Identitas Pasien

Nama : Ny. R
Tanggal Lahir : 10 Mei 1976 (44 tahun)
Alamat : Jalan Wira Asri. Semper Barat. Cilincing.
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Terakhir : D3
Pekerjaan : IRT
Nomor RM : 0105109x
Tanggal Masuk : 4 Maret 2021
DPJP : dr. Aranda, Sp.OG
 Identitas Suami

Nama : Tn. T

Usia : 45 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : S1

Alamat : Jalan Wira Asri. Semper Barat. Cilincing.

 Anamnesis

Keluhan Utama

Keluar darah di luar waktu menstruasi selama 2 bulan berturut-turut.

Keluhan Tambahan

Lemas dan nyeri perut bagian bawah.

 Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

2 bulan lalu, keluar flek berwarna kecokelatan selama 3 hari. Setelahnya
darah keluar semakin banyak, pasien mengganti pembalut 3 kali sehari.
Tidak disertai gumpalan, tidak gatal, dan tidak berbau. Pasien merasa
nyeri perut bagian bawah terutama saat berdiri atau berjalan. Hal ini
terjadi terus menerus selama 2 bulan.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM (-), hipertensi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat DM (+) dan hipertensi (+).

Riwayat Pengobatan

Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat apapun.

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, udara, cuaca maupun obat.
 Anamnesis
Riwayat Menstruasi

o Haid Pertama : 12 tahun

o Siklus Haid : 28 hari

o Nyeri Haid : Ringan

o Lama Haid : 7 hari

o HPHT :-

o HPL : -

Riwayat Pernikahan

Menikah di bulan Mei tahun 1998 di usia 22 tahun, dan merupakan pernikahan pertama.
 Anamnesis
Riwayat Kehamilan
Kehamilan: 2 Cukup Bulan: 2 Kurang Bulan: 0
Keguguran: 0 Anak Hidup: 2 Operasi SC: 0

Riwayat Persalinan
No. Tahun Aterm Jenis Persalinan Penolong Tempat Penyulit Jenis Kelamin BBL (gr) Keadaan
1. 1999 Aterm Spontan Bidan Klinik Bersalin - Laki-laki 2800 Sehat
Pervaginam
2. 2003 Aterm Spontan Dokter RS Mitra - Laki-laki 2800 Sehat
Pervaginam Sp.OG Kemayoran
 Anamnesis

Riwayat Kontrasepsi

Pasien mengkonsumsi pil KB setelah kelahiran anak kedua (2003).

Riwayat Psikososial

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama suami dan 2
orang anaknya. Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak minum kopi.
Pasien jarang berolahraga. Pasien gemar mengkonsumsi soto daging, sate kambing,
dan gorengan.
 Pemeriksaan Fisik
Tanda-Tanda Vital
Keadaan Umum
Tekanan Darah : 149/95 mmHg

Sakit sedang Nadi: 97 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit
Kesadaran Suhu : 36.1
Status Antropometri
Compos mentis
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 155 cm
GCS
IMT : 29.1
E4V5M6 (15) Status Gizi : Obesitas
 Status Generalis

Kepala : Normocephal.

Wajah: Simetris, pucat (-), edema (-)

Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), refleks cahaya (+/+)

Hidung : Sekret (-/-), epitaksis (-/-)

Telinga : Sekret (-/-)

Mulut : Mukosa bibir lembab, pucat (-), sianosis (-), lidah kotor (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

 Thorax

Paru-Paru Jantung

• Inspeksi: Normochest, pergerakan dinding dada • Inspeksi: Ictus cordis terlihat (-)

simetris, retraksi dinding dada (-) • Palpasi: Ictus cordis teraba (-)

• Perkusi:
• Palpasi: Vocal fremitus (+/+), nyeri tekan (-),
Batas atas: ICS III linea parasternalis dextra
massa (-), krepitasi (-)
Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
• Perkusi: Sonor (+/+)
Batas kiri: ICS IV linea parasternalis sinistra
• Auskultasi: Vesikuler (+/+), wheezing (-), murmur
• Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop
(-), rhonki (-) (-)
 Abdomen Ekstremitas
• Inspeksi: Tampak cembung, distensi (-), jaringan parut (-).
• Superior: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
• Auskultasi: Bising usus normal
sianosis (-).
• Palpasi: Supel (+), nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan
• Inferior: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),
pada regio suprapubic (+).
sianosis (-).
• Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen.
Payudara
• Hepar: Nyeri (-), hepatomegali (-)

• Limpa: Nyeri (-), splenomegali (-)

Payudara simeteris (+), papilla mammae menonjol

(-/-), peau de orange (-/-), massa (-/-), nyeri tekan (-/-)

• Ginjal: Nyeri ketok (-)
 Status Obstetri

Pemeriksaan Dalam:

o Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan.

o Portio : Tebal, lunak.

o OUE : Tertutup.

o Corpus uteri : Tidak ada kelainan.

o Parametrium kanan & kiri : Tidak ada kelainan.

 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10 11.7 – 15.5
Leukosit 9.86 3.60 – 11.00
Basofil 1 0–1
Eosinofil 1 2–4
Neutrofil 3 3–5
Limfosit 27 25 – 40

Pemeriksaan Monosit
LED
6
45
2–8
0 – 20
Laboratorium Hematokrit 36 35 – 47
Jumlah Trombosit 446 150 – 440
Eritrosit 4.92 3.80 – 5.20
MCV 74 80 – 100
MCH 23 26 – 34
MCHC 31 32 – 36
Masa Perdarahan 3.30 1–3
Masa Pembekuan 4.30 4–6
 Resume
Subjective Pasien 44 tahun datang dengan keluhan perdarahan selama 2 bulan berturut-turut, keluhan
disertai nyeri bagian perut bawah dan lemas. Darah berwarna merah kecokelatan. Pasien
menggunakan pil KB sejak 2003.
Objective Tekanan Darah : 149/95 mmHg
Nadi : 97 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36.1
IMT : 29.1 (obesitas)
Nyeri tekan suprapubik, Hb menurun (10 g/dL), LED meningkat (45 mm), MCV, MCH,
MCHC menurun (74 fL, 23 pg, 31 g/dL), masa perdarahan meningkat (3.3 menit)
Assesment Menometrorrhagia
Plan Pemeriksaan penunjang: USG
Farmakoterapi: NSAID (asam mefenamat 3 x 500 mg po), anti-fibrinolitik (asam
traneksamat 3 x 500 mg po).
 Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam