas dalam seprti menahan e. Eliminasi: BAK (-), BAB (-)

nyeri f. Aktivitas dan Istirahat: Kurang

2) Sistem Kardiovaskular: TD 100/80 mmHg, Inflamasi pada g. Psikososial: Dapat mengalami ketidakpercayaan diri akibat dari penyakitnya

arteriole terminalis yang menimbulkan lesi cyanosis di jari kaki h. Komunikasi: Terganggu akibat sariawan pada mukosa mulut

dan tangan i. Seksual: Tidak ada perubahan

3) Sistem Persyarafan: Tidak Ada j. Nilai dan Keyakinan: Tidak ada pantangan yang berhubungan dengan nilai dengan keyakinan pasien

4) Sistem Perkemihan: Tidak Ada k. Penatalaksanaan Medis/Terapy

5) Sistem Pencernaan: Tidak Ada • Metil prednisolone 30 mg/kg BB/hari, dosis 360 mg/hari, secara IV diberikan selama 5 hari

6) Sistem Muskuloskeletal: Nyeri dan kaku sendi, Ruam kulit di • Prednisone 0,5-2 mg/kg BB/hari, dosis 12 mg/hari, secara oral, diberikan selama 7 hari 1-1-

hidung dan pipi, Cyanosis pada jari tangan dan kaki 0,5 tablet

7) Sistem Endokrin: Tidak Ada

8) Sistem Sensori Persepsi: Tidak Ada
9) Sistem Integumen: Suhu : 37,8’C, Demam (+)
10) Sistem Imun dan Hematologi: Kadar Hb 9 g/dl, Mengalami
penurunan sistem imun
4. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium : Kadar Hb 9 g/dl
No Data Etiologi Masalah
.
1. DS : Autonium menyerang organ-organ tubuh (sel jaringan) Nyeri
- Klien mengatakan nyeri dan  
kaku pada sendi. Pembentukan lupus
DO :  
- Pasien tampak meringis Produksi antibody secara terus menerus
- Sekala nyeri 4 (rentang 0-10)  
- Klien sering mengalami lelah Pencetus penyakit inflamasi multi organ
- Tanda-Tanda Vital  
TD :100/80 mmHg
Nadi : 70 kali/menit
Sendi
 
7. Diagnosa
RR : 24 kali/menit
Suhu : 37,8’C Terjadi artritis
-    
Nyeri inflamasi
 
1. Nyeri akut b.d inflamasi
Nyeri
 
dan kerusakan jaringan
2. DS : Autonium menyerang organ-organ tubuh (sel jaringan) Kerusakan Integritas 2. Kerusakan integritas kulit
-   Kulit
DO : Pembentukan lupus b.d lesi pada kulit
- Ruam kulit di hidung dan pipi  
- Cyanosis pada jari tangan dan Produksi antibody secara terus menerus
kaki  
- Sering sariawan
- Kadar Hb 9 g/dl Pencetus penyakit inflamasi multi organ
 
Kulit
 

Ruam kupu-kupu, SLE membram, alopesia, ultikaria dan

vaskulitis, ulserasi di mulut dan naso faring
 

Kerusakan Integritas Kulit

8. Intervensi

Hari/Jam / Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi (NOC) T

Tanggal Keperawatan NOC
  Nyeri akut b.d inflamasi dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kerusakan jaringan selama 3x24 jam nyeri akut berkurang
  dengan kriteria hasil :
 
Pain Management
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri) -
- Melaporkan nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyeman setelah nyeri
berkurang
T
D
Pain Management  
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presepsi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan interpersonal)
- Tingkatkan istirahat
Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil

  Kerusakan integritas kulit b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pressure Management  
lesi pada kulit selama 3x24 jam integritas kulit - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar
membaik dengan kriteria hasil : - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Membranes - Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kriteria hasil :  
- Integritas kulit yang baik bisa di
pertahankan (sensasi, elastisitas,
temperature, hidrasi, pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Menunjukan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang
9. Implementasi 10. Evaluasi

