Root Cause Analysis

dr Bambang Tutuko SpAn KIC

KELAS ONLINE PMKP

Kerjasama KARS dengan PERSI BALI
30 September – 1 Oktober 2021
 Dr Bambang Tutuko SpAn KIC

PENDIDIKAN:
• Dokter, FKUI 1979
• Sepamilwa ABRI , 1980
• Diktap POLRI , 1982
• Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif , FKUI 1989
• Konsultan Intensive Care , FKUI 1997

JABATAN SAAT INI:

• Ketua Komite Medik RS Premier Bintaro , 2009 - sekarang
• Ketua Sub-komite Etik Rumah Sakit, RS Medistra 2010 - sekarang
• Institut Keselamatan Pasien RS PERSI , 2012 - 2015 , 2015 - 2018
• Wakil Ketua MAKERSI IRSJAM 2020 - 2023
• Ketua Dewan Spesialis dan Sub-spesialis, MPPK IDI 2018 – 2021
• Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien , Kemenkes RI 2020 - 2023
 Dr Bambang Tutuko SpAn KIC
RIWAYAT ORGANISASI DAN PEKERJAAN:
• Dokter POLRI 1981 - 2006
• Past President PP PERDATIN , 2007 - 2009 dan 2010 - 2013
• Anggota Majelis Pengembangan Pelayanan Keprofesian PB IDI , 2009 - 2012 , 2012
- 2015 , 2015 - 2018
• Anggota BP2KB PB IDI 2009 - 2012 , 2012 - 2015
• Anggota Kompartemen Pengendalian Infeksi Rumah Sakit PERSI , 2012 - 2015
• Member of, Safety and Quality of Patient Committee, World Federation of
Societies of Anaesthesiologists (WFSA), 2012 - 2016
• Past Chairman of, Confederation of ASEAN Society of Anesthesiologists (CASA),
2013 – 2015
• Anggota Komite Nasional Keselamatan Pasien , Kemenkes RI 2018 - 2021
 Dasar pemikiran dan regulasi tentang RCA

Memahami pelaksanaan dan tahapan-

tahapan RCA
Pokok-pokok
bahasan: Pendekatan RCA-A (Root Cause Analysis and
Action) sesuai dari NPSF (yang didukung oleh
IHI, The Joint Commission, dll)

Memahami pentingnya Solusi pada proses

perbaikan pada pembelajaran.
 What Is Root Cause Analysis?

• analisis akar penyebab: suatu proses identifikasi faktor dasar

atau faktor penyebab yg mendasari suatu variasi dalam unjuk
kerja / hasil, termasuk kekerapan atau kemungkinan terjadinya
suatu kejadian sentinel.
• kejadian sentinel: suatu peristiwa yg tidak terduga yg
menyangkut kematian, atau cedera fisik atau cedera psikologis
yg serius, atau risiko dari padanya (the risk thereof)
HERKUTANTO 6
 2017
1999

In 1997, the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) began to require
hospitals and other healthcare organizations to use the RCA process to investigate sentinel events.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
• Pasal 18
• Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam
waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan format
laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1.
• Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diverifikasi oleh tim Keselamatan Pasien
untuk memastikan kebenaran adanya Insiden.
• Setelah melakukan verifikasi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tim
Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan
dokumen. (4) Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3), tim
Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan melakukan Root Cause
Analysis (RCA) dengan metode baku untuk menemukan akar masalah.
Standar Akreditasi: SNARS 1.1
Standar PMKP 9
• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.

Standar PMKP 9.1

• Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, serta melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause
analysis).
• Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari butir 1 sampai huruf 6 dapat ditambahkan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang ada atau kejadian yang menurut pandangan rumah sakit harus
ditambahkan sebagai kejadian sentinel. Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan analisis akar masalah
(RCA=root cause analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian. Tujuan AAM (analisis
akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan
perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah sakit merancang ulang proses dan
mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga
TKRS 4.1).
• Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada kepada kekeliruan (error) atau
kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggungjawaban legal (liability) tertentu.
 21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

1: Organize a Team
2: Define the Problem 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes
3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
8: Design and Implement Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
10: Prune the List of Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
TETAPKAN UPAYA
13: Formulate Improvement Actions 5
14: Evaluate Proposed Improvement Actions PENANGGULANGAN RISIKO
15: Design Improvements UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN
16: Ensure Acceptability of the Action Plan 6
RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 7
20: Take Additional Action UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
21: Communicate the Results

Herkutanto
Tetap menggunakan rincian komponen JCI yang sama
 LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Inisiasi dan merumuskan masalah

I
N
V 2. Melakukan investigasi
E
S
T
I 3. Petakan kronologi Kejadian
G
A (Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline,
S Time Person Grid)
I

4.Menganalisis akar masalah

A
N
A
L 5. Analisis barrier dan mendesain proses pencegahan
I
S
A
I
M 6. Uji coba proses perbaikan
P
R
O
V
E 7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
 Kellogg KM, et al. BMJ Qual Saf 2017;26:381–387. doi:10.1136/bmjqs-2016-005991

RCAs over an 8-year period at a major academic medical institution.

The most common event types involved a procedure complication, followed by cardiopulmonary
arrest, neurological deficit and retained foreign body.

the most common solution types were training (20%), process change (19.6%) and policy
reinforcement (15.2%). We found that multiple event types were repeated in the study period,
despite repeated RCAs.

This study found that the most commonly proposed solutions were weaker actions, which were less
likely to decrease event recurrence. These findings support recent attempts to improve the RCA
process and to develop guidance for the creation of effective and sustainable solutions to be used
by RCA teams.
Our current approach to root cause analysis: is it
contributing to our failure to improve patient safety?

