SAKIT KEPALA

Headache
 di 99,9% dari orang dengan sakit kepala tidak ada
tanda-tanda kerusakan jaringan
 melukai otak itu sendiri tidak menyebabkan nyeri - itu

menyebabkan fungsi otak diubah

 Namun membran dan pembuluh darah otak sangat

nyeri sensitif
 Headache: causes
 Primary (99%+)  Due to something else
• Ketegangan - tipe 69
(<1%)
• Systemic infection 63
• migrain 16
• Head injury 4
• menusuk 2 • Vascular / bleeding 1
• exertional 1 • Brain tumour 0.1
• Cluster 0.1
 History
• Sakit kepala - kualitas, tingkat keparahan, lokasi,
lateralitas, onset, waktu kursus - episodik dan sama atau
progresif / mengubah
• Gejala yang berhubungan - gejala sistemik, demam,
perubahan kepribadian, kejang
• Mendahului gejala - aura, bertahap / onset cepat
• Memperburuk fitur - migrain lebih buruk dengan
aktivitas; buruk dengan peletakan atau nocturnal atau
dengan batuk / tegang - tanda-tanda peningkatan ICP;
lebih buruk dengan berdiri - tanda-tanda ICP rendah.
• Riwayat kesehatan - NF1, Sturge-weber, gangguan
jaringan ikat, sel sabit, immunocompromised
Exam
• Tanda-tanda vital - demam, tanda-tanda ICP
• Ujian neurologis yang baik
• ? Perubahan status mental
• Gerakan mata yang abnormal
• Uji lapangan Visual
• ujian Fundoscopic
• kelemahan fokal
• tanda-tanda UMN
• Abnormal gaya berjalan
Purpose of Headache Assessment
 Untuk mengecualikan penyebab jahat
 Untuk membuat diagnosis yang akurat dari sakit kepala tipe - bergantung
pada sejarah
 Untuk mengidentifikasi faktor-faktor memperburuk setiap
 Untuk mengoptimalkan perawatan (akut & pencegahan)
 Untuk menjelaskan diagnosis & rasional untuk pengobatan

 Alat penilaian yang tersedia:

        Anamnesis
        Sakit kepala Harian
        investigasi
Headache diagnosis
 hampir sepenuhnya pada cerita pasien
 tes, scan dll jarang membantu.
Headache: history
 Berapa umur Anda saat sakit kepala mulai?
 Seberapa sering mereka datang?
 Apakah mereka datang dalam hubungan dengan hal lain?
 Pada jam berapa mereka datang?
 Bagaimana mereka mulai?
 Dimana rasa sakit?
 Berapa lama hal ini berlangsung?
 Seberapa buruk itu?
 Apakah ada gejala lain?
 Apakah sesuatu bring it on?
 Apa yang membantu?
 Berapa lama hal ini berlangsung?
 What Is Migraine?
 Sebuah gangguan kronis dengan serangan
episodik Cortical events

 Perubahan yang kompleks di otak

· selama serangan Meninges and other
peripheral structures
· sakit kepala
· Beberapa terkait? Gejala TNC

· cacat fungsional
Trigeminal
ganglion
· Di antara serangan-
Brainstem
Neuropeptides

· Predisposisi Enduring untuk

serangan di masa depan
· kecemasan antisipatif

TGS = trigeminal system; TNC = trigeminal nucleus candalis.

Bigal ME et al. Neurology. 2008;71:848–855; Brandes JL. Headache. 2008;48:430–441; Coppola G et al. Cephalalgia. 2007;27:1429–1439; Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257–270;
Haut SR et al. Lancet Neurol. 2006;5:148–157; Lovati C et al. Headache. 2008;48:272–277; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005;11:373–386.
MIGRAINE – A MULTISYMPTOM COMPLEX
Sensory, Cognitive, Motor
Symptoms

Cortical
Activation

Yawning, Fatigue,
Hypothalamic
Polyuria Mood Change
Activation

Brainstem
Activation
Migraine cause
 menyebabkan tidak diketahui tapi sangat diwariskan
 batas bawah secara spontan menghasilkan gejala

seolah-olah kepala dan otak telah terluka

 banyak pengobatan yang efektif
 Triggers Suggest That Migraine Is a
Disorder of the brain (CNS)
Kasus untuk?Otak
migrain sensitif
Dehydration
Peristiwa kehidupan
yang normal memicu Sleep
atau berhubungan Diet
disturbance
dengan serangan pada
mereka cenderung
Environmental
Hunger stimuli

Changes in oestrogen
Stress level in women

CNS = central nervous system.