Diagnosa Tanggal Jam Implementasi No. Tanggal/Hari Evaluasi TTD

keperawatan DX
Nyeri akut b.d 20 Maret 08.00 Melakukan pengkajian nyeri secara
1. 21 Maret 2021 S : Klien mengatakan nyeri berkurang  
inflamasi dan 2021   komprehensif termasuk lokasi,
O : Ekspreksi wajah klien tampak tenang
kerusakan   karakteristik, durasi, frekuensi,
A : Masalah teratasi sebagian
jaringan 08.15 kualitas, dan faktor presepsi
P : Lanjutkan intervensi
    Mengobservasi reaksi nonverbal dari
08.20 ketidaknyamanan
  Memilih dan melakukan 2. 21 Maret 2021 S:-  
08.45 penanganan nyeri (farmakologi, non O:
08.50 farmakologi dan interpersonal) - Ruam kulit di hidung dan pipi
Meningkatkan istirahat membaik
Berkolaborasi dengan dokter jika - Cyanosis pada jari tangan dan kaki
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak membaik
berhasil - Sering sariawan membaik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Kerusakan 20 Maret 09.00 Menganjurkan pasien untuk
integritas kulit 2021   menggunakan pakaian longgar
b.d lesi pada 09.10 Menjaga kebersihan kulit agar tetap
kulit 09.30 bersih dan kering
  Memobilisasi pasien (ubah posisi
09.45 pasien) setiap dua jam sekali
Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
 
 Soal kasus AIDS
Seorang laki-laki berusia 30 tahun dirawat diruang isolasi penyakit dalam denagn diagnose medis HIV/AIDS. Hasil
pengkajian pasien mengeluh demam, menggigil, nyeri persendian, pasien menyukai sesame jenis, terdapat sarcoma kaposi pada

1. Identitas Klien area mulut, berat badan awal 60kg, tinggi badan 165 cm, saat pengkajian fisik turun 20kg menjadi 40kg. Tekanan Darah 100/70

Nama : Tn.N mmHg, Nadi 80 x/menit, Respirasi 20 x/menit, suhu tubuh 38,8’C, perkusi abdomen terdengar bunyi timpani, tugor kulit jelek,

Umur : 30 Tahun pasien menyatakan tidak nafsu makan, pasien malu dengan kondisi penyakitnya, pasien mengatakan pada perawat agar jangan

Jenis Kelamin : Laki-laki memberi tahu kondisi penyakitnya kepada keluarga pasien, hasil pemeriksaan leukosit 17000.

Alamat : Kota Tasik

Agama : Islam Lanjutan

2. Pengkajian c. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak Ada

a. Keluhan Utama: Demam, mengigil, nyeri sendi d. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang
b. Riwayat Penyakit Sekarang menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Pasien di rawat di ruang isolasi penyakit dalam dengan hasil e. Riwayat Alergi: Pasien tidak mempunyai alergi apapun
pengakjian terdapat sarcoma kaporsi di area mulut, berat 3. Pemeriksaan Fisik
badan menurun 20 kg dari 60 kg ke 40 kg, perkusi abdomen a. Kesadaran :Composmentis
terdengar bunyi timpani , tugor kulit jelek, pasien mengeluh
b. TTV: Tekanan Darah : 100/70 mmHg
tidak nafsu makan , klien juga penyuka sesama jenis

Nadi : 80 ×/menit

Respirasi Rate : 20×/menit

Suhu : 38,8 C
 No. Data Etiologi Masalah
Lanjutan 1. DS : Virus HIV/AIDS Termoregulasi suhu tubuh
- Pasien mengeluh demam,  
menggigil, nyeri
4. Pemeriksaan Penunjang persendian Merusak sel
DO :  
Leukosit : 17000 - Tanda-Tanda Vital
TD : 100/70 mmHg Menyerang limposit, sel saraf, makrofag, monosit,
5. Pemeriksaan Fisik limposit B
N : 80 ×/menit
a. Keadaan fisik : Lemah RR : 20×/menit  
Suhu : 38,8 C Immunocompromise
b. Berat badan : Menurun 20 kg  

c. Rambut : Kusam Invasi kuman pathogen

 
d. Kulit : Tugor kulit jelek
e. Bibir : Terdapat sarcoma kaporsi Mempengaruhi suhu tubuh
 
f. Gigi dan lidah : Kotor
Termoregulasi suhu tubuh
g. Mata : Kojungtiva pucat  
h. Abdomen : Terdapat bunyi timpani
2. DS : Virus HIV/AIDS Gangguan integritas Kulit
- Pasien mengatakan  
menyukai sesama jenis Menyebar ke seluruh tubuh melalui jaringan
DO : limfa
- Terdapat sarcoma kaposi  
pada area mulut System imun lemah
- Hasil pemeriksaan leukosit  
17000
Timbul ruam di area tenggorokan, mulut, lidah dll.
 
