LAPORAN JAGA

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2021
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SR
Tempat tanggal lahir : Subang, 2 Des 1958
Usia : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Cakung Barat, Jakarta Timur
Ruangan : Klinik Paru
Tgl periksa : 8 Januari 2021
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
pasien datang untuk kontrol asma dan mengeluhkan masih sesak pada keadaan
tertentu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Paru RSIJ Sukapura untuk kontrol asma dan
mengeluhkan masih sesak pada keadaan tertentu. Sesak timbul terutama
setelah aktivitas berat, kelelahan, ketika cuaca dingin dan ketika sedang flu,
sesak berkurang setelah pasien beristirahat dan, mengkonsumsi obat.
pasien mengatakan sesekali batuk namun tidak berdahak terutama pada
malam hari. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri dada, batuk darah,
pusing dan terbangun di malam hari karena sesak. Keluhan penurunan
berat badan drastis disangkal.
 ANAMNESIS
• Riwayat Penya kit Da hulu
• R iwayat Alergi
• pasi en pertama kali mengalami gejala serupa
• pasien alergi seafood dan di ngin
pada saat SD, lalu gejal a menghil ang dan kam
buh lagi pada tahun 2015. • alergi yang lainnya disangkal

• pasi en memili ki ri wayat Di abetes mel itus, hipe • R iwayat Psikososia l

rtensi, penyaki t jantung.
• pasien ti ng gal bersama suami dan 2 orang a
• Riwayat Penya kit Keluarga naknya. pasi en ti dak mengkonsumsi kopi, k
• nenek pasien memiliki riwayat asma omsumsi teh sesekali . pasien ti dak merokok
dan konsumsi alkohol. pasien suka makan g
• Riwayat Pengobata n orengan. pasien jarang berolahraga, khawa
• pada tahun 2015 pasien berobat ke RS l ai n na ti r apabil a sesaknya kambuh.
mun merasa ti dak cocok dan ti dak ada perbaik
an (l upa obat), lalu pada tahun 2017 pasien m
ulai berobat di RSIJ Sukapura dan merasakan a
danya perbaikan.
 PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang kesadaran: Compos mentis

TTV status antropometri

Tekanan Darah: 130/90 mmHg Berat badan : 74 kg
Nadi: 66x/menit, regular Tinggi badan : 150 cm
Laju Pernapasan: 19x/menit IMT : 32.9 (obese 2)
Suhu : 36,5⁰C
 STATUS GENERALIS

• Kepala : Normosefali, rambut berwarna puti h distribusi merata

• Mata : Konjungti va anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm

• Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), sekret (-/-), deviasi septum (-)
• Telinga : Normoti a (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)
• Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis (-),Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

• Leher

• Inspeksi : simetris, ti dak tampak pembesaran KGB leher

• Palpasi : ti dak tampak pembesaran KGB leher dan pembesaran kelenjar ti roid.
 STATUS GENERALIS

Paru Paru
• Inspeksi : Simetris, retraksi sedikit pada ICS (+)

• Palpasi : Vokal fremitus simetris, krepitasi (-), nyeri tekan(-)

• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : Bunyi nafas vesikular +/+, wheezing +/+, rhonki -/-

Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis ti dak tampak

• Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS 5 MCL sinistra

• Perkusi : batas-batas jantung normal

• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

 STATUS GENERALIS

Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : Datar, ti dak terlihat massa

• Auskultasi : Bising usus (+) normal

• Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), pembesaran lien dan hepar (-)

• Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Pemeriksaan Ekstremitas
• Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 deti k

• Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 deti k

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 RESUME

• Ny. SR usia 62 tahun datang ke Poliklinik Paru RSIJ Sukapura untuk kontrol asma dan
mengeluhkan masih sesak pada keadaan tertentu. Sesak ti mbul terutama setelah akti
vitas berat, kelelahan, keti ka cuaca dingin dan keti ka sedang fl u, sesak berkurang set
elah pasien beristi rahat dan, mengkonsumsi obat. pasien mengatakan sesekali batuk
namun ti dak berdahak terutama pada malam hari. Pasien menyangkal adanya demam,
nyeri dada, batuk darah, pusing dan terbangun di malam hari karena sesak. Keluhan p
enurunan berat badan drasti s disangkal.

• pasien pertama kali mengalami gejala serupa pada saat SD, lalu gejala menghilang da
n kambuh lagi pada tahun 2015. pasien memiliki riwayat Diabetes melitus, hipertensi,
penyakit jantung. nenek pasien memiliki riwayat asma. pasien alergi seafood dan ding
in. Pada pemeriksaan fi sik didapatkan suara napas tambahan wheezing +/+ pada kedu
a lapang paru. pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil spirometri FEV1 73.49%
nilai prediksi.
 DAFTAR MASALAH

• asma bronkial
 ASSESSMENT

• asma bronkial

Sesak ti mbul terutama setelah akti vitas berat, kelelahan, keti ka cuaca dingin dan keti ka
sedang fl u, sesak berkurang setelah pasien beristi rahat dan, mengkonsumsi obat. pasie
n mengatakan sesekali batuk namun ti dak berdahak terutama pada malam hari. pasien
pertama kali mengalami gejala serupa pada saat SD, lalu gejala menghilang dan kambuh
lagi pada tahun 2015. nenek pasien memiliki riwayat asma. pasien alergi seafood dan di
ngin. Pada pemeriksaan fi sik didapatkan suara napas tambahan wheezing +/+ pada ked
ua lapang paru. pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil spirometri FEV1 73.49%
nilai prediksi.

diagnosis: asma bronkial

 PLANNING

• edukasi pada pasien

• controller
• ICS+LABA (fl uti casone+salmeterol) 2x1 seti ap hari
• reliever
• SABA (Salbutamol) 3x1 jika sesak
 PROGNOSIS

o Ad vitam : bonam
o Ad sanati onam : Dubia ad bonam
o Ad functi onam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH