Konsep Gadar pada Pasien

Patah Tulang
FRAKTUR
Lie Threatening Condition in Extremities
Injury
Pelvic Fracture
Pelvic Anatomy
 Pelvic Fracture
PEMERIKSAAN KLINIS • FEEL:
• Nyeri tekan lokal
• ANAMNESA
• Instabilitas (kompresi/stress test)
• Mekanisme cedera
• Colok dubur/vaginal --- fragmen tulang
• Transportasi pasien
• Refleks bulbocavernosus dan cremaster
• PEMERIKSAAN FISIK • MOVE :
• Sistim ATLS (ABCD)
• Nyeri gerak
• Pemeriksaan Lokal
• LOOK :
• Jejas • PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
• Hematoma (skrotal, labia, pinggang) • Foto X-ray polos :
• Laserasi (kulit, perineum) • AP, inlet / outlet view
• Perdarahan (meatus, vaginal, rektal) • CT scan
• Diskrepansi panjang tungkai
• MRI
Pelvic Fracture Foto Polos (X-ray) – Proyeksi AP, Inlet dan
Outlet
 Pelvic Fracture
• Petunjuk eksternal adanya suatu pelvic fracture :
• Flank, perineal, scrotal, atau labial ecchymosis
• Tender abdomen
• Ekstremitas bawah terotasi eksterna
• Leg length discrepancy (LLD)
• Perdarahan rectal atau vaginal
• Defisit neurologis ekstremitas bawah unilateral
• Petunjuk adanya suatu cedera urethral atau bladder :
• Scrotal atau labial ecchymosis
• Darah di urethral meatus
• Cedera kompresi anteroposterior (AP) atau fraktur ramus pubis bilateral superior atau
inferior
• High-riding prostate pada RT
 Pelvic Fracture
Kondisi Penyerta / Komplikasi Dini
• Kondisi yang sering menyertai fraktur pelvis :
• Perdarahan (arteri iliaka interna dan sistem vena serta percabangannya)
→ Pemeriksaan AP-LC (anteroposterior – lateral compression) pada instabilitas hanya
boleh diilakukan SATU KALI → “THE FIRST CLOTH IS THE BEST CLOTH”
• Cedera genitourinaria (bladder [20%] dan urethra [14%])
• Cedera saraf (pleksus lumbo-sacral)
• Rektum dan vagina (open pelvic fractures)
• Morbiditas dan mortalitas akibat fraktur pelvis : TINGGI → hemorrhage
• PENANGANAN
• Atasi syok ---- infus cairan / transfusi
• Atasi perdarahan interna
• Embolisasi selektif
• Laparatomi
• Stabilisasi fraktur :
• Temporer :
• Pelvic binder / sling
• MAST (Military Antishock Trauser)
• Eksternal fixasi
• Definitif : ORIF
Pelvic Fracture
Stabilisator

Pelvic binder

Military antishock trousers (MAST)

CRUSH SYNDROME
• SEJARAH
• Pertama kali oleh Bywaters (1941)
• Banyak pasien yang terjebak dalam puing-puing bangunan akibat bom di Blitz →
meninggal akibat gagal ginjal akut
• DEFINISI
• Manifestasi klinis yang hebat akibat penekanan yang lama pada ekstremitas
disertai kerusakan otot yang luas. Crush syndrome termasuk crush injury dan
compartment syndrome.
• SINONIM
• Traumatik rhabdomyolisis
CRUSH SYNDROME
PATOGENESIS
• Cedera dari sel-sel otot diikuti cedera reperfusi
• Masuknya bahan-bahan (myoglobin, potassium dan phosphorus) yang berasal
dari membran sarkolema ke dalam sirkulasi
• Myoglobin, Urate, Fosfat → nephrotoksik
• Kalium → kardiotoksik
• Pergeseran air, kalsium dan natrium dari ruang ekstra selular → gangguan
hemodinamik
• ARDS : dari mediator inflamasi dan edema pulmo akibat tatalaksana cairan
berlebihan untuk terapi AKI.
CRUSH SYNDROME
PATOGENESIS
PATOFISIOLOGI GAGAL GINJAL
• 33% pasien dengan rhabdomyolisis akan mengalami gagal ginjal akut →
mortalitas 30-50%
• Mekanisme gagal ginjal :
• Berkurangnya perfusi ginjal
• Pembentukan cast disertai obstruksi tubular
• Efek toksik langsung dari myoglobin pada tubular ginjal
CRUSH SYNDROME
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN KLINIS
• Klinis tungkai yang cedera hampir seperti normal.
• Edema ringan
• Kulit tampak mengkilat
• Tegang
• Nyeri gerak pasif
• Compartment syndrome
• Sirkulasi :
• Shock
• Arritmia
• Anuria
CRUSH SYNDROME
DIAGNOSIS
• URIN
• Warna teh pekat (dark tea-colored)
• Dipstick → positif darah (walaupun pada pemeriksaan mikroskopis
tidak tampak sel darah merah)
• LABORATORIUM
• Hiperkalemi
• Hiperfosfatemia
• Hiperuricemia
• Metabolik asidosis
• Enzim creatine kinase (CK) > 10.000 IU/L
CRUSH SYNDROME
PENANGANAN
• Diagnosa cepat
• Penanganan multidisiplin
• Perbaiki sirkulasi A painful and dangerous condition caused by
pressure build-up from internal bleeding or
• Perbaiki fungsi ginjal swelling of tissues.
• Terapi hiperbarik
The pressure decreases blood flow, depriving
• Operasi muscles and nerves of required nourishment.
Symptoms may include severe pain, sensation of
• Fasiotomi → compartment syndrome
pins and needles and weakness of the affected
• Amputasi area.
For severe cases of compartment syndrome,
emergency surgery is required.
 Pasien Trauma
(dianggap menderita shock hypovolemia )