6. Analisis Data
Infeksi sarcoma kaposi
 
Gangguan integritas kulit
3. DS : Virus HIV/AIDS Defisit Nutrisi 7. Diagnosa
- Pasien mengatakan berat badan Merusak sel
awal 60 kg, tinggi badan 165  
cm Menyerang limposit, sel saraf, makrofag,
- Pasien menyatakan tidak nafsu monosit, limposit B a. Termoregulasi tidak efektif b.d proses penyakit
makan   akibat infeksi HIV/AIDS
DO :
- Saat pengkajian fisik turun 20 Immunocompromise b. Gangguan integritas kulit b.d imunodefisiensi
kg menjadi 40 kg   akibat AIDS d.d sarcoma kaposi
- Perkusi abdomen terdengar Invasi kuman pathogen
  c. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d
bunyi timpani
- Tugor kulit jelek Organ target keengganan untuk makan
 
d. Harga diri rendah situasional b.d kondisi
Gastrointestinal
  penyakit yang di derita
Anoreksia
 

Defisit nutrisi
 

4. DS : HIV/AIDS Harga diri rendah

- Pasien mengatakan malu  
dengan kondisi penyakitnya Turunnya sikap percaya diri
- Pasien mengatakan pada  
perawat agar jangan memberi Menarik diri
tahu kondisi penyakitnya  
kepada keluarga pasien
DO : - Harga diri rendah
 8. Intervensi
Hari/Jam / Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Tanggal Keperawatan SDKI SLKI SIKI

20 Maret Termoregulasi tidak efektif b.d Setelah dilakuikan tinadakan keperawatan selam
2021 proses penyakit akibat infeksi 3×24 jam maka termoregulasi membaik dengan
HIV/AIDS kriteria hasil :
  - Mengigil menurun (5)
- Pucat menurun (5)
- Suhu tubuh membaik (5)
- Suhu kulit membaik (5)
 
 
Regulasi Temperatur  
Observasi
- Monitor suhu tubuh dalam rentang normal
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
Terapeutik
- Pasang pemantau alat pengukur suhu, jika perlu
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
Edukasi

20 Maret Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam Perawatan Luka  
2021 kulit b.d 3×24 jam maka integritas kulit meningkat dengan Observasi
imunodefisiensi akibat kriteria hasil : - Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
AIDS d.d sarcoma - Hidrasi meningkat (5) - Monitor tanda infeksi
kaposi - Elastisitas meningkat (5) Terapeutik
- Kerusakan lapisan kulit menurun (5) - Bersihkan luka dengan cairan NaCl atau pembersih nekrotik, sesuai
- Nyeri menurun (5) kebutuhan
- Kemerahan menurun (5) - Bersihkan jaringan nekrotik
- Hematoma menurun (5) - Berikan salep yang deduai dengan lesi
, jika perlu
Pertahankan teknik steril saat melakukan pembersihan luka
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
 