Diskusi:
Tujuan RCA ada dua. Pertama, proses tersebut bertujuan untuk menentukan faktor-faktor yang
berkontribusi, dengan fokus pada bahaya laten dalam sistem, yang berkontribusi terhadap terjadinya
peristiwa tersebut. Yang kedua adalah mengembangkan solusi atau usulan perubahan yang begitu
diterapkan, akan menghilangkan atau mengurangi bahaya dan oleh karena itu mengurangi kemungkinan
kejadian serupa dapat terjadi di masa depan.
RCA dalam asuhan kesehatan sering berfokus pada upaya untuk memperbaiki individu daripada
perbaikan sistem, sementara bidang teknik keselamatan menunjukkan kepada kita bahwa intervensi
tingkat sistem lebih efektif
Pendidikan atau perubahan kebijakan, secara inheren lebih lemah daripada yang melibatkan desain ulang
produk atau proses
Perubahan berbasis sistem terbukti paling efektif dalam mengurangi insiden keselamatan di industri lain;
Namun, ini belum menjadi standar praktik dalam keselamatan pasien dalam asuhan kesehatan.
RCA2 : Improving Root Cause Analysis and Actions to Prevent Harm

EXECUTIVE SUMMARY
Traditionally, the process employed to accomplish this learning has
been called root cause analysis (RCA), but it has had inconsistent
success. To improve the effectiveness and utility of these efforts,
we have concentrated on the ultimate objective: preventing future
harm. Prevention requires actions to be taken, and so we have
renamed the process Root Cause Analysis and Action, RCA2
(RCA “squared”) to emphasize this point.

This document answers questions integral to patient safety and the

root cause analysis process including how to:

- Triage adverse events and close calls/near misses

- Identify the appropriate RCA2 team size and membership
- Establish RCA2 schedules for execution
- Use tools provided here to facilitate the RCA2 analysis
- Identify effective actions to control or eliminate system vulnerabilities
- Develop Process/Outcome Measures to verify that actions worked as
planned
- Use tools provided here for leadership to assess the quality of the RCA2
process
RCA2 : Improving Root Cause Analysis and Actions to
Prevent Harm

• Risk-Based Prioritization of Events, Hazards, and System Vulnerabilities Sistem ini lebih
unggul dari yang hanya berdasarkan pada bahaya atau cedera. Dalam pendekatan
berbasis bahaya, yang saat ini paling umum digunakan, suatu peristiwa harus
menyebabkan cedera pada pasien untuk dilakukan RCA. Sistem berbasis risiko
memprioritaskan bahaya dan kerentanan yang mungkin belum menyebabkan bahaya
sehingga bahaya dan kerentanan ini kemudian dapat dikurangi atau dihilangkan sebelum
kerusakan terjadi.
• Close calls (also called near misses or good catches) juga harus diprioritaskan
menggunakan matriks risiko dengan menanyakan apa keparahan atau konsekuensi yang
masuk akal untuk suatu peristiwa, bahaya, atau kerentanan, dan juga ditambah dengan
kemungkinan atau probabilitas kejadian / skenario bahaya yang bisa terjadi .
 Proses
Root Cause Analysis and Action
(RCA2)
dari NPSF
(National Patient Safety Foundation)
NPSF: RCA2
 Tindakan segera diambil untuk merawat pasien,
Peristiwa, bahaya, membuat situasi aman bagi orang lain, dan
kerentanan sistem menyita peralatan, produk, atau bahan.

Manajemen keselamatan, risiko, atau mutu

pasien biasanya bertanggung jawab atas
pembuatan prioritas; untuk konsistensi, satu
Prioritas orang diberi tanggung jawab untuk menerapkan
berbasis risiko matriks risiko.
Lihat Lampiran 1.

NPSF: RCA2
Appendix 1: Matriks Kode Penilaian Keselamatan

NPSF: RCA2
Appendix 1: Matriks Kode Penilaian Keselamatan

1. KATEGORI KEPARAHAN
a. Faktor kunci untuk kategori keparahan adalah tingkat cedera, lama rawat, tingkat asuhan yang diperlukan untuk
pemulihan, dan biaya rawat yang sebenarnya atau yang diperkirakan. Keempat kategori ini berlaku untuk KTD yang
nyata dan kondisi kemungkinan kejadian (close calls). Untuk KTD yang sebenarnya, penetapan tingkat keparahan
berdasarkan kondisi pasien yang sebenarnya.
b. Jika kejadiannya adalah close call, penetapan tingkat keparahan didasarkan pada skenario tingkat sistem "kasus
terburuk" yang wajar. CATATAN: Misalnya, jika Anda memasuki kamar pasien sebelum ybs dapat menyelesaikan
upaya bunuh diri yang mematikan, upaya tersebut katastrofik, karena "kasus terburuk" yang masuk akal adalah
bunuh diri.

NPSF: RCA2
Appendix 1: Matriks Kode Penilaian Keselamatan
2. KATEGORI PROBABILITAS
a. Seperti kategori keparahan, kategori probabilitas berlaku untuk KTD aktual dan close call.
b. Untuk menetapkan peringkat probabilitas untuk KTD atau close call, sangat ideal untuk mengetahui seberapa sering hal itu terjadi
di fasilitas Anda. Kadang-kadang data akan mudah tersedia karena dilacak secara rutin (misalnya, jatuh karena cedera, Adverse Drug
Events (ADE), dll.). Kadang-kadang, mengetahui kemungkinan peristiwa yang tidak dilacak secara rutin berarti meminta pendapat
cepat atau informal dari staf yang paling terbiasa dengan peristiwa tersebut. Terkadang itu harus menjadi tebakan terbaik Anda.

