Status Ujian Mirsalina - Asma
Status Ujian Mirsalina - Asma
ASMA
Disusun Oleh :
Mirsalina Sukma Prabowo – 2016730131
Penguji :
Dr.dr. Muhammad Fachri, Sp.P, FISR, FAPSR
dr. O. Kurniawan
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 1 September 1969
Usia : 51 Tahun
Alamat : Koja, Jakarta Utara
Agama : Islam
Status : Menikah
Bangsa : Indonesia, Suku Sunda
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tanggal Pemeriksaan: Selasa, 16 Februari 2021
ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 16 Februari 2021
Keluhan Utama
Kontrol pengobatan asma.
Keluhan tambahan
Pasien kadang mengeluh adanya sesak, batuk, hidung tersumbat dan suara ngik-
ngik saat cuaca dingin sekitar 1 minggu 2 kali.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke Poliklinik Paru RSIJ Sukapura untuk kontrol pengobatan asma
dan mengeluhkan sesak, batuk, hidung tersumbat dan suara ngik-ngik sekitar 1
minggu 2 kali. Sesak, batuk, dan suara ngik-ngik timbul terutama saat cuaca
dingin. Keluhan pasien berkurang setelah pasien beristirahat dan, mengkonsumsi
obat yang sudah diberikan oleh dokter setiap bulan.
Pasien juga mengatakan batuk bersamaan dengan keluhan sesak. Batuk ada dahak
berwarna putih kental tanpa disertai darah terutama pada cuaca dingin juga.
Pasien menyangkal adanya demam, nyeri dada, pusing dan terbangun di malam
hari karena sesak. Keluhan penurunan berat badan drastis disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien terdiagnosis asma sejak tahun 2008. Awal mulanya, pasien di rawat di Rumah Sakit Koja
dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan setelah pasien menghirup bubuk, cairan berbau
asam, tixocil di Pabrik tempat pasien bekerja. Sesak disertai dengan batuk berdahak putih kental
tanpa disertai darah. Sesak dirasakan membaik Ketika posisi duduk. Saat sesak, pasien juga
mengeluh nafasnya menjadi cepat, bicara nya menjadi sedikit tapi masih bisa membentuk
kalimat, tapi tidak kehilangan kesadaran.
Pasien rutin konsumsi obat Seretide diskus yang berisi Salmeterol (golongan beta-agonis kerja
panjang) dan Fluticasone Propionate (kortikosteroid) , Ventolin inhaler jika sesak, dan kapsul
racikan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah dirawat rumah sakit karena demam dengue tahun 2016.
Pasien tidak memiliki riwayat Diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, dan penyakit ginjal.
RIWAYAT ALERGI
Pasien memiliki alergi terhadap cuaca dingin, asma langsung kambuh.
Pasien alergi terhadap serbuk, cairan asam, dan tixocil pada pabrik tempat pasien bekerja, asma juga
langsung kambuh.
Pasien memiliki alergi obat Ponstan berupa gatal dan nyeri perut setelah mengkonsumsinya.
Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap seafood.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya.
Pasien tidak mengkonsumsi kopi, komsumsi teh sesekali.
Pasien tidak merokok dan konsumsi alkohol.
Pasien jarang berolahraga, khawatir apabila sesaknya dapat kambuh.
Pasien tidak memilki hewan peliharaan di rumah.
Pasien bekerja sebagai karyawan di salah satu pabrik bubuk sejak tahun 1991.
Pasien masih bekerja disana, tetapi sudah pindah posisi karena keluhannya.
STATUS GENERALIS
o Keadaan umum : tidak tampak sakit o Suhu : 36,5º C
Kesadaran : compos mentis, GCS E4 V5 M6 o Pernapasan : 20x/menit, reguler, kedalaman
o Tekanan darah : 114/ 77mmHg cukup, tidak terdapat pernafasan patologis.
o Nadi : o Gizi:
Frekuensi : 67 x/menit Tinggi badan : 160 cm
Irama denyut nadi : reguler Berat badan : 67 kg
Isi nadi : cukup Kesan Gizi : Obesitas 1 (BMI = 26,17)
Kualitas nadi : kuat
PEMERIKSAAN FISIK
KULIT MATA
Warna : Sawo matang Palpebra: Edema -/-, hiperemis -/-
Pucat : Tidak ada Konjungtiva : Konjungtiva pucat
KEPALA
Jaringan parut : Tdak ada (-/-)
Bentuk : Normocephal
Turgor : Baik (<2 detik) pada glabela Pupil : Isokor diameter 3 mm
Lain-lain : Tidak ada Rambut : Warna hitam, tidak
Skelra ikterik : -/-
mudah dicabut
Refleks cahaya : langsung (+/+),
Hematom : (-)
tidak langsung (+/+)
PEMERIKSAAN FISIK
MULUT LEHER
Bau pernapasan : (-) Trakea : Tidak deviasi
Faring : Tidak hiperemis Kelenjar tiroid :
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis Tidak ada pembesaran
Lidah : Tidak deviasi, tidak atrofi, lidah Kelenjar limphonodi : Pembesaran
kotor (-) kelenjar getah bening (-/-)
Uvula : Tidak deviasi
PEMERIKSAAN FISIK
TORAKS
Inspeksi
• Bentuk dada simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada sebelah kanan
tidak tertinggal, retraksi dinding dada (-), hematom (-)
Palpasi
• Fremitus Vokal (FV) dan Fremitus Taktil (FT) baik, nyeri tekan (-), teraba massa
(-), krepitasi (-)
Perkusi
• Sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi
• Suara nafas utama vesikuler pada lapang paru, ronki (-/-), wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
JANTUNG PEMERIKSAAN
EKSTREMITAS
Inspeksi
Iktur kordis tidak tampak Atas : Akral hangat
Palpasi +/+, edema -/-, CRT < 2
Iktus kordis tidak teraba
detik
Perkusi
Batas-batas jantung normal.
Auskultasi Bawah : Akral hangat +/+,
BJ I-II reguler, bising (-), murmur edema -/-, CRT < 2 detik
(-)
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Inspeksi
o Datar, simetris, caput meduse (-)
Auskultasi
o Bising usus (+) 6x/menit (normal)
Perkusi
o Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-)
Palpasi
o Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
RESUME
Tn. E, Laki-Laki, 51 Tahun datang dengan keluhan kontrol asma dan
mengeluhkan dyspneu, batuk, hidung tersumbat dan wheezing sekitar
1 minggu 2 kali. Batuk ada dahak berwarna putih kental tanpa
disertai darah. Keluhan timbul terutama saat cuaca dingin. Keluhan
pasien berkurang setelah pasien beristirahat dan mengkonsumsi obat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien dalam batas
normal, kecuali pada status gizi didapatkan pasien obesitas.
DAFTAR MASALAH
Asma Bronkial Persisten Ringan
ASSESSMENT
Asma Bronkial Persisten Ringan
Sesak timbul terutama ketika cuaca dingin. Sesak berkurang setelah pasien beristirahat dan, mengkonsumsi
obat. Pasien merasakan batuk ada dahak berwarna putih kental tanpa disertai darah. Gejala yang dirasakan
pasien sekitar 1 minggu 2 kali. Pasien pertama kali mengalami gejala serupa pada tahun 2008 setelah
menghirup bubuk di pabrik tempat bekerjanya. Nenek dan ibu pasien memiliki riwayat asma. Pasien alergi
terhadap cuaca dingin. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien dalam batas normal.