 
 Lanjutan Intervensi
20 Defisit Setelah dilakukan tindakan Menejemen nutrisi 20 Maret Harga Setelah dilakukan Promosi harga diri
Mare nutrisi b.d keperawatan selama 3×24 Observasi 2021 diri tindakan keperawatan Observasi
t faktor jam statu nutrisi membaik - Identifikasi status nutrisi rendah selama 3×24 jam status - Identifikasi harapan pasien dan kelurga dalam
2021 psikologis dengan kriteria hasil: - Identifikasi alergi dan toleransi situasio harga diri meningkat pencapaian hidup
d.d - Porsi makan yang di makanan nal b.d dengan kriteria hasil Terapeutik
keengganan habiskan meningkat - Monitor asupan makan kondisi - Menilai diri positif - Sadarkan bahwa kondisi yang dialami
untuk (5) - Monitor berat badan penyakit meningkat memiliki nilai penting
makan - Berat badan atau Terapeutik yang di - Perasaan memiliki - Pandu mengingat kembali kenangan yang
IMT meningkat (5) - Lakukan oral hygiene sebelum derita kelebihan positif menyenangkan
- Frekuensi makan makan, jika perlu   meningkat - Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
meningkat (5) - Sajikan makanan menarik dan suhu - Positif pada diri - Kembangkan rencana keperawatan yang
- Nafsu makan yang sesui sendiri melibatkan tingkat pencapaian tujuan
meningkat (5) Edukasi meningakat sederhana sampai dengan kompleks
- Perasaan cepat - Anjurkan posisi duduk, jika mampu - Penerimaan - Berikan kesempatan pada pasien dan
kenyang menurun - Ajarkan diet yang diprogramkan penilaian positif keluarga terlibat dengan dukungan kelompok
(1) Kolaborasi pada diri sendiri - Ciptakan lingkungan yang memudahkan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkat mempraktikan kebutuhan spiritual
menentukan jumlah kalori dan jenis   Edukasi
nutrient yang di butuhkan - Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap
  kondisi realistis
Promosi Berat Badan - Anjurkan mempertahankan hubungan
Observasi - Anjurkan mempertahankan hubungan
- Identifikasi kemungkinan penyebab terapeutik
BB kurang Dengan orang lain.
- Monitor adanya mual dan muntah - Latihan menyusun tujuan yang sesuai dengan
Terapeutik harapan
- Sediakan makanan yang tepat - Latih cara mengembangkan spiritual diri
sesuai kondisi pasien - Latih cara mengenang dan menikmati masa
- Berikan pujian kepada pasien untuk lalu.
peningkatan yang di capai  
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi
tinggi terjangkau.
 9. implementasi
Diagnosa keperawatan Tanggal Jam Implementasi
Termoregulasi tidak efektif b.d 20 Maret 2021 08.00 Memonitor suhu tubuh dalam rentang normal
proses penyakit akibat infeksi 08.05 Memonitor warna dan suhu kulit
HIV/AIDS 08.10 Memonitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
 
08.11 Memasang pemantau alat pengukur suhu, jika perlu
08.15 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
Gangguan integritas kulit b.d 20 Maret 2021 08.20 Memonitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)
imunodefisiensi akibat AIDS d.d 08.24 Memonitor tanda infeksi
sarcoma kaposi 08.28 Membersihkan luka dengan cairan NaCl atau pembersih nekrotik,
sesuai kebutuhan
08.40 Memersihkan jaringan nekrotik
08.50 Memberikan salep yang deduai dengan lesi, jika perlu
  Mempertahankan teknik steril saat melakukan pembersihan luka
08.55 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
09.05 Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
09.10 Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
09.15 Berkolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
Defisit nutrisi b.d faktor psikologis 21 Maret 2021 08.00 Mengidentifikasi status nutrisi
d.d keengganan untuk makan 08.05 Mengidentifikasi alergi dan toleransi makanan
08.10 Memonitor asupan makan
08.12 Memonitor berat badan
08.15 Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
08.22 Menyajikan makanan menarik dan suhu yang sesui
08.23 Menganjurkan posisi duduk, jika mampu
08.35 Mengajarkan diet yang diprogramkan
08.40 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang di butuhkan
10.00 Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
10.07 Memonitor adanya mual dan muntah
10.15 Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
10.20 Memberikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang di capai
10.23 Menjelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi terjangkau.
Lanjutan implementasi
Harga diri 21 12.00 Mengidentifikasi harapan
rendah Maret pasien dan kelurga dalam 10. Evaluasi
situasional b.d 2021 pencapaian hidup
kondisi No. Tanggal/Hari Evaluasi TTD
12.05 Menyadarkan bahwa kondisi
penyakit yang DX
yang dialami memiliki nilai
di derita penting 1. 22 Maret 2021 S : Pasien mengatakan demam dan menggigil  
  berkurang
12.08 Memandu mengingat kembali
kenangan yang menyenangkan O : Tanda-tanda vital normal
12.14 Melibatkan pasien secara aktif A : Masalah teratasi sebagian
dalam perawatan P : Lanjutkan intervensi
12.17 Membangkan rencana
keperawatan yang melibatkan 2. 22 Maret 2021 S : Pasien mengatakan sudah tidak lagi mau  
tingkat pencapaian tujuan menykai sesame janis
sederhana sampai dengan O : Masih terdapat luka sarcoma kaposi pada
kompleks area mulut
12.20 Memberikan kesempatan pada A : Masalah teratasi sebagian
pasien dan keluarga terlibat P : Lanjutkan intervensi
dengan dukungan kelompok
12.22 Menciptakan lingkungan yang 3. 22 Maret 2021 S : Pasien menyatakan nafsu makan membaik  
memudahkan mempraktikan O : Turgor kulit membaik
kebutuhan spiritual A : Masalah teratasi sebagian
12.23 Menganjurkan mengungkapkan P : Lanjutkan intervensi
perasaan terhadap kondisi
realistis . 22 Maret 2021 P : Pasien mengatakan masih malu dengan  
12.25 Menganjurkan kondisi penyakitnya
mempertahankan hubungan O:
12.27 Menganjurkan A : Masalah belum teratasi
mempertahankan hubungan P : Lanjutkan Intervensi
terapeutik
12.30 Melatihan menyusun tujuan
yang sesuai dengan harapan
12.32 Melatih cara mengembangkan
spiritual diri
12.35 Melatih cara mengenang dan
menikmati masa lalu
 Soal kasus Stevens
Jhonson
Seorang perempuan berusia 30 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan terdapat luka melepuh di kulit.