Coppola G et al. Cephalalgia. 2007;27:1429–1439; Kelman L. Cephalalgia. 2007; 27:394–402; Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci.
2003;4:386–398.
 CORTICAL
CORTICAL
WAVES
WAVES BBB Permeability
Spreading
Spreading AURA
depression
depression Visual
Astrocyte
Astrocyte waves
waves Sensory
Vascular
Vascular waves
waves Cognitive

MODULATING
FACTORS DYSREGULATIO
DYSREGULATIO
N NOCICEPTIVE ACTIVATION
Genes N
OF Release of nociceptive messengers
Gender/Hormone OF CORTICAL
CORTICAL PAIN
BRAINSTEM, Vasoconstriction
s BRAINSTEM,
HYPOTHALAMIC Vascular/metabolic uncoupling
Ionic/Metabolic HYPOTHALAMIC
Drugs EXCITABILITY
EXCITABILITY
Environment

SENSORY SENSITIVITY
Photo/phonophobia
BRAINSTEM Cutaneous allodynia
/HYPOTHALAMIC NAUSEA
ACTIVATION VERTIGO
Trigeminal nucleus caudalis FATIGUE
Periaqueductal gray MOOD CHANGE
Central sensitization
Migraine (“half-head”)
 Frequency 1-2/year- 2-3/week
 Pain moderate - severe
pulsating, throbbing
 Duration 4 hrs - 3 days
 Location usually one sided (but side
can swap between attacks)
 Symptoms aura nausea, vomiting
sensitive to light, sound,
smells
pemicu
 makanan: rempah-rempah, anggur, cokelat, jeruk
 aditif makanan: monosodium glutamat
 tidur: baik terlalu banyak dan terlalu sedikit
 stres: terutama diimbangi
 hormon wanita: berfluktuasi atau jatuh estrogen
Predisposing factors & triggers
 riwayat keluarga  Relaksasi setelah stres
 h / o mabuk perjalanan "weekend migraine"
 h / o muntah siklus  Perubahan kebiasaan-
dalam masa kanak- terjawab makan / tidur
kanak  lampu terang
 tegangan
 bahana
 siklus menstruasi
 Smells-parfum / bensin
 menopause
 Trauma kepala & leher  Diet - <10%

 olahraga berat
Typical migraine patient
 onset sesering anak / remaja / dewasa muda
 tetapi bisa mulai pada usia berapa pun

 2-3 x lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan

pria
 khas pasien: wanita muda (15% dari semua wanita

muda)
 Migraine:
A Continuum of Symptoms
Premonitory Aura Early Headache Advanced Headache
Postdrome
Mood changes Fully reversibleDull headache Unilateral Fatigue
Fatigue Neurological changes:
Nasal congestion Throbbing Cognitive changes
Cognitive changes Visual somatosensory
Muscle pain Nausea Muscle pain
Muscle pain Photophobia
Food craving Phonophobia
Osmophobia

Preheadache Mild Moderate Severe Post headache Time

Headache

Cady R et al. Headache. 2002;42:204–216.

Linde M. Acta Neurol Scand. 2006;114:71–83.
Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712–721.
 Migraine:
Headache Not Always Gradual
Advanced Headache
Unilateral
Throbbing
Nausea
Photophobia
Phonophobia

Preheadache Severe Postheadache Time

Headache Phase

Cady R et al. Headache. 2002;42:204–216.