NPSF: RCA2
 Penentuan Sentinel: Risk Grading Matrix
Potential Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali (>5
thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1
Dapat teratasi Manajer tingkat harus menilai Review terinci dan & Review terinci dan &
dengan konsekuensi perihal biaya tindakan segera harus tindakan segera perlu
perbaikan untuk mengendalikan risiko diambil oleh manajer dilakukan pada tingkat
prosedur tersebut senior Direksi
NPSF: RCA2

Biasanya satu tim RCA2
bertanggung jawab atas
keseluruhan proses telaah,
namun, jika staf yang berbeda
digunakan untuk fase telaahan
RCA2 ini, disarankan agar
sekelompok staf inti dari tim
RCA2 berpartisipasi pada
semua fase untuk konsistensi
dan kontinuitas.
Beberapa pertemuan selama 1,5 hingga 2 jam
mungkin diperlukan untuk: mempersiapkan
dan melakukan wawancara (lihat Lampiran 3);
Apa yang terjadi? kunjungi lokasi; tinjau peralatan atau
Pencarian fakta dan perangkat; dan siapkan laporannya.
diagram alir Manajer / supervisor yang bertanggung jawab
atas proses atau area harus diundang untuk
memberikan umpan balik untuk
dipertimbangkan tim.
Lihat Lampiran 2 untuk Pertanyaan Pemicu
yang disarankan.
Pengembangan
kemungkinan penyebab Lih. lampiran 6 utk Lima Aturan Sebab-akibat
Pasien / keluarga dan manajer / supervisor
yang bertanggung jawab atas proses atau
area harus diberi umpan balik dan
dikonsultasi bila ada gagasan tambahan;
Identifikasi solusi dan namun mereka tidak boleh memiliki otoritas
tindakan korektif keputusan akhir atas kerja tim. Lihat
Gambar 3 untuk Hirarki Tindakan.
NPSF: RCA2
Biasanya satu tim RCA2
bertanggung jawab atas
keseluruhan proses telaah, namun,
jika staf yang berbeda digunakan
untuk fase telaahan RCA2 ini,
disarankan agar sekelompok staf
inti dari tim RCA2 berpartisipasi
pada semua fase untuk konsistensi
dan kontinuitas.
THE RCA2 EVENT REVIEW PROCESS
The review process should include the following actions:
• Graphically describe the event using a chronological Flow Diagram or timeline; identify gaps in knowledge about the event.
• Visit the location of the event to obtain firsthand knowledge about the workspace and environment.
• Evaluate equipment or products that were involved.
• Identify team-generated questions that need to be answered.
• Use Triggering Questions (see Appendix 2) and team-generated open-ended ques- tions that can broaden the scope of the review by adding
additional areas of inquiry.
• Identify staff who may have answers to the questions and conduct interviews (see the Interviewing Tips in Appendix 3) of involved parties
including staff and affected patients.
• Include patients, family, or a patient representative as appropriate to ensure a thor- ough understanding of the facts.
• Identify internal documents to review (e.g., policies, procedures, medical records, maintenance records).
• Identify pertinent external documents or recommended practices to review (e.g., peer reviewed publications, manufacturers’ literature,
equipment manuals, professional organization guidance and publications).
• Identify and acquire appropriate expertise to understand the event under review. This may require interactions with internal and external
sources of expertise (e.g., manufacturers, vendors, professional organizations, regulatory organizations).
• Enhance the Flow Diagram (see the sample in Appendix 4) or timeline to reflect the final understanding of events and where hazards or
system vulnerabilities are located.
• Use the flow diagram to compare what happened with what should have happened and investigate why all deviations occurred.
• Provide feedback to the involved staff and patients, as well as feedback to the organization as a whole.
 THE RCA2 EVENT REVIEW PROCESS
Proses riviu / peninjauan harus mencakup tindakan berikut:
• Gambarkan secara grafis peristiwa tersebut menggunakan Diagram Alir kronologis atau garis waktu; mengidentifikasi kesenjangan dalam
pengetahuan tentang acara tersebut.
• Kunjungi lokasi acara untuk mendapatkan pengetahuan langsung tentang ruang kerja dan lingkungan.
• Mengevaluasi peralatan atau produk yang terlibat.
• Identifikasi pertanyaan yang dibuat oleh tim yang perlu dijawab.
• Gunakan Pertanyaan Pemicu (lihat Lampiran 2) dan pertanyaan terbuka yang dibuat oleh tim yang dapat memperluas cakupan tinjauan dengan
menambahkan bidang penyelidikan tambahan.
• Identifikasi staf yang mungkin memiliki jawaban atas pertanyaan dan lakukan wawancara (lihat Tips Wawancara di Lampiran 3) dari pihak yang
terlibat termasuk staf dan pasien yang terkena dampak.
• Sertakan pasien, keluarga, atau perwakilan pasien yang sesuai untuk memastikan pemahaman yang menyeluruh tentang fakta.
• Identifikasi dokumen internal untuk ditinjau (misalnya, kebijakan, prosedur, catatan medis, catatan pemeliharaan).
• Identifikasi dokumen eksternal terkait atau praktik yang direkomendasikan untuk ditinjau (misalnya, publikasi yang ditinjau sejawat, literatur
produsen, manual peralatan, panduan dan publikasi organisasi profesional).
• Identifikasi dan dapatkan keahlian yang sesuai untuk memahami peristiwa yang sedang ditinjau. Ini mungkin memerlukan interaksi dengan sumber
keahlian internal dan eksternal (misalnya, produsen, vendor, organisasi profesional, organisasi pengatur).
• Tingkatkan Diagram Alir (lihat contoh di Lampiran 4) atau garis waktu untuk mencerminkan pemahaman akhir dari peristiwa dan di mana bahaya
atau kerentanan sistem berada.
• Gunakan diagram alir untuk membandingkan apa yang terjadi dengan apa yang seharusnya terjadi dan selidiki mengapa semua penyimpangan
terjadi.
• Berikan umpan balik kepada staf dan pasien yang terlibat, serta umpan balik kepada rumah sakit secara keseluruhan.
APPENDIX 4. FINAL FLOW DIAGRAM EXAMPLE
LAMPIRAN 4. CONTOH DIAGRAM ALIR FINAL
RCA2 : Improving Root Cause Analysis and Actions to
Prevent Harm
• With the new information acquired through the review process, teams are in a position to identify
contributing factors. Tools such as Cause and Effect Diagramming (a sample is presented in Appendix
5) and the “Five Whys,” best known as the Five Rules of Causation (see Appendix 6), may also be
used to identify and document contributing factors, but their use is not mandatory. The Cause and
Effect Diagram is an investigative tool as well as a means to improve communication to stakeholders.
Health care processes are complex, and there are many contributing factors to adverse events or near
misses that when identified and addressed will improve patient safety.
• Review teams should strive to identify the multiple contributing factors and not stop the analysis
when only a single contributing factor is found. Once identified, contributing factors should be
identified in a manner that focuses on system issues and does not assign blame to one or more
individuals. Applying the Five Rules of Causation to each contributing factor statement will help
ensure that this goal is met. It is important that supporting evidence or rationale be provided in the
report to corroborate or substantiate why a contributing factor was selected.
RCA2 : Improving Root Cause Analysis and Actions to Prevent
Harm
• Dengan informasi baru yang diperoleh melalui proses riviu, tim harus
mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi.
• Alat-alat seperti Diagram Penyebab dan Akibat (contoh disajikan dalam Lampiran 5)
dan "Lima Why," paling dikenal sebagai Lima Aturan Penyebab (lihat Lampiran 6),
juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan faktor-faktor
yang berkontribusi, tetapi penggunaan tidak wajib.
• Diagram Sebab Akibat merupakan alat investigasi sekaligus sarana untuk
meningkatkan komunikasi kepada pemangku kepentingan.
• Proses pelayanan kesehatan sangat kompleks, dan ada banyak faktor yang
berkontribusi terhadap kejadian buruk atau nyaris cedera yang bila diidentifikasi dan
ditangani akan meningkatkan keselamatan pasien.
NPSF: RCA2 Herkutanto
RCA2 : Improving Root Cause Analysis and Actions to Prevent
Harm
• Tim peninjau harus berusaha untuk mengidentifikasi berbagai faktor yang
berkontribusi dan tidak menghentikan analisis ketika hanya satu faktor yang
berkontribusi ditemukan. Setelah diidentifikasi, faktor yang berkontribusi harus
diidentifikasi dengan cara yang berfokus pada masalah sistem dan tidak
menyalahkan satu atau lebih individu.
• Menerapkan Lima Aturan Penyebab untuk setiap pernyataan faktor yang
berkontribusi akan membantu memastikan bahwa tujuan ini terpenuhi. Adalah
penting bahwa bukti pendukung atau alasan diberikan dalam laporan untuk
menguatkan atau mendukung mengapa faktor yang berkontribusi dipilih.
 THE FIVE RULES OF CAUSATION
Lima Kaidah / Aturan Penyebab (Akar Masalah)