1. Identitas Klien Hasil pengkajian tampak luka melepuh di sekitar hidung, mata serta mulut, tampak ruam dan bercak kemerahan di sekitar

Nama : Ny.P kulit, tampak demam, tampak meringis, 5 hari yang lalu pasien mengkonsumsi obat antibiotic tablet sesuai indikasi. Tekanan

Usia : 30 tahun darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 90 kali/menit, frekuensi nafas 26 kali/menit, suhu 38`C. Hasil laboratorium

Jenis kelamin : Perempuan menunjukkan leukosit 14000. Diagnosa medis pasien mengalami syndorma stevens johnsons.

Diagnosa medis :Syndorma stevens

johnsons
Lanjutan

2. Pengkajian c. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak Ada

a. Keluhan Utama: Klien mengatakan terdapat luka melepuh di kulit d. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang
b. Riwayat Penyakit Sekarang menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Klien dibawa ke RS Tanggal 22 Maret 2021, jam 10:00WIB, e. Riwayat Alergi: Pasien tidak mempunyai alergi apapun
dengan keluhan pasien tampak luka melepuh di sekitar 3. Pemeriksaan Fisik
hidung, mata serta mulut, tampak ruam dan bercak a. Kesadaran :Composmentis
kemerahan di sekitar kulit, tampak demam, tampak meringis,
b. TTV: Tekanan Darah : 120/80 mmHg
5 hari yang lalu pasien mengkonsumsi obat antibiotic tablet
sesuai indikasi. Respirasi : 26 x/menit

Nadi : 90 x/menit
Suhu : 38`C
a. Head to toe

1) Pernafasan (B1): Kesadaran pasien composmentis, bentuk dada normochest, pergerakan simetris, irama nafas regular, suara nafas bronkovesikuler, pola nafas eupnae, sesak
nafas tidak ada, sputum tidak ada, sianosis tidak ada. pernafasan 26x/menit

2) Kardiovaskuler (B2): Ictus cordis mid clavicula line siniestra ics 4-5, irama jantung regular, bunyi jantung s1s2 tunggal, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri dada, tidak ada
perdarahan, dan tidak ada pembesaran getah bening.