Linde M. Acta Neurol Scand. 2006;114:71–83.
Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712–721.
Migrainous Aura
Migrainous Aura
Diagnostic criteria for migraine without aura
Attacks lasting 4-72hrs

 Setidaknya dua dari  Setidaknya salah satu dari

berikut: berikut:

 mual
 sepihak  ketakutan dipotret
 berdenyut
 phonophobia
 Sedang sampai parah
 Diperburuk oleh latihan
Diagnostic criteria for migraine with aura
 Migrain tanpa aura plus

 Satu atau lebih tanda-tanda neurologis fokal transien: -

visual yang / sensorik / aphasia / motorik
 Pengembangan secara bertahap dari gejala aura
 Aura berlangsung 4-60 menit diikuti atau disertai sakit

kepala dalam waktu 60 menit

Hormones & migraine
 Sampai pubertas anak laki-laki = perempuan

 Tahun menstruasi 1st 15% wanita memiliki 1 migrain

 Tahun subur perempuan: laki-laki = 3:!

 50% dari wanita dengan migrain laporan hubungan

antara migrain menstruasi *
Hormones & Migraine-definitions
 Migrain menstruasi Murni
migrain tanpa aura
      pada Hari 1 & 2 siklus menstruasi
      tidak ada migrain pada waktu lain dalam siklus

 Migrain menstrually terkait

   seperti di atas tetapi migrain pada waktu lain dalam
siklus terlalu
Migraine aura & ischaemic stroke
 Migraine aura merupakan penanda untuk peningkatan
risiko stroke iskemik
 Peningkatan risiko di
 -perempuan
 - <45 thn
 -perokok
 -penggunaan COCP
Acute Management
 parasetamol Analgesik opiat berbasis dan
 NSAID oral / rektal / im dicampur harus dihindari.
 Antiemetik / prokinetics
metoclopramide atau
domperidone-
orally/rectally / im /
buccal mukosa
 Kombinasi-misalnya
migraleve /
 Anti-migrain terapi-
triptans spesifik
Triptans-
5-HT1 class 1B/1D agonists
 Sumariptan
 Zolmitriptan
 Rizatriptan
 Eletriptan
 Almotriptan
 Naratriptan
 Frovatriptan

Consider formulation eg s/c injection/nasal spray

/wafer sublingual
Migraine
Which triptan?
Compared with sumatriptan 100

triptan 2hr relief Sustained consistency tolerability

Pain free
sumatriptan
50
= = - +
Zolmitriptan
2.5
= = = =
Rizatriptan 10
+ + + =
Eletriptan 40 = = = =
Almotriptan
12.5
+ + + ++
Naratriptan
2.5
- - - ++
frovatriptan - - -
Management of migraine
 Lifestyle modifikasi-

 tidur yang teratur

 makanan biasa
 Jumlah sedang latihan
 Minum banyak air
 Batasi kafein, alkohol dan obat-obatan lainnya
 mengurangi stres
 Hentikan cocp
Acute management-principles
 Gunakan dosis yang benar
 Gunakan formulasi yang benar
 Melangkah pengobatan sederhana analgesik-
kombinasi-triptans
 intervensi dini
 Gunakan setidaknya 3 kali sebelum menilai efektivitas
 Gunakan maksimal 2-3 hari per minggu dan 8/month
Migraine- preventive therapies
When to use
 Sering sakit kepala> 3-4/month
 Migrain secara signifikan mengganggu kehidupan

sehari-hari pasien meskipun pengobatan gagal

 Akut / terapi gagal kontraindikasi, tidak efektif, tidak

ditoleransi atau digunakan secara berlebihan

Migraine – preventive treatments

 Antidepressants- tricyclic amitriptyline

 Betablockers- propranolol LA 80-160mg

 Anticonvulsants- sodium valproate topiramate

 Seretonin antagonists–pizotifen; methylsgide

 Calcium channel antagonists – verapamil

 Anticonvulsants- gabapentin; pregabalin
Migraine
preventive treatments-general principles
 Pertimbangkan co-morbiditas seperti asma & b blocker,
sedasi, gain wt
 Titrasi dosis - "mulai rendah pergi lambat"
 Bertujuan untuk dosis pencegahan optimal
 Cobalah untuk minimal 3 bulan
 Beberapa pasien mungkin kambuh & memerlukan

terapi jangka panjang.

