Laporan Jaga

08 Maret 2021

Disusun Oleh:
Lentina

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2021
 Identitas Pasien
• Nama pasien : Ny. R
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 07 Januari 1950 (40 th)
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : palangka raya
• No MR : 06.72.64
• MRS : 08 april 2021. 14.00 WIB
 Keluhan Utama

Lemas sejak 3 hari SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD dengan keluhan Lemas sejak 3
hari SMRS. Lemas yang dirasakan oleh pasien membuat
pasien tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien juga
mengeluhkan pusing sejak 3 hari SMRS, pusing yang
dirasakan seperti kepala memberat. Pasien juga
mengeluhkan nafas sedikit sesak saat beraktivitas dan
membaik jika dibuat duduk atau istirahat. Pasien juga
mengatakan beberapa bulan ini mengalami penurunan
nafsu makan dimulai ketika pasien terdiagnosa gangguan
ginjal. Mual dan muntah ( -) , demam (-) , BAB ( tidak
terdapat keluhan dari pasien ) , BAK ( kuning pekat ).
Penurunan berat badan (+) .
• Os juga mengeluhkan kakinya bengkak tetapi
sudah mulai berkurang sejak 7 hari yang lalu.
Os mengatakan memiliki riwayat kaki bengkak
sudah sering sejak 2 th setelah dia
terdiagnosis gangguan ginjal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi (+) sejak 10 th yang lalu tidak
terkontrol baru baru ini minum obat.
• Riw DM ( disangkal oleh OS )
• Riw sakit jantung ( disangkal oleh pasien )
• Riw penyakit ginjal (+) sejak 2019
• Riw cuci darah sebelumnya (+) sejak 2 th yang
lalu
• Riwayat keganasan (-)
• Riwayat alergi (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Hipertensi (+) ibu pasien
• Riwayat Diabetes melitus (disangkal oleh
pasien)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit TB (-)
 Riwayat Sosial
• Riwayat merokok ( disangkal oleh pasien)
• Riwayat minum-minuman alkohol ( disangkal
oleh pasien)
• Pasien sekarang sudah tidak bekerja lagi.
 Tanda-Tanda Vital
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : E4M6V5 (compos mentis)
• Tekanan darah : 180/90 mmhg
• Laju nadi : 98 x/menit, kuat angkat, ireguler
• Laju napas : 20 x/menit pola nafas
thorakoabdominal.
• Suhu : 36,8oC (axilla)
• SpO2 : 99% dengan O2 nasal kanul
• BB : 50 kg
• TB : 150 cm
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : normoscephal, rambut hitam (+),
distribusi merata (+). Tidak mudah dicabut
(+)
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik
(-/-) pupil isokor, cekung (-), refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+
Hidung : Bentuk normal,deviasi septum(-),sekret
(-/-),nafas cuping hidung (-),bekuan darah
(-/-),mukosa hidung hiperemis/pucat(-/-)
Telinga : simetris (+), nyeri tekan (-/-), serumen
(-/-)
Mulut : labium oris pucat (-), pecah-pecah (-),
sianosis (-), lidah pucat (-)
Leher : JVP meningkat ( 5+3 cmH20) ,
pembesaran Kelenjar getah bening (-)
 Thorax
Bentuk : Normochest, tidak ada pelebaran sela – sela iga
Pembuluh darah : Spider navi (-)
Bekas luka (-), Retraksi otot bantu pernafasan (-) , skars (-)