3) Persarafan dan pengindraan (B3): GCS : E 4, V 5 , M 6, Reflek fisiologi :bisep +/+, Trisep +/+, patella +/+, aciles +/+, Reflek patologis : Tidak ada

a) Nervus kranial 1 (Olfaktorius) : pasien mampu mencium bau parfum

b) Nervus kranial 2 (Optikus) : pasien dapat melihat dengan baik

c) Nervus kranial 3 (Okulomotorius) : pasien mampu menggerakan bola mata

d) Nervus kranial 4 (Troklearis) : pasien mampu menggerakan mata keatas dan kebawah

e) Nervus kranial 5 ( trigeminus ) : Pasien mampu menelan

f) Nervus kranial 6 (abdusen) : reflek cahaya positif

g) Nervus kranial 7 (facialis) : pasien mampu tersenyum dengan normal

h) Nervus kranial 8 (vestibulotroklearis) : pasien dapat mendengar

i) Nervus kranial 9 (glasofaringeus) : uvula berada di posisi tengah

j) Nervus kranial 10 (vagus) : kemampuan menelan baik

 k) Nervus kranial 11 (assesorius) : pasien mampu menggerakkan kepala dan leher

l) Nervus krainal 12 (hipoglosus) : pasien berbicara lancar

m) Penciuman: bentuk hidung simetris, septum ditengah, tidak ada kelinan, polip tidak ada.

n) Wajah & penglihatan: mata simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
3. Data penunjang
ikterik, lapang pandang kesegala arah, reflek cahaya +, tidak ada kelainan

o) Pendengaran: telingan simetris, bersih tidak ada kelainan dan tidak ada alat bantu

p) Lidah: bersih, uvula ditengah, tidak ada kesulitan telan

Hasil laboratorium menunjukkan
4) Sistem perkemihan (B4): Bersih, tidak reterensi urin, eliminasi urin SMRS ± 1100 cc / hari MRS ±
leukosit 14000
1000 cc/hari warna kuning jernih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi kandung kemih.

5) Sistem pencernaan (B5): Mulut bersih, membran mukosa lembab , frekuensi makan SMRS 3x
sehari, MRS 3x sehari, frekuensi minum SMRS 750 cc, MRS 500 cc sehari, tidak muntah, makan
habis 1/2 porsi, bentuk perut datar , tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri abdomen, tidak
terdapat konstipasi.

6) Muskuloskeletal dan integumen (B6): ROM aktif, tulang tidak ada krepitasi, suhu 38`C, Demam
(+)

7) Pola istirahat tidur (B7): Istirahat tidur SMRS 8 jam/hari, jam tidur malam MRS 22.00-04.00, jam
tidur siang 13.00-14.00, jumlah tidur 7 jam, kualitas nyenyak, tidak ada kebiasaan sebelum tidur.
 N Data fokus Etiologi Masalah 2 DS : - Obat-obatan, infeksi Hipertermia
o
. DO : virus, keganasan
.
- Klien tampak  
1. DS : Obat – obatan, infeksi virus, Gangguan
demam Kelainan hipersensitifitas
- Klien keganasan integritas
mengatakan   kulit/jaringan - Klien tampak  
terdapat luka meringis Hipersentifitas tife IV
melepuh di kulit Kelainan hipersensitifitas - Suhu tubuh  
DO :   pasien 38`C
- Klien tampak Limposit T tersitesisasi
Hipersentifitas tife III  
melepuh
   
disekitar
hidung, mata, Pengaktifan sel T
serta mukosa Antigen antibody terbentuk  
- Klien tampak terperangkap dalam jar Melepasakan
ruam dan kapiler
 
limfokin/sitotoksik
bercak
 
kemerahan
disekitar kulit
Aktivasi S.komplemen Penghancuran sel sel
   
- 5 hari yang lalu
pasien Degranulasi sel mast
 
mengkonsumsi Reaksi peradangan
obat antibiotic Akumulasi netfofit
memfasositasi sel rusak  
tablet sesuai
indikasi  
Melepas sel yang rusak Hipertermia
 