Kaidah 1. Dengan jelas memperlihatkan hubungan "sebab dan akibat".

SALAH: Seorang warga kelelahan.
BENAR: Penghuni dijadwalkan 80 jam per minggu, yang menyebabkan peningkatan tingkat kelelahan, meningkatkan kemungkinan bahwa instruksi pemberian dosis akan salah dibaca.
Kaidah 2. Deskripsikan dengan spesifik dan akurat mengenai apa yang terjadi, bukan kata-kata negatif dan tidak jelas. Hindari penjelasan negatif
seperti: Buruk; Tidak memadai; Salah; Buruk; Gagal; Ceroboh.
SALAH: Panduan ini ditulis dengan buruk.
BENAR: Panduan penggunaan pompa memiliki font 8 titik dan tidak ada ilustrasi; akibatnya staf perawat jarang menggunakannya, meningkatkan kemungkinan pompa tidak diprogram
dengan benar.
Kaidah 3. Kesalahan manusia harus memiliki penyebab sebelumnya.
SALAH: Residen memilih dosis yang salah, yang menyebabkan pasien overdosis. BENAR: Obat dalam sistem Computerized Physician Order Entry (CPOE) disajikan kepada pengguna
tanpa jarak yang cukup antara dosis yang berbeda di layar, meningkatkan kemungkinan bahwa dosis yang salah dapat dipilih, yang menyebabkan pasien overdosis.
Kaidah 4. Pelanggaran prosedur bukanlah penyebab utama, tetapi harus memiliki penyebab sebelumnya.
SALAH: Para teknisi tidak mengikuti prosedur CT scan, yang menyebabkan pasien menerima bolus udara dari semprit kosong, yang mengakibatkan emboli udara yang fatal.
BENAR: Kebisingan dan kebingungan di area persiapan, ditambah dengan tekanan produksi, meningkatkan kemungkinan bahwa langkah-langkah dalam protokol CT scan akan terlewat,
mengakibatkan injeksi emboli udara dari penggunaan jarum suntik kosong.
Kaidah 5. Kegagalan bertindak hanya sebagai penyebab jika sebelumnya sudah ada kewajiban untuk bertindak.
SALAH: Perawat tidak memeriksa perintah STAT setiap setengah jam, yang menyebabkan penundaan dimulainya terapi antikoagulasi, meningkatkan kemungkinan pembekuan darah.
BENAR: Tidak adanya penugasan untuk RN yang ditunjuk untuk memeriksa perintah pada waktu tertentu meningkatkan kemungkinan bahwa perintah STAT akan terlewat atau ditunda,
yang menyebabkan penundaan terapi.

NPSF: RCA2
Teknik RCA 4: Menentukan Akar Masalah
(Akar Masalah atau Faktor Kontributor)

Tiga kriteria untuk menentukan apakah suatu penyebab merupakan akar masalah terjadinya
insiden:

A. Apakah insiden tetap terjadi, walau penyebab tersebut tidak terjadi?

B. Apakah insiden dapat berulang dengan faktor-faktor penyebab yang serupa walaupun
penyebab telah dikoreksi atau dihilangkan?

