DEFINISI

REKAM MEDIS
Waters & Murphy:
Kompendium yang dibuat secara runtut dan
logik tentang kondisi pasien selama perawatan

penyakitnya
Peraturan atauKesehatan:
Menteri pemeliharaan kesehatannya.
Berkas berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain kepada pasien
pada sarana pelayanan kesehatan.
UU Praktik Kedokteran:
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen ttg
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
diberikan kepada pasien.
 ALASANNYA
Mutu layanan medik kepada pasien sangat
tergantung dari kemampuan tim dlm meng-
komunikasikan informasi melalui dokumen.

Tujuan dokumentasi adalah agar rencana

layanan pasien tdk mengalami fragmentasi,
pengulangan, keterlambatan atau kelupaan.

Atas dasar itu maka setiap anggota tim

dituntut mampu mendokumentasikan secara
akurat, tepat waktu dan dengan cara yang
efektif.
 DOKUMEN
Potter & Perry:
Dokumen adalah sesuatu yang ditulis atau
dicetak dalam sebuah catatan klinik pasien
(anything written or printed within a patient’s
record).
UU di Indonesia:
Dokumen adalah kertas atau berkas yang
berisi tulisan yang mengandung arti tentang
keadaan, kenyataan atau perbuatan.
 KESIMPULANNYA
Rekam medis merupakan dokumen sebab
Ia berupa kertas/berkas, berisi tulisan yang
mengandung arti, yaitu tentang:
a. keadaan pasien selama dirawat;
b. perbuatan yang dilakukan Dr, perawat,
bidan dan staf laboratorium; serta
c. kenyataan menyusul tindakan klinik.
Maka tidak salah lagi apabila rekam medis
dikatagorikan sebagai Dokumen Medis atau
Dokumen Klinik.
 DOKUMEN KEPERAWATAN
Dalam praktek keperawatan, dokumentasi
keperawatan sangat vital & penting, sebab dapat:
1. merefleksikan mutu asuhan keperawatan yang
diberikan;
2. membuktikan seberapa jauh tanggung-jawab
perawat dlm melaksanakan layanan kesehatan;
3. menggambarkan hasil (outcome) yg diharapkan;
4. memperlihatkan asuhan keperawatan yang telah
diberikan, yaitu meliputi:
a. pengkajian keperawatan (assessments);
b. tindakan keperawatan (interventions); serta
c. terapi medikal yang telah diberikan dokter.
5. memperlihatkan respon ps. thd semua tindakan.
 ISI REKAM MEDIS
Terdiri dari:
1. Komponen Indentifikasi, yaitu:
o nama lengkap;
o tempat & tanggal lahir;
o jenis kelamin;
o status perkawinan;
o pekerjaan; dan
o nomer tanda pengenal (social
security number).
 2. Komponen Sosial, yaitu:
o ras atau etnik;
o status dalam keluarga;
o keterangan keluarga (family information);
o hobi;
o gaya hidup;
o aktifitas sosial (community activities);
o sikap (attitude); dan
o status sosial;
3. Komponen Medikal, yaitu:
o riwayat sakit;
o pemeriksaan fisik;
o pemeriksaan laboratoris;
o pemeriksaan Rontgent;
o laporan konsultasi;
o terapi yang diberikan;
o laporan kemajuan (progress reports);
o perintah dokter;
o informed consent;
o laporan anestesi, operasi dan patologi;
o dokumen/catatan keperawatan; dan
o laporan lain-lain selama dirawat.
4.Komponen Finansial, yaitu:
o nama majikan atau perusahaan
tempat pasien bekerja;
o nama perusahaan asuransi yang
diikuti;
o jenis cakupan asuransi; dan
o cara pembayarannya.
 MANFAAT
Dokumentasi yang efektif akan dapat
menunjang terlaksananya:
o kontinuitas pelayanan;
o efisiensi waktu; dan
o upaya meminimalisasi risiko dan
kesalahan dalam pelayanan
kesehatan.
 PROBLEM

PENDOKUMENTASIAN
1. Data dicatat terlambat (tidak pada
waktu yang tepat).
2. Gagal mendokumentasikan perintah
lisan atau gagal mendapatkan tanda-