Hentikan Perdarahan, Ganti Kehilangan

Volume
Physical Examination
( ABCDE)
• Airway & Breathing
• Keep the airway clear
• Ventilasi & Oksigenasi
• Beri O2  SpO2 96-98%

• Circulation ( kontrol perdarahan)

• Penekanan
• PASG (Pneumatic Anti shock Garment)
• Operatip
Physical Examination
( ABCDE)
• Disability (neurologi)
• Brain perfusion
• GCS
• Respon pupil

• Exposure
• Head to Too
• Cegah hypothermia ( penghangatan internal, eksternal)
Tindakan lain
• Dekompressi ( Maag dilatation)
• Maag dilatasi  vagal stimulation  bradikardia, hypotensi
• Risiko aspirasi
• Insersi NGT no besar untuk dekompressi, suction aktif

• Urinary Catheter
• Hematuria?
• Jumlah urine  renal perfusion
iv. line
• 2 (dua) iv catheter no. besar (16G, 18G)
• Vena lengan bawah
• Kalau kesulitan, akses vena besar :
 v. subclavia Dilakukan oleh tenaga yang
terlatih, jangan sampai
 v. jugularis interna menimbulkan komplikasi
 v. femoralis ( peneumothorax,
hematothorax, arterial
puncture )
 Sekalian ambil contoh darah (laboratorium)
Vein Selection
• Both upper limbs should be inspected to identify
possible veins for cannulation.
• Potential veins can then be palpated to assess their
condition.
• An ideal vein is ‘soft and bouncy’ when palpated.
• Veins that are tender, thrombosed or hard should be
avoided
equipment
• Infusion standart
• Fluid (RL, NaCl, etc)
• Infusion tubing
• The following equipment for cannulation should be
assembled and placed on a clean tray:
• cannula, antiseptic, sterile gauze, sterile saline flush, single or
multiway adapter (primed with sterile saline) with integral ‘needle-
less’ device, sterile moisture-permeable transparent dressing,
tape, and a small sharps’ container.
Theoretical Maximum Flow Rates

Colour Gauge Flow

Yellow 24G 13 ml/min

Blue 22G 30 ml/min

Pink 20G 55 ml/min

Green 18G 80-100 ml/min

White 17G 135 ml/min

Grey 16G 180 ml/min

Orange or Brown 14G 270 ml/min

 Estimated Fluid and Blood Losses Based on
Patient’s Initial Presentation
Class I Class II Class III Class IV
Blood-Loss[ml] ->750 750-1500 1500-2000 >2000

Blood-loss [%BV] ->15% 15-30% 30-40% >40%

Pulse-Rate [x/min.] <100 >100 >120 >140

Blood-Pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse-Pressure N or Decreased Decreased Decreased

increased
Respiratory Rate 14-20 20-30 30-35 >35

Urine out-put >30 20-30 5-15 Negligible

[ml/hour]
Mental status/CNS Slightly Midly Anxious Confused
anxious anxious and and
confused lethargic

EBV = 70 ml/kg
07/14/2021 36
Kegunaan Klinis
Tabel Prakiraan Kehilangan Darah
• Dengan menyesuaikan tanda dan gejala dari penderita pada tabel, dapat
diperkirakan berapa kehilangan darah yang sdh terjadi.
• Kemudian kita dapat memperhitungkan berapa jumlah cairan yang harus
diberikan untuk resusitasi
• Bila post resisitasi belum ada tanda perbaikan, maka kemungkinan :
• Ongoing loss
• Prakiraan ada kesalahan (BB tidak sesuai, kurang jeli menilai tanda dan gejala
• Ada tambahan kehilangan cairan lain selain perdarahan
• Shock bukan ok. perdarahan
 Jenis cairan yang beredar :
• Kristalloid ( D5W, RL, RA, NaCl )
• Kolloid ( Albumin, HES, Expafusin,
Gelatine)
• Cairan Nutrisi ( Intrafusin, Ivelip,
Triofusin)

07/14/2021 38
 FLUID REPLACEMENT
3 : 1 Rule
Class I Crystalloid
Class II Crystalloid
+ Colloid ?
Class III Crystalloid
+Colloid, Blood
Class IV Crystalloid
+