C. Apakah kondisi yang serupa tetap terjadi, walau penyebab telah dikoreksi atau dihilangkan?

Jika jawabannya “tidak” untuk masing-masing dari ketiga pertanyaan tersebut, penyebabnya adalah AKAR
MASALAH. Jika jawabannya “ya” untuk salah satu dari ketiga pertanyaan tersebut, penyebabnya adalah FAKTOR
KONTRIBUTOR.
RCA , Healthcare Hazard Control , Oct 2006
 Why Is “Human Error” Not an Acceptable Root Cause?
Meskipun mungkin benar bahwa human error bisa tersangkut dalam KTD, tetapi
kejadian kesalahan manusia itu sendiri menyiratkan bahwa hal itu dapat terjadi lagi.
Kesalahan manusia tidak bisa dihindari. Jika seorang provider yang baik dan terlatih
yang bekerja di lingkungan tipikal membuat kesalahan, ada faktor sistem yang
memfasilitasi kesalahan tersebut. Sangat penting bagi kita untuk memahami faktor-
faktor sistem tersebut sehingga kita dapat menemukan cara untuk menghilangkannya
atau mengurangi efeknya.
Tujuannya adalah untuk meningkatkan keamanan dalam jangka panjang dan tidak
membiarkan kejadian serupa terjadi. Jika 1) provider yang terlibat didisiplinkan,
dinasihati, atau dilatih ulang, kita dapat mengurangi kemungkinan peristiwa tersebut
akan terulang kembali dengan provider tersebut, tetapi kita tidak membahas
kemungkinan bila peristiwa tersebut terjadi dengan 2) provider lain dalam keadaan
yang sama. Pelatihan yang lebih luas juga bukan solusi yang efektif; selalu ada 3)
turnover.
NPSF: RCA2
 Why Is “Human Error” Not an Acceptable Root Cause?

Hal ini tercermin pada Figure 3, the Action Hierarchy / Hirarki Tindakan, yang didasarkan pada
prinsip rekayasa keselamatan yang digunakan selama lebih dari 50 tahun dalam industri yang kritis
terhadap keselamatan.
Solusi yang menangani kesalahan manusia secara langsung (seperti remediasi, pelatihan, dan
implementasi kebijakan) semuanya merupakan solusi yang lebih lemah. Solusi yang menangani
sistem (seperti perubahan tempat kerja atau perangkat fisik dan perubahan proses) jauh lebih kuat.
Inilah mengapa sangat penting untuk memahami faktor sistem yang memfasilitasi kesalahan
manusia dan mengembangkan solusi sistem.
Tim penilai tidak boleh membatasi diri saat mengidentifikasi tindakan korektif. Ini penting karena
tugas tim adalah mengidentifikasi dan merekomendasikan tindakan paling efektif yang dapat
mereka pikirkan, dan merupakan tanggung jawab pimpinan memutuskan apakah manfaat yang
akan direalisasikan sepadan dengan investasi, mengingat biaya peluang dan dampaknya terhadap
sistem secara umum. Hanya pimpinan puncak organisasi yang dapat mengambil risiko bagi
organisasi, dan ini adalah tanggung jawab yang tidak boleh didelegasikan.

NPSF: RCA2
 Aksi / Tindakan

• Langkah terpenting dalam proses RCA2 adalah identifikasi dan

implementasi tindakan untuk menghilangkan atau mengendalikan
bahaya atau kerentanan sistem yang telah diidentifikasi dalam
pernyataan faktor kontributor.
• Oleh karena itu, tim peninjau harus berusaha mengidentifikasi
tindakan untuk mencegah kejadian tersebut berulang atau, jika tidak
memungkinkan, mengurangi tingkat keparahan atau konsekuensinya
jika kejadian tersebut harus terulang kembali.

NPSF: RCA2
NPSF: RCA2

Bandingkan dg Hazard Barrier Analysis

NPSF: RCA2
 Seorang individu yang bertanggung jawab
dengan kewenangan untuk bertindak, bukan tim
atau komite, harus bertanggung jawab untuk
memastikan implementasi tindakan.
Setiap tindakan harus memiliki proses atau
Tim RCA2 biasanya tidak ukuran hasil yang mengidentifikasi apa yang akan
diukur, tingkat kepatuhan yang diharapkan, dan
bertanggung jawab atas
tanggal pengukuran. Seseorang harus
aktivitas ini. diidentifikasi siapa yang akan bertanggung jawab
untuk mengukur dan melaporkan efektivitas
tindakan.
Umpan balik harus diberikan kepada CEO /
dewan, layanan / departemen, staf yang terlibat,
pasien dan / atau keluarga pasien, rumah sakit,
dan organisasi keselamatan pasien (jika relevan).

NPSF: RCA2
RCA2 : Improving Root Cause Analysis and
Actions to Prevent Harm

Mengukur Implementasi dan Efektivitas Action / Tindakan

• Untuk meningkatkan keselamatan pasien, tindakan korektif harus diterapkan dan keefektifannya diukur.
Untuk memastikan bahwa tindakan diimplementasikan, tetapkan individu, bukan komite, yang
bertanggung jawab untuk setiap tindakan, dan tetapkan tanggal untuk menyelesaikan tindakan. Individu
ini harus memiliki otoritas untuk melakukan perubahan dan sumber daya atau akses ke sumber daya untuk
melaksanakan tindakan. Beberapa individu atau sebuah komite tidak boleh diberi tanggung jawab ini karena
melakukan hal itu melemahkan akuntabilitas dan merusak kemungkinan implementasi yang berhasil.
• Setiap tindakan yang diidentifikasi oleh tim peninjau memerlukan setidaknya satu ukuran, yang dapat
berupa ukuran proses atau ukuran hasil. Ukuran proses mungkin sesuatu yang sederhana seperti
mendokumentasikan bahwa tindakan tersebut telah dilaksanakan. Untuk keseluruhan proses RCA2, adalah
bijaksana untuk memiliki kombinasi pengukuran proses dan hasil. Langkah-langkah proses memastikan
tindakan telah dilaksanakan, sedangkan ukuran hasil menentukan apakah tindakan itu efektif. Lamanya
waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan tindakan tersebut juga harus dipertimbangkan.
NPSF: RCA2
RCA2 : Improving Root Cause Analysis and Actions to
Prevent Harm
Mengukur Implementasi dan Efektivitas Action / Tindakan
• Harus dicapai keseimbangan antara ketepatan dan keakuratan pengukuran yang diperlukan dan
kesimpulan apa yang akan diizinkan sebagai lawan dari sisi negatifnya jika keefektifannya tidak
ditentukan secara akurat. Action / Tindakan harus mengidentifikasi apa yang sedang diukur, oleh
siapa, tingkat kepatuhan apa yang diharapkan, dan tanggal tertentu pengukuran tersebut akan
dinilai. Seorang individu, bukan komite atau kelompok, harus bertanggung jawab untuk
memastikan efektivitas tindakan ditinjau.
• (Lampiran 7 memberikan struktur Tabel Penyebab, Tindakan, Proses / Hasil, ditambah contoh
pernyataan sebab akibat.)