3. Form dokumentasi terlalu detail.

4. Data yang didokumentasikan tidak
 STANDAR DOKUMENTASI
Banyak standar dokumentasi keperawatan.
Standar terkini menganjurkan agar semua
pasien dikaji tentang:
- kondisi fisik;
- kondisi psikososial;
- kondisi lingkungan;
- kemampuan pasien dalam merawat diri
sendiri (self-care);
- tingkat pengetahuan (knowledge level);
- rencana kebutuhan setelah dipulangkan
(discharge planning needs).
 TUJUAN DOKUMENTASI
1. Menunjang pembuatan keputusan;
2. Meningkatkan hasil bagi pasien;
3. Meningkatkan pengelolaan dokumentasi
kesehatan itu sendiri;
4. Menjamin keselamatan pasien (to ensure
patient safety);
5. Meningkatkan kinerja pelayanan; terapi
dan pelayanan, tatakelola & manajemen;
6. Menunjang proses pelayanan pasien;
 KEGUNAAN DOKUMEN
1. Communication:
media komunikasi antar anggota tim kesehatan.
2. Financial billing:
acuan penagihan jasa layanan yang diberikan.
3. Education.

4. Assessment.

5. Research:
sebab didalamnya terdapat data dan informasi.
6. Audit medik dan audit keperawatan.

7. Legal documentation:
 KOMUNIKASI MULTI-DISIPLIN
Layanan kesehatan kepada pasien sangat
membutuhkan komunikasi antar anggota tim.
Sistem pendokumentasian yang diaplikasikan
haruslah mampu merefleksikan rencana
layanan multidisiplin yg efektif & efisien, dgn:
a. menggunakan metode yang ringkas; dan
b. dapat digunakan menilai kemajuan pasien.
Komunikasi dilakukan melalui dua cara:
1. Rekam Medis (Patient’s Records);
2. Laporan Pasien (Patient’s Reports).
 REKAM MEDIS
Merupakan:
a. dokumen hukum yg bersifat permanen;
b. berisi informasi yang relevan dgn layanan
kesehatan pasien;
c. informasi tsb dicatat setiap kontak dengan
pasien;
d. pencatatan diteruskan selama dalam
perawatan pasien;
e. dapat dimanfaatkan oleh setiap anggota
tim yang menangani pasien; dan
f. semua informasi bersifat rahasia.
 PATIENT’S REPORT
1. Dapat berbentuk:
a. Laporan lisan;
b. Laporan tertulis; atau
c. Rekaman, yang kemudian disalin.
2. Dapat diberikan oleh:
a. perawat; laporan pergantian jaga,
laporan telepon, laporan tranfer pasien
dan laporan kejadian (incident reports);
b. dokter; laporan lisan kepada perawat
ttg perkembangan kondisi pasien; atau
c. petugas laborat; laporan hasil lab.
 SYARAT MUTU DOKUMEN
1. Faktual:

diskriptif & objektif dari fakta yg diamati.

2. Akurat:
menggunakan ukuran yang benar & tepat.
3. Komplit:
menggambarkan kondisi yg komprehensif.
4. Current:
tepat waktu.
5. Organized:
tersusun runtut sehingga mudah difahami.
 ASPEK HUKUM
Aspek hukum RM meliputi:
1. Kewajiban bagi dokter, perawat,
bidan dan RS;
2. Kepemilikan berkas Rekam Medis.
3. Isi Rekam Medis.
4. Pemanfaatan Data dan Informasi
dari Rekam Medis.
 ASPEK KEWAJIBAN
1. Dokter, Perawat, dan bidan wajib
membuat RM yang benar; yaitu:
o faktual;
o akurat (menggunakan ukuran yg tepat);
o komplit;
o tepat waktu; dan
o runtut.
2. Rumah sakit wajib melaksanakan
manajemen RM yang baik dan rapi.
 ASPEK KEPEMILIKAN
UU di Indonesia:
o Berkas milik health care-provider.
o Isi dokumen milik health-care receiver.

