LAPORAN JAGA

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. J
 Umur : 65 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Sijunjung
 Jam masuk IGD : 16.40 WIB
Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSUD Solok dengan
keluhan luka pada betis kaki kanan sejak 1
minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke IGD RSUD Solok dengan keluhan luka pada betis
kaki kanan sejak 1 minggu yang lalu dan tidak sembuh-sembuh.
Pasien mengaku awalnya terdapat benjolan seperti bisul, semakin
lama benjolan tersebut semakin bengkak dan memerah. Bengkak
kira-kira sebesar kelereng. Lalu pasien berobat ke puskesmas,
kemudian dilakukan insisi pada daerah yang bengkak, tetapi luka
tersebut tidak kunjung sembuh dan semakin melebar.
 Luka tidak sembuh-sembuh walaupun sudah seminggu.
Dirasa luka makin meluas dan bernanah sejak 1
minggu ini, panas di kaki disertai adanya nanah dan
luka pada kakinya menyebabkan kakinya berlubang.
 Pasien berobat ke puskesmas untuk
membersihkan luka nya setiap 3 hari sekali,
tetapi luka semakin meluas
 Pasien merasa kesemutan pada kaki kanan

nya dan pasien mengatakan telapak kakinya

terasa tebal.
 Pasien masih bisa merasakan saat berpijak
 Demam (+) sejak 3 hari yang lalu, demam

hilang timbul
 BAB dan BAK normal
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat DM (+) tetapi pasien baru
mengetahui sejak 1 minggu yang lalu saat
pasien berobat ke puskesmas
 Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat DM tidak ada
 Riwayat Hipertensi tidak ada
Riwayat Kebiasaan
 Pasien mengaku suka makan makanan yang
manis
 Pasien jarang berolahraga
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran  : Composmentis Cooperative
 Vital Sign :
TD : 130/90  mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 38,5 ºC
Status Generalisata
Kepala:
 Mata : konjungtiva anemis (-), sklera

ikterik(-)
 Hidung : secret (-), perdarahan (-)
 Telinga : secret (-), perdarahan (-)
 Mulut : bibir sianosis (-), mukosa pucat (-)
Leher:
 KGB : tidak membesar
 Tiroid : tidak membesar

 JVP : 5-2 cmH O

2
Thoraks:
 Cor:
 I: ictus cordis tidak tampak
 P: ictus cordis tidak teraba
 P: Batas jantung normal
 A: irama regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:
 I : Simetris kanan dan kiri dalam statis dan dinamis,

jejas (-)
 P: Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, massa (-)
 P: Sonor di kedua lapangan paru
 A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen:
 I : Perut membuncit (-), sikatrik (-), venektasi

(-)
 P: Nyeri tekan (-) regio iliaca dextra, nyeli

lepas (-)
 P: Tympani
 A: Bising usus (+) normal

Ekstremitas:
 Akral hangat CRT < 2, terdapat luka pada

betis kanan.
Status Lokalis
Regio cruris dekstra

Look :Ulkus (+), Tissue loss (+), jaringan nekrotik (+)

pada cruris dekstra, pus (+)
Feel : arteri dorsalis pedis (+) teraba
Move : ROM (+) terbatas karena nyeri
Foto Klinis
Diagnosa Kerja
 Ulkus diabeticum cruris dekstra + DM tipe II
tidak terkontrol
Rencana Pemeriksaan Penunjang

 Darah Rutin
 Glucose
 Ureum
 Creatinin
 Rontgen cruris dextra AP/LAT
Pemeriksaan Penunjang
 Hb : 12,2 gr/dl
 Hematokrit : 36.4 %
 Leukosit : 9.500/uL
 Trombosit : 382.000/uL
 Glucose : 101 mg/dl
 Ureum: 21 mg/dl
 Creatinin: 1, 02 mg/dl
Diagnosa
 Ulkus diabeticum pedis dekstra + DM tipe II
terkontrol
Penatalaksanaan
 IVFD NaCl 0,9% 6 jam/kolf
 Cefotaxime inj 2x1 gr
 Metronidazol 3x500 mg
 Pct 3x500 mg
 Cek GDR/6 jam
 Rencana debridement luka