NPSF: RCA2
Mengukur Implementasi dan Efektivitas Action / Tindakan

NPSF: RCA2
Mengukur Implementasi dan Efektivitas Action / Tindakan

NPSF: RCA2
RCA2 : Improving Root Cause Analysis and Actions to
Prevent Harm
Umpan balik
Ketika tindakan telah diukur, CEO, tim peninjau, pasien, dan / atau keluarga pasien harus diberikan
umpan balik tentang keefektifannya.
Penting agar staf yang terlibat serta pasien / keluarga yang terlibat diberikan umpan balik tentang
temuan proses RCA2, dan diberi kesempatan untuk mengomentari apakah tindakan yang
diusulkan masuk akal bagi mereka.
Umpan balik kepada organisasi secara keseluruhan juga penting untuk menciptakan budaya
keselamatan dan pelaporan, memungkinkan staf untuk melihat peningkatan yang dihasilkan dari
laporan ini.

NPSF: RCA2
RCA2 : Improving Root Cause Analysis and Actions to Prevent Harm

Kepemimpinan dan Dukungan Dewan

Agar proses RCA2 berhasil, sangat penting bahwa itu didukung oleh semua tingkat organisasi termasuk ketua
eksekutif dan dewan direksi, sebagaimana ditunjukkan dengan investasi sumber daya yang sesuai. Setiap
tindakan yang direkomendasikan oleh tim peninjau harus disetujui atau tidak disetujui, dan lebih disukai
oleh CEO atau oleh anggota manajemen puncak lain. Jika suatu tindakan tidak disetujui, alasan penolakannya
harus didokumentasikan dan dibagikan dengan tim RCA2 sehingga implementasi pencegahan kendala dapat
dipahami dan tindakan lain dikembangkan oleh tim untuk menggantikannya, kecuali jika tindakan tersebut
secara efektif ditangani di rencana aksi.
Hasil RCA2 pada peristiwa signifikan seperti yang didefinisikan oleh organisasi — termasuk bahaya yang
teridentifikasi, penyebabnya, dan tindakan korektifnya — harus dipaparkan kepada dewan direksi untuk
ditinjau dan dikomentari. Gambar 3 dan 4 menyajikan alat bantu kognitif yang dapat digunakan oleh CEO dan
anggota dewan saat meninjau laporan RCA2. Alat-alat ini akan membantu CEO dan dewan dalam membuat
penilaian kualitatif untuk menentukan apakah tinjauan RCA2 yang menyeluruh telah diselesaikan. Pemimpin
kemudian perlu menentukan penerapan temuan pada skala yang lebih luas di seluruh organisasi mereka atau
di luar dan mengambil tindakan lebih lanjut yang sesuai jika diperlukan. Direkomendasikan agar peninjauan
laporan RCA2 ditambahkan ke agenda rapat dewan direksi sebagai topik yang berulang sebagai bagian dari
upaya untuk menangani manajemen risiko perusahaan. Keterlibatan kepemimpinan dan dewan yang terlihat
dan nyata menunjukkan bahwa proses analisis dan tindakan akar masalah itu penting.
NPSF: RCA2
Mengukur Efektivitas dan Keberlanjutan Proses
RCA2

