LAPORAN JAGA MATA

KEPANITERAN KLINIK STASE MATA

RSIJ CEMPAKA PUTIH
FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2021
Status Pasien

Identitas Pasien :
• Nama : Tn. T
• Usia : 45 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Cipinang, Jakarta Timur
• Pekerjaan : Karyawan Swasta
• Tanggal Masuk Poli : 22 April 2021
Keluhan Utama

• Kelopak Mata atas kiri atas terdapat benjolan sejak 1 bulan yang
lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Mata Raudhah RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan Kelopak
atas mata kiri atas terdapat benjolan sejak 1 bulan yang lalu.
Awalnya benjolan berukurankecil, namun perlahan benjolan dirasakan semakin
membesar. Saat ini benjolan sebesar biji kacang hijau. Benjolan menyebabkan rasa
mengganjal pada mata kiri pasien sehingga membuat mata pasien menjadi tidak
nyaman untuk membaca dan mudah capek, namun benjolan tidak terasa nyeri, tidak
gatal, tidak panas, tidak ada sekret, tidak ada mata berarir dan tidak ada mata
merah sebelumnya.
Keluhan pandangan buram, pengelihatan ganda disangkal. Pada mata kanan
pasien tidak mengeluhkan apapun.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien tidak pernah mengeluhkan hal ini sebelumnya.

• 1 bulan sebelum pasien merasakan keluhan ini, pasien mengalami
bintitan di mata kiri dan sembuh dengan sendirinya.
• Riwayat penyakit DM (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-),
Kolesterol (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama di keluarga.

• DM (-), HT (-)
Riwayat Alergi

• Pasien menyangkal adanya alergi obat, makanan, minuman, dan

cuaca.
Riwayat Psikososial

• Pasien tidak pernah menggunakan kacamata.

• Pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien bekerja didalam
maupun luar ruangan. Pasien bekerja naik motor, pasien memakai
helm saat naik motor.
• Pasien sering mengucek matanya.
• Pasien tidak pernah mendapat trauma di mata. Pasien tidak
pernah memakai kontak lensa
Riwayat Pengobatan

• Pasien sudah menggunakan obat tetes mata erlamectin, tetapi

keluhan dirasakan tidak membaik.
Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : E4V5M6
Pemeriksaan Fisik Mata
Occuli Dekstra (OD) Occuli Sinistra (OS)

6/6 Visus 6/6

Kedudukan bola
Ortoforia Ortoforia
mata
Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Pergerakan bola
mata

Edema (-), Benjolan (+),

Edema (-), Hiperemis (-),
Palpebra superior Hiperemis (-), Entropion (-),
Entropion (-), Ektropion (-)
Ektropion (-),

Edema (-), Hiperemis (-), Edema (-), Hiperemis (-),

Entropion (-), Ektropion (-), Palpebra inferior Entropion (-), Ektropion (-),
Trikiasis (-), Distikiasis (-) Trikiasis (-), Distikiasis (-)
Pemeriksaan Fisik Mata
Hiperemis (-), Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (-),
Folikel (-), Papil (-) Superior Folikel (-), Papil (-)

Hiperemis (-), Folikel (-), Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (-), Folikel (-),
Papil (-) Inferior Papil (-)

Injeksi silier (-),

Injeksi silier (-),
Injeksi konjungtiva (-),
Konjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (-),
Subkonjungtival bleeding (-),
Subkonjungtival bleeding (-),
Terdapat kongestif vaskular

Edema (-), Erosi (-) Kornea Edema (-), Erosi (-)

Sedang Sedang
COA
Hipopion (-), hifema (-) Hipopion (-), hifema (-)
Pemeriksaan Fisik Mata

Coklat, sinekia (-) Coklat, sinekia (-),

Iris
Kripta baik Kripta baik

Bulat, tepi regular, isokor, Bulat, tepi regular, isokor,

Pupil
refleks cahaya (+) refleks cahaya (+)

Jernih, Subluksasio (-) Lensa Jernih, Subluksasio (-)

Tidak dilakukan pemeriksaan Vitreous humor Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan TIO Tidak dilakukan pemeriksaan

 Resume

Subjectiv Tn. T, Usia 45 thn, Benjolan di mata kiri atas sejak 1 bulan SMRS. Benjolan dirasakan
e semakin membesar. Rasa mengganjal, tidak ada rasa nyeri, gatal, dan panas.
Penurunan visus (-)
Objectiv Palpebra superior benjolan (+),
e Status oftalmikus : Visus OD 6/6 OS 6/6.
Assesme O.D. = -
nt O.S. = Kalazion
DD = Hordeolum
Dakrosistitis
Blepharitis
Keganasan
Plan • Kompres hangat
• Rencana ekstirpasi kalazion
• (Jika nanti kalazion berulang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan histopatologik
untuk menghindari kesalahan diagnosis dengan kemungkinan keganasan).
Pasca ekstirpasi :
• Asam mefenamat 3x500 mg (bila nyeri)
• Salep antibiotic chloramphenicol
Edukasi :
 Jangan menyentuh/menggosok mata, terutama bila tangan kotor.
 Gunakan pelindung mata, jika ingin berkendara motor.
Prognosis

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Bonam

Quo ad Sanationam : Bonam