PARU
 
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Kanan Tidak ada benjolan, ekspansi Tidak ada benjolan

dada (+) Fremitus taktil normal
Fremitus taktil normal
 Pemeriksaan Fisik
Perkusi Kiri Sonor Sonor di seluruh lapang paru
Batas lambung-paru : sonor
ke timpani digaris aksilari
anterior ICS VIII
Kanan Sonor , batas paru- hepar Sonor di seluruh lapang paru
sonor ke pekak di line
midclavicula dextra ICS V
Auskulta Kiri Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
si Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi basah halus (-) Ronkhi basah halus(-)
Kanan Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi basah (-) Ronkhi basah (-)
 Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi : Thrill (-), Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis di ICS V axillaris anterior
sinistra
Perkusi : Batas kiri ICS V axillaris anterior
sinistra
Batas kanan ICS I V parasternal dextra
Batas atas ICS II parasternalis sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, Ireguler, murmur (-),
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, benjolan / massa (-),
spider navi (-)
Auskultasi : Bising usus 7x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-) di 4 regio abdomen , teraba
massa (-),
pembesaran hepar (-) tidak teraba ,
pembesaran
spleen (-)
Perkusi : Timpani , shifting dullness (-)
 Pemeriksaan Fisik
Ektremitas
Superior : Akral hangat (+/+), CRT<2 detik,
kekuatan motorik & sensorik baik,
edema (-)
Inferior : Akral hangat (+/+), CRT<2 detik,
kekuatan motorik & sensorik baik,
edema (+) minimal
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
       
HEMATOLOGI      
LEUKOSIT 6.73 10^3/ul 4.5-11
ERITROSIT 2.23 10^6/ul 4.00-6.00
HEMOGLOBIN 7.3 g/dl 10,5-18.00
HEMATOKRIT 23.5 % 37.0-48.0
MCV 105.3 U 86.6-102.0
MCH 32.7 Pcg 25.6-30.7
MCHC 31.3 g/dl 28.2-31.5
TROMBOSIT 201 10^3/ul 150-400
 Pemeriksaan Penunjang
Kimia Darah      

Glukosa sewaktu 123 Mg/dl <200

SGOT U/L L <37 P <31

SGPT U/L L <42 P <32

Ureum 127 mg/dl 21-53

Creatinin 10.80 mg/dl 0.7-1.5

HbsAg negatif   negatif

 Pemeriksaan Penunjang

• Cor tampak membesar ke lateral kiri,

CTR 65% , aorta normal, tracea di
tengah
• Sinus Costofrenikus dan diagfragma
normal
• Pulmo : Hili normal, coracan
bronkhovaskuler meningkat.
• Tidak tampak bercak infiltrate, ground
glass opacity atau konsolidasi
• Jaringan lunak dan tulang dinding dada
tidak tampak kelainan.
• kesan : Kardiomegali (LV)
 DAFTAR MASALAH

• Badan terasa lemah sejak 7 hari smrs

• Os juga mengeluhkan sejak lemas muncul pusing
• Sedikit sesak ketika berbaring
• Penurunan nafsu makan
• Riw hipertensi sejak 10 th yang lalu
• Riw penyakit ginjal sejak 2 th yang lalu
• Terapi cuci darah sejak 1,5 th
• Peningkatan JVP R + 3 cmh2o
• Udema minimal di kaki
• Conjungtiva anemis
 DAFTAR MASALAH
• Creatinin meningkat yaitu 10,81 mg/dl
• penurunan kadar HB , eritrosit dan hematokrit
• Peningkatan kadar ureum
• CTR = 65 % ( kardiomegali)
 Diagnosis

Hipertensi

CKD on HD

Anemia
 CKD
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan
etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal
yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal.
Chronic kidney disease atau penyakit ginjal kronis merupakan
suatu gangguan pada ginjal yang ditandai dengan keadaan
abnormalitas struktur ataupun fungsi ginjal yang berlangsung
lebih dari 3 bulan.