Kerusakan jaringan
 
Triase gangguan pada kulit,
mukosa dan mata
 
Gangguan integritas kulit/
jaringan
 
 No Diagnosa Tujuan dan kriteris hasil (SLKI) Intervensi
(SDKI) (SIKI)
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan integritas kulit (I.11353) Hal: 316 (SIKI)
5. Diagnosa integritas selama 3 x 24 jam, diharapkan integritas Tindakan
kulit/jaringan kulit dan jaringan (L.14125) Hal: 33 (SLKI) Obsevasi
berhubungan dengan ekspektasi meningkat - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (misa:perubahan sirkulasi, perubahan status
a. Gangguan integritas kulit/jaringan dengan kriteria hasil: nutrisi, penurunan kelembaban, shu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
perubahan - Elastisitas (5) Terapeutik
berhubungan dengan perubahan sirkulasi (D,0129), - Hidrasi (5) - Gunakan produk berbahan petrilium atau minyak pada kulit kering
Hal:282, SDKI - Perfusi jaringan (5) - Gunakan produk berbahan petrilium atau minyak pada kulit kering
sirkulasi ditandai dengan terdapat - Kerusakan jaringan (5) - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
- Kerusakan lapisan kulit (5) Edukasi
luka melepuh di kulit di sekitar - Kemerahan (5) - Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serium)
  - Anjurkan minum air yang cukup
hidung, mata, serta mukosa, tampak - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
ruam dan bercak kemerahan - Anjurakn mengghindari terpapar suhu ekstrem
disekitar kulit. - Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minmal 30 saat berada diluar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

b. Hipertermia berhubungan dengan

proses penyakit ditandai dengan
2. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipertermia (I.11353) Hal: 316 (SIKI)
pasien demam dengan suhu tubuh berhubungan selama 3 x 24 jam, diharapkan Tindakan
dengan proses termoregulasi (L.14134) Hal: 129 (SLKI) Observasi
38`C penyakit dengan ekspektasi membaik - Identifikasi penyebab hipotermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan
(D.0130), kriteria hasil: inkubato)
Hal:284, SDKI - Menggigil (5) - Monitor suhu tubuh
- Suhu tubuh (5) - Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Suhu kulit (5) Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longggarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti line setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan ekstermal (mis. Selimut hipotermia atau kompresdingin pada dahi,
6. Intervensi -
leher, dada, abdomen, aksila)
Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intervena, jika perlu
 7. Implementasi
Diagnosa keperawatan Tanggal Jam Implementasi

Gangguan integritas 19 maret 2021 09.00 Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit (misa:perubahan
kulit/jaringan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
berhubungan dengan ekstrem, penurunan mobilitas)
perubahan sirkulasi
(D.0129), Hal:282, SDKI
09.15 Menggunakan produk berbahan petrilium atau minyak pada kulit kering

09.30 Menggunakan produk berbahan petrilium atau minyak pada kulit kering

09.40 Menghindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering 8. Evaluasi
10.15 Menganjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serium)
N Tanggal/Hari Evaluasi TTD
10.25 Menganjurkan minum air yang cukup o.
10.40 Menganjurakn mengghindari terpapar suhu ekstrem D
X
10.50 Menganjurkan menggunakan tabir surya SPF minmal 30 saat berada diluar
rumah 1. 21 Maret S : Klien mengatakan -
Hipertermia 20 maret 2021 11.00 Menganjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya 2020 O : Klien tampak
berhubungan dengan A : Masalah teratasi sebagian
proses penyakit 08.00 Mengidentifikasi penyebab hipotermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan
(D.0130), Hal:284, SDKI
P : Lanjutkan intervensi
panas, penggunaan inkubato)
  2. 21 Maret- S : klien mengatakan sudah tidak -
08.40 Memonitor suhu tubuh 2021 demam lagi
09.00 Memonitor komplikasi akibat hipertermia O : klien tampak tidak demam lagi,
09.30 menyediakan lingkungan yang dingin suhu tubuh pasien 36,1`C
09.50 Menlonggarkan atau lepaskan pakaian A : Masalah teratasi sebagian
10.00 Memberikan cairan oral
10.30 Menganti line setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis
P : Lanjutkan intervensi
(keringat berlebih)

10.40 Melakukan pendinginan ekstermal (mis. Selimut hipotermia atau

kompresdingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)

11.00 Mengindari pemberian antipiretik atau aspirin

11.20 Memberikan oksigen, jika perlu

11.40 Mengnjurkan tirah baring
12.00 Mengkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intervena, jika perlu