Direkomendasikan agar program RCA2 ditinjau setiap tahun oleh pimpinan senior dan dewan untuk efektivitas dan
peningkatan berkelanjutan. Berikut ini adalah contoh tindakan yang mungkin berguna:
• Persentase faktor yang berkontribusi yang ditulis untuk memenuhi Lima Aturan Penyebab
• Persentase tinjauan RCA2 dengan setidaknya satu tindakan kekuatan menengah atau lebih kuat
• Persentase tindakan yang diklasifikasikan sebagai kekuatan lebih kuat atau menengah
• Persentase tindakan yang dilaksanakan tepat waktu
• Persentase tindakan yang diselesaikan
• Audit atau pemeriksaan lain yang secara independen memverifikasi bahwa mitigasi bahaya telah dipertahankan dari
waktu ke waktu
• Kepuasan staf dan pasien dengan proses peninjauan RCA2 (survei)
• Tanggapan atas pertanyaan survei AHRQ yang berkaitan dengan proses tinjauan RCA2
• Persentase hasil RCA2 yang disajikan kepada dewan
NPSF: RCA2
 Rekomendasi RCA2
1. Kepemimpinan (misalnya, CEO, dewan direksi) harus terlibat secara aktif dalam proses analisis akar masalah dan tindakan (RCA2). Ini harus
dicapai dengan mendukung proses, menyetujui dan secara berkala meninjau status tindakan, memahami apa yang harus disertakan dalam
laporan RCA2 secara menyeluruh, dan bertindak ketika tinjauan tidak memenuhi persyaratan minimum.
2. Pimpinan harus meninjau proses RCA2 setidaknya setiap tahun untuk efektivitas.
3. Peristiwa yang patut disalahkan yang tidak sesuai untuk tinjauan RCA2 harus didefinisikan.
4. Fasilitas harus menggunakan sistem prioritas berbasis risiko yang transparan, formal, dan eksplisit untuk mengidentifikasi KTD, close call, dan
kerentanan sistem yang memerlukan tinjauan RCA2.
5. Tinjauan RCA2 harus dimulai dalam waktu 72 jam setelah mengetahui bahwa tinjauan diperlukan.
6. Tim RCA2 harus terdiri dari 4 sampai 6 orang. Tim harus mencakup ahli proses serta individu lain yang diambil dari semua tingkat rumah sakit,
dan harus dipertimbangkan menyertakan perwakilan pasien yang tidak terkait dengan kejadian tersebut, dan harus diwawancarai untuk
mendapatkan informasi.
7. Waktu harus disediakan selama shift kerja normal bagi staf untuk bertugas di tim RCA2, termasuk menghadiri rapat, meneliti, dan melakukan
wawancara.
8. Alat RCA2 (misalnya, Teknik Wawancara, Diagram Alir, Analisis Sebab dan Akibat, Lima Aturan Kausalitas, Hierarki Tindakan, Pengukuran Proses
/ Hasil) harus digunakan oleh tim untuk membantu dalam proses penyelidikan dan identifikasi yang kuat dan, tindakan korektif kekuatan
menengah.
9. Umpan balik harus diberikan kepada staf yang terlibat dalam kejadian tersebut serta kepada pasien dan / atau anggota keluarga mereka
mengenai temuan dalam proses RCA2.
National Patient Safety Foundation sangat merekomendasikan bahwa organisasi di seluruh rangkaian perawatan mengadopsi rekomendasi dari
laporan ini untuk meningkatkan analisis akar masalah mereka dan membawanya ke tingkat berikutnya, yaitu analisis akar masalah dan tindakan /
RCA2, untuk memastikan hasil maksimal pencegahan efektif dari bahaya di masa depan.
NPSF: RCA2
Kapan RCA perlu dinilai ulang
Jika salah satu atau lebih dari faktor berikut ini benar, maka tinjauan RCA2 spesifik Anda atau proses RCA2 Anda
secara umum perlu diperiksa ulang dan direvisi karena gagal:
• Tidak ada faktor penyebab yang teridentifikasi, atau faktor penyebab tidak memiliki data atau informasi
pendukung.
• Satu atau lebih individu diidentifikasi sebagai penyebab kejadian; faktor penyebab mengarah pada kesalahan
manusia atau menyalahkan.
• Tidak ada tindakan kekuatan yang lebih kuat atau menengah yang diidentifikasi.
• Pernyataan sebab akibat tidak sesuai dengan Lima Aturan Penyebab (lihat Lampiran 6).
• Tidak ada tindakan korektif yang diidentifikasi, atau tindakan korektif tampaknya tidakmengatasi kerentanan
sistem yang diidentifikasi oleh faktor-faktor yang berkontribusi.
• Tindak lanjut tindakan ditugaskan kepada kelompok atau komite dan bukan kepada individu.
• Tindakan tidak memiliki tanggal penyelesaian atau proses yang berarti dan ukuran hasil.
• Peninjauan RCA2 membutuhkan waktu lebih dari 45 hari untuk menyelesaikannya.
• Ada sedikit keyakinan bahwa menerapkan dan mempertahankan tindakan korektif akan berhasil secara signifikan
mengurangi risiko kejadian serupa di masa depan.
NPSF: RCA2
Q&A

T. Apa yang dilakukan tim RCA2?

J. Tim RCA2 harus secara resmi ditugaskan oleh pimpinan (lebih disukai CEO, COO, atau CMO) untuk
menyelidiki KTD untuk menemukan masalah sistem yang mendasari yang berkontribusi atau mengakibatkan
peristiwa tersebut terjadi. Pekerjaan yang terkait dengan proses RCA2 hendaknya tidak dianggap sebagai
“tugas tambahan sebagaimana ditugaskan”; anggota tim harus diberi waktu selama jadwal kerja normal
mereka untuk menyelesaikan tugas mereka. Anggota tim yang diberi waktu untuk melakukan pekerjaan
tetapi tidak menyelesaikannya harus dimintai pertanggungjawaban oleh pimpinan sebagaimana mereka akan
mempertanggungjawabkan tugas / tugas rutin mereka yang tidak diselesaikan.
P. Siapa yang Anda anggap sebagai anggota tim di tim RCA2?
J. Anggota tim RCA2 adalah mereka yang ditugaskan oleh pimpinan organisasi untuk bertugas secara resmi
dalam tim. Mereka adalah individu yang menghadiri semua pertemuan, melakukan penelitian,
mewawancarai staf, mengidentifikasi faktor penyebab utama, dan menulis laporan. Dalam kebanyakan kasus,
tim ini juga mengidentifikasi tindakan korektif dan ukuran proses / hasil yang terkait, meskipun dalam
beberapa organisasi seseorang atau tim lain dapat menyelesaikan tugas ini.

NPSF: RCA2
Q&A

T. Mengapa Anda merekomendasikan agar staf yang terlibat dalam acara tersebut tidak menjadi
anggota tim RCA2?
J. Saat kita menggunakan istilah "anggota tim RCA2", kita secara khusus merujuk pada individu yang
memiliki kewenangan pengambilan keputusan akhir terkait hasil akhir RCA2. Beberapa orang
menyebut orang-orang ini sebagai anggota voting dari tim. Untuk memahami apa yang terjadi dan
mengapa itu terjadi, perlu untuk berbicara secara terbuka selama rapat tim tentang tindakan orang-
orang yang segera terlibat dalam acara tersebut. Jika mereka yang terlibat adalah bagian dari diskusi
ini, anggota tim lain mungkin menahan diri untuk tidak berbicara atau mungkin menyensor sendiri apa
yang mereka katakan untuk menghindarkan orang-orang ini dari penderitaan mental lebih lanjut atau
untuk menghindari menyakiti perasaan mereka.
Staf yang terlibat dapat dan harus diwawancarai, karena sangat membantu untuk memahami tindakan
apa yang menurut mereka harus dilaksanakan untuk mencegah terulangnya acara, tetapi mereka tidak
boleh menjadi penentu akhir dari keluaran resmi tim RCA2. Ini juga meminimalkan kemungkinan kritik
bahwa hasil tim terlalu dipengaruhi oleh konflik kepentingan yang melekat. Staf yang terlibat juga
harus diberi umpan balik tentang item tindakan akhir yang dihasilkan dari proses tersebut.
NPSF: RCA2
 Q&A

T. Mengapa Anda merekomendasikan agar pasien yang terlibat dalam acara tersebut atau keluarganya tidak menjadi
anggota tim RCA2?
J. Seperti dalam jawaban di atas, saat kami menggunakan istilah "anggota tim RCA2", kami secara khusus merujuk pada
individu yang memiliki kewenangan pengambilan keputusan akhir terkait hasil akhir RCA2. Sangat tepat untuk
mewawancarai pasien yang terlibat dan / atau anggota keluarga pasien dalam banyak kasus. Pasien dan keluarga dapat
memberikan informasi yang berguna kepada tim RCA2 karena tim mempertimbangkan tindakan yang menurut mereka
harus diterapkan untuk mencegah terulangnya peristiwa tersebut.
Pasien dan keluarga yang terlibat dalam acara tidak boleh menjadi anggota tim karena, seperti halnya dengan staf yang
terlibat, perlu untuk berbicara secara terbuka selama rapat tim. Jika seseorang - pasien, keluarga, atau staf - yang terlibat
dalam acara berpartisipasi dalam diskusi ini, anggota tim lain dapat menahan diri untuk tidak berbicara atau mungkin
menyensor sendiri apa yang mereka katakan untuk menghindarkan orang-orang ini dari penderitaan mental lebih lanjut
atau untuk menghindari menyakiti perasaan mereka.
Pikiran dan persepsi pasien dan keluarga tentunya harus dipertimbangkan dalam rekomendasi akhir tim. Namun
memasukkan mereka sebagai bagian dari tim RCA2 akan membuat tim terbuka terhadap kritik bahwa rekomendasi
tersebut terlalu dipengaruhi oleh konflik kepentingan yang melekat. Terakhir, tim harus menyertakan anggota yang
mewakili suara pasien dan keluarga (misalnya, perwakilan pasien) untuk membawa perspektif tersebut ke semua
musyawarah.
NPSF: RCA2
 Q&A

T. Sepertinya penerapan sistem prioritas berbasis risiko akan meningkatkan jumlah kejadian yang memerlukan analisis akar
penyebab dan tinjauan tindakan. Bagaimana Anda merekomendasikan hal ini ditangani?
A. Menggunakan sistem prioritas berbasis risiko dan penilaian setiap peristiwa untuk menentukan skor aktual dan potensial
(berdasarkan kemungkinan hasil kasus terburuk untuk organisasi spesifik Anda), seperti yang dijelaskan dalam publikasi, dapat
mengidentifikasi peristiwa tambahan yang memerlukan tinjauan. Prioritaskan pekerjaan berdasarkan skor dengan peristiwa aktual
yang paling parah ditinjau terlebih dahulu bekerja menuju peristiwa potensial yang paling tidak parah, jika sumber daya mengizinkan.
Sangat disarankan agar program tinjauan teragregasi dibuat. Hal ini dapat dicapai dengan mengidentifikasi secara prospektif kategori
kejadian SAC 3 potensial yang sering terjadi, kadang-kadang disebut panggilan dekat, (misalnya, jatuh, efek samping pengobatan) dan
membangun sistem untuk mengumpulkan data dasar saat terjadi, yang akan diperlukan untuk meninjaunya.
T. Bagaimana saya melibatkan kepemimpinan dalam proses RCA2?
J. Dengan pedoman RCA2, Dewan dan CEO harus sepenuhnya terlibat dan mendukung proses investigasi dan perbaikan. Merupakan
tanggung jawab kepemimpinan senior risiko dan keselamatan untuk menginformasikan dan mendidik para eksekutif tentang
pentingnya proses RCA2 dan untuk menggambarkan bagaimana proses tersebut dapat mengarah pada peningkatan keselamatan di
seluruh organisasi. Penting untuk menekankan mitigasi risiko di masa depan yang dapat dihasilkan dari proses yang kuat. Menyajikan
"kasus bisnis" untuk keselamatan juga bisa menjadi alat yang berguna. Salah satu strategi untuk mempromosikan keterlibatan
kepemimpinan adalah membawa kasus analisis akar penyebab dan item tindakan ke rapat komite dengan kualitas tertinggi serta ke
rapat dewan, sehingga para pemimpin dapat benar-benar memahami jenis peristiwa yang terjadi dan pentingnya proses RCA2 yang
kuat.
NPSF: RCA2
KESIMPULAN
• RCA terdiri dari 2 bagian yang masing2 sama pentingnya (RCA2), yang penanggung
jawab / timnya berbeda, penanggung jawab Tindakan disarankan seorang individu.
• Pergunakan tools yang tepat pada pelaksanaan proses RCA. (Teknik Wawancara,
Diagram Alir, Analisis Sebab dan Akibat, Lima Aturan Kausalitas, Hierarki Tindakan,
Pengukuran Proses / Hasil)
• Solusi / aksi / tindakan dari suatu RCA sebaiknya pada komponen system, bukan
individu karena to err is human , dan perbaikan pada system diharapkan adalah suatu
perbaikan system yang kuat (Action Hierarchy) dan diukur efektivitasnya.
• Peran dan komitmen kepemimpinan sangat dibutuhkan pada implementasi perbaikan
sebagai hasil dari RCA.
Semoga Bermanfaat

TERIMA KASIH
dr Bambang Tutuko SpAn KIC
0816824109
bambang.tutuko@yahoo.co.id