Migraine –emerging therapies
 Antagonis CGRP “PANTS"-olcegepant
 suntikan Botox
 Besar blok saraf oksipital
 Stimulasi saraf oksipital

 Penutupan PFO-studi gagal memenuhi endpoint primer

 POTENTIAL NEW THERAPIES FOR MIGRAINE

INHIBITORS OF CORTICAL SPREADING DEPRESSION

Memantine, Tonabersat, Transcranial Magnestic Stimulation

INHIBITORS OF CGRP RECEPTOR

Telcagepant
CIRCULATORY TRIGGERS
TO BRAIN EXCITABILITY?
PFO Closure

MODULATORS OF CERVICAL
INPUT TO HEADACHE
Occipital Nerve Stimulation

Adapted from Jones HR. Netter’s Neurology, St. Louis, MO; Saunders; 2005.
Tension-type headache
 sakit kepala tanpa sifat
 Band sering ketat di sekitar kepala / bitemporal
 mual ringan
 Intensitas ringan hingga sedang
 tdk sengaja/EPISODIK
Chronic daily headache
 Hadir Headache> 15 hari / bulan selama minimal 2
bulan.
 Kecualikan "bendera merah"
 Pikirkan analgesik-berlebihan sakit kepala biasanya

membosankan, umum. Dini hari memburuk

Medication overuse headache
clinical features
Sakit kepala harian kronis> 15 hari / mth

Reguler asupan untuk> 3 bulan

Mungkin berbeda tergantung pada obat yang berlebihan:

Migrain Triptans sehari berkembang pada menggunakan triptans untuk> / = 10

hari / mth

Analgesik-diffuse sakit kepala tanpa sifat Pada menggunakan opiat atau

kombinasi analgesik untuk> / = 10 hari / bulan Pada menggunakan analgesik
sederhana untuk> / = 15 hari / bulan
kelompok headache
 Strictly unilateral
 Gejala-otonom di ipsilateral setidaknya salah satu
dari: injeksi konjungtiva, hidung tersumbat, wajah
berkeringat, miosis, ptosis
 Serangan-biasanya 1/year berlangsung 6-12 minggu
dengan sakit kepala diskrit 1-8 kali / hari masing-
masing berlangsung 30-60 menit
 Umur 20-40 M> F = 07:01
 Sakit kepala severe/excruciating- gelisah
"membenturkan kepala ke dinding"
Cluster Headache
 Frekuensi cluster - setiap kali setiap tahun atau musim; kemudian
bebas
 sakit luar biasa /pain
 penetrasi, membosankan
 terus menerus, non-berdenyut

 Jangka waktu 15mins-3 jam; sama waktu jam setiap hari (02:00);
beberapa episode / hari
 Lokasi SELALU sisi yang sama
 Gejala mata berair
 hidung tersumbat, pilek
 mata merah, kelopak mata bengkak
 berkeringat

Khas pasien: perokok laki-laki muda

Cluster Headache
Cluster headaches-abortive treatment
 Subkutan sumatriptan 6 mg
 Dosis tinggi / tinggi oksigen laju alir
 Triptans-tidak intranasal begitu efektif
Cluster headache- preventive treatments
 Verapamil 240-960 mg / hari (EKG)-bradikardia, hipotensi,
aritmia, sembelit, kelelahan, edema
 Lithium 400-2000mg/day hipotiroidisme, diabetes insipidus,
tremor, mual, berat mendapatkan ataksia mengantuk,
kebingungan kejang
 Methysergide 3-12 mg / hari fenomena vaskular konstriktif,
reaksi fibrosis, kram otot, berat badan ketidaknyamanan perut,
perubahan suasana hati
 Perawatan Transisi:
 Dosis tinggi kortikosteroid-1mg/kg (sampai 60mg setiap hari
selama 5 hari meruncing lebih 2-3 minggu
 onset cepat tindakan. Serangan berulang kali dosis dikurangi.
Awal add-on sampai preventatives lain yang efektif
Trigeminal Neuralgia
 Sangat pendek (<1
detik) sakit parah
 Seperti pisau
 Lokal memicu:
makan dll

Typical patient : middle aged / elderly woman

Other headaches
 paroxysmal hemicrania
 "SUNCT"

neuralgiform abadi pendek, injeksi

konjungtiva, robek
 menusuk sakit kepala
 Setelah operasi cedera kepala / kepala
 sakit kepala seksual
 penyakit ketinggia
 Treatment
Explanation, set realistic objectives

Treatment of Treatment to reduce

the attack attack frequency

Lifestyle change
Treatment of the attack
1 Penghilang rasa sakit umum
2 Pengobatan migrain yang spesifik
- Triptans dan ergots
3 Pengobatan khusus Cluster
- oksigen
- triptans
 General pain relievers : migraine,
tension

aspirin paracetamol ibuprofen codeine tramadol

Fast? ✔✔ ✔ ✔
Safe? ✔✔
OK for long ✖ ✔✔ ✖ ✖✖✖
term?

Additives : metoclopramide (nausea)

caffeine

Not suitable : dextropropoxyphene “Doloxene; Di-Gesic”

morphine, pethidine
Triptans : Imigran, Zomig, Naramig,
Maxalt, Relpax

UNTUK  MELAWAN
 merasa aneh, nyeri
dapat sangat efektif:
migrain, klaster dada
 mahal, pasokan kecil
(TIDAK
 berlebihan membuat
ketegangan)
tablet, wafer, nasal sakit kepala lebih
sering
spray, injeksi
 menyempitkan

pembuluh darah
Cluster headaches-abortive treatment
 Subkutan sumatriptan 6 mg
 Dosis tinggi / rate tinggi oksigen

 Triptans- intranasal tidak begitu efektif

Cluster headache- preventive treatments
 Verapamil 240-960 mg / hari (EKG)-bradikardia, hipotensi,
aritmia, sembelit, kelelahan, edema
 Lithium 400-2000mg/day hipotiroidisme, diabetes insipidus,
tremor, mual, berat mendapatkan ataksia mengantuk,
kebingungan kejang
 Methysergide 3-12 mg / hari fenomena vaskular konstriktif,
reaksi fibrosis, kram otot, berat badan ketidaknyamanan perut,
perubahan suasana hati
 Perawatan Transisi:
 Dosis tinggi kortikosteroid-1mg/kg (sampai 60mg setiap hari
selama 5 hari meruncing lebih 2-3 minggu
 onset cepat tindakan. Serangan berulang kali dosis dikurangi.
Awal add-on sampai preventatives lain yang efektif
Tension-type Headache
 frekuensi
 kronis
 sering sehari-hari

 Nyeri
 ringan-sedang
 tekanan, sesak

 Durasi 30 menit - 7 hari

 Lokasi
 kedua belah pihak
 seluruh kepala dan leher

 Gejala
 tidak ada cahaya / sensitivitas suara
 ada aura

Typical patient : any

Typical patient : any
Tension-type headache
 sekarang dianggap karena kepekaan otak meningkat
menjadi masukan sensorik yang normal
 beberapa pengobatan yang efektif: kita uji coba

pengobatan non-obat
Perbedaan tipe nyeri kepala
Diagnosis keperawatan untuk Sakit Kepala
1. Akut nyeri r / t stres dan ketegangan, tekanan iritasi
/ saraf, vasospasme, peningkatan tekanan intrakranial
2. Ketidakefektifan koping individu situasi r / t krisis,
kerentanan pribadi, bukan sistem pendukung yang
memadai, kelebihan beban kerja, relaksasi tidak
memadai, sakit parah, ancaman berlebihan pada diri
sendiri.??
3 pengetahuan Kekurangan: tentang kondisi dan
kebutuhan pengobatan r / t kurangnya ingat, tidak
tahu informasi, keterbatasan kognitif.