GFR OS = (140-71) BB / 72 x
10.8 = 4.83 x 0.85 = 4,15 <15
CKD STAGE V
 ETIOLOGI CKD
Penyebab Insiden
Diabetes Melitus 44%
- Tipe 1 (7%)  
- Tipe 2 (37%)  
Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar 27%
Glomerulonefritis 10%
Nefritis Interstitialis 4%
Kista dan penyakit bawaan lain 3%
Prnyakit sistemik ( missal Lupus dan Vaskulitis) 2%
Neoplasma 2%
Tidak diketahui 4%
Penyakit lain
 Klasifikasi
Stadium GFR (ml/mnt/1,73 m2) Deskripsi

1 ≥90 Kerusakan ginjal dengan GFR normal

/meningkat
2 60-89 Kerusakan ginjal dengan penuruna GFR
ringan
3a 45-59 Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR
ringan ke sedang
3b 30-44 Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR
sedang ke berat
4 15-29 Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR
berat
5 <15 Gagal ginjal
 Anemia pada CKD

Anemia
Gangguan pembentukan eritropoietin di ginjal
menyebabkan penurunan produksi eritropoietin sehingga
tidak terjadi proses pembentukan eritrosit menimbulkan
anemia ditandai dengan penurunan jumlah eritrosit,
penurunan kadar Hb dan diikuti dengan penurunan kadar
hematokrit darah. Selain itu GGK dapat menyebabkan
gangguan mukosa lambung (gastripati uremikum) yang
sering menyebabkan perdarahan saluran cerna. Adanya
toksik uremik pada GGK akan mempengaruhi masa paruh
dari sel darah merah menjadi pendek, pada keadaan normal
120 hari menjadi 70 – 80 hari dan toksik uremik ini dapat
mempunya efek inhibisi eritropoiesis.
Derajat LFG Tatalaksana
 
(ml/mn/1,73m2)
  ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,
  evaluasi perburukan fungsi ginjal,
  memperkecil rsiko kardiovaskular.

2 60-89 Menghambat perburukan ginjal

3a 45-59 Evaluasi dan terapi komplikasi
3b 30-44  
4 15-29 Persiapan terapi pengganti ginjal
5 < 15 Terapi penggantI ginjal

GFR OS = (140-71) BB / 72 x 10.8 = 4.83 x

0.85 = 4,15 <15 CKD STAGE V
 Tatalaksana CKD
• Tatalaksana Manifestasi Patologis pasien PGK, pengobatan manifestasi
patologis penyakit ginjal kronis (PGK) ini sebagai berikut:
• Anemia: Jika kadar hemoglobin di bawah 10 g / dL, obati dengan agen
perangsang eritropoiesis (ESA) seperti epoetin alfa atau darbepoetin
alfa; perhatian harus dilakukan pada pasien dengan keganasan
• Hiperfosfatemia: Rawat dengan pengikat fosfat makanan dan
pembatasan fosfat makanan, yaitu kalsium karbonat atau kalsium
asetat
• Hipokalsemia: Obati dengan suplemen kalsium dengan atau tanpa
kalsitriol
• Hiperparatiroidisme: Rawat dengan kalsitriol, analog vitamin D, atau
kalsimimetik
 Tatalaksana CKD
• Kelebihan volume: Rawat dengan diuretik loop
• Kontrol asidosis metabolik dengan target HCO 3 20-22 MeQ/l
• Manifestasi uremik: Rawat dengan terapi penggantian ginjal
jangka panjang (hemodialisis, dialisis peritoneal, atau
transplantasi ginjal)
• Kontrol tekanan darah :
• - penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin II :
evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat
peningkatan kreatinin >35% atau timbul hiperkalemia harus
dihentikan
 Indikasi HD
• Secara umum indikasi hemodialisis pada gagal ginjal
kronis adalah:
1) LFG kurang dari 15ml/menit
2) hiperkalemia
3) asidosis
4) kegagalan terapi konservatif
5) kadar ureum lebih dari 200mg/dL dan kreatinin lebih
dari 6 mEq/L
6) kelebihan cairan
7) anuria berkepanjangan lebih dari 5 hari.
 TATALAKSANA IGD

Stopper
Inj ranitidin 50 mg
Inj furosemide 3x40 mg

Po clonidine 3x0.15
amlodipine 3 x 10
candesartan 1x16
caco3 3x1
Asam folat 3x1

Rencana transfusi PRC 1 kolf/24 jam ,

sedia 2 kolf
Terima Kasih 