UU di Negara Lain:
o Rekam Medis milik health-care provider.
o Isi rekam medis tdk pernah disebut-sebut
siapa pemiliknya, namun karena isinya
tentang pasien maka kepada pasien ybs
diberikan hak-hak tertentu. (lihat selanjutnya)
 HAK-HAK TERTENTU PASIEN
Meliputi:
o Hak atas rahasia seluruh isi RM.
o Hak melepaskan sifat kerahasiaan isi RM.
o Hak menentukan kepada siapa isi RM
boleh diberikan, baik siapa saja ataupun
orang tertentu (selektif).
o Hak akses RM (dengan didampingi dokter).
o Hak koreksi atas isi RM yang tidak benar.
o Hak mendapatkan foto-kopi RM.
o Hak memanfaatkan isi RM secara wajar.
 MENGAPA
DOKUMEN REKAM MEDIS
MILIK
HEALTH CARE PROVIDER
???
 ALASANNYA
Dokumen medis milik health-care provider,
mengingat dokumen tersebut:
1.Dibuat, utamanya untuk memenuhi
kebutuhan dari health-care provider.
2.Dibuat dgn menggunakan bahan-bahan
milik health-care provider.
3.Dibuat oleh staf milik rumah sakit.
4.Adanya doktrin “patient pays the treatment,
not the record”.
 ASPEK ISI DOKUMEN
Isi dokumen rekam medis, meliputi pula
dokumen keperawatan, merupakan rahasia.
Kerahasiaan tersebut didasarkan pada:
1. Sumpah Profesional.
2. Kode Etik Profesi.
3. Peraturan perundang-undangan.
Atas dasar itu, health-care provider memiliki
kewajiban menjaga kerahasiaan RM.
Tetapi kerahasiaan tersebut tidak mutlak dan
dapat dibuka berdasarkan kondisi tertentu !!!
 PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
UUPK No. 29 TH 2004:
Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasi-
annya oleh dokter atau dokter gigi dan
pimpinan sarana kesehatan. (Pasal 47 ayat (2)
UURS No. 44 TH 2009:
Setiap rumah sakit mempunyai kewajiban:
a. .............................................
h. menyelenggarakan RM; (Psl 29 ayat (1)
PP No. 10 Th 1966:
Pasal 1:
Rahasia kedokteran adalah segala sesuatu
yang diketahui selama melakukan pekerjaan
di lapangan kedokteran.
Pasal 2:
Pengetahuan tersebut harus dirahasiakan
oleh orang-orang tersebut pada Pasal 3,
kecuali apabila sesuatu peraturan lain yang
sederajat atau yang lebih tinggi menentukan
lain.
 ASPEK PEMANFAATAN
Pada awalnya, rekam medis dibuat
untuk memenuhi kepentingan health
care provider.
Namun dalam perkembangannya juga
dapat dimanfaatkan oleh:
1. Pihak pasien.
2. Pihak ketiga (individu atau lembaga).
3. Pihak penegak hukum.
 PEMANFAATAN OLEH PASIEN
Jika yang memanfaatkan pasien sendiri,
maka masalah hukumnya hampir tidak ada.
Penyampaian kpd pasien dapat dilakukan:
1. Secara lisan; atau
2.Secara tertulis, dalam bentuk:
a. Resume medis;
b. Laporan medis (medical report); atau
c. Fotokopi (keseluruhan atau sebagian
sesuai permintaan pasien)
ini sesuai asas
kepatutan/kepantasan
 PEMANFAATAN
OLEH PIHAK KETIGA
Jika yang memanfaatkan pihak ketiga maka
harus hati-hati dengan masalah hukumnya.
Penyampaian kepada pihak ketiga bisa
dilakukan jika memenuhi dua syarat, yaitu:
a. ada permohonan tertulis (written request)
dari pemohon; dan dilampiri
b.izin tertulis (written consent) dari pasien,
bahwa ia tdk berkeberatan informasi dari
RM-nya disampaikan kepada pemohon.
Contoh pemohon: Perusahaan Asuransi.
 PASIEN 3 MEDICAL REPORT
ATAU KELUARGA
PASIEN YANG
MATI
WRITTEN
1 REQUEST INSURANCE
2 MEDICAL REPORT COMPANY

HEALTH CARE
PROVIDER
 MEMINTA
1 WRITTEN CONSENT
PASIEN
ATAU KELUARGA
PASIEN YANG MATI
2 WRITTEN CONSENT
WRITTEN REQUEST INSURANCE
3 DISERTAI
WRITTEN CONSENT COMPANY

HEALTH CARE
PROVIDER 4 MEDICAL REPORT
 PASIEN
ATAU KELUARGA 1 Mengajukan klaim
kepada pihak asuransi
PASIEN YANG TELAH
MATI
Mengajukan INSURANCE
2 WRITTEN REQUEST COMPANY
dilampiri FOTOKOPI
SURAT PERJANJIAN Karena sudah ada
ASURANSI 3 CONSENT dalam SURAT
PERJANJIAN
HEALTH CARE
MEDICAL REPORT
PROVIDER
Setelah mencocokkan
FOTOKOPI SURAT PERJANJIAN
dgn SURAT PERJANJIAN asli
 FOTOKOPI ASLI
SURAT PERJANJIAN SURAT PERJANJIAN
ASURANSI ASURANSI
Sesuai aslinya
Yang bertandatangan ttd
………… Yang bertandatangan …………
…………………………………... (Petugas RS) …………………………………...
Pasal 1 Pasal 1
…………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………...
Pasal 2 Pasal 2
…………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………...
Pasal 3 Pasal 3
Saya memberikan persetujuan Saya memberikan persetujuan
kepada rumah sakit yang me- kepada rumah sakit yang me-
rawat saya untuk memberikan rawat saya untuk memberikan
data medik saya langsung ke- data medik saya langsung ke-
pada asuransi jika diperlukan. pada asuransi jika diperlukan.

Fotokopi ini DILAMPIRKAN. Surat Perjanjian yang asli hanya

DITUNJUKKAN untuk pencocokan.
 PEMANFAATAN
OLEH PENEGAK HUKUM
Harus dilihat dulu jenis perkaranya, yaitu:
1. Perdata; atau
2. Pidana.
Jika perdata maka pasien memang berhak
meminta data medis dari rekam medisnya.
Jika pidana, hanya hakim ketua sidang yang
berhak meminta isi RM dibuka di sidang.
Polisi, jaksa dan pengacara tidak berhak menyita
berkas RM, tetapi dengan izin pasien mereka boleh
meminta isi RM pasien (bukan menyita berkas RM).
 PEMANFAATAN
UNTUK PENELITIAN
Rekam medis berisi data & informasi yang
dapat digunakan untuk penelitian !!!
Data & informasi tersebut dapat ditarik:
a. beserta identitas pasien; atau
b. tanpa identitas pasien.
Jika tanpa identitas pasien maka tidak ada
masalah hukumnya !!!
Jika disertai identitas pasien maka harus
dilampiri izin pasien tertulis (written consent).
 SANKSI PIDANA
Dr, perawat / bidan dapat dipidana jika:
a. tidak membuat rekam medis/keperawatan.
b.memalsukan isi rekam medis /keperawatan.
c.membocorkan isi rekam medis /
keperawatan kepada pihak ketiga.
SANKSI ADMINISTRATIF
RS yang tidak menyelenggarakan RM dapat
dikenai sanksi administratif berupa:
a.teguran;
b.teguran tertulis; atau
c.denda dan pencabutan Izin Rumah Sakit.
 SANKSI PERDATA

Jika Dr, perawat atau bidan membocorkan

isi dokumen medis atau keperawatan maka
selain bisa dipidana juga bisa digugat untuk
membayar ganti rugi atas terjadinya:
a.kerugian materiel (nyata); dan
b.kerugian immateriel (mis: rasa malu atau
kecewa).
 SANKSI DISIPLIN
Khusus untuk dokter dapat diadili
serta dikenai sanksi administratif oleh
MKDKI jika:
a.tidak membuat RM;
b.tidak menyimpan RM; dan
c.membocorkan isi RM.
Sanksi ini tetap dapat diterapkan meski ybs
telah menerima sanksi pidana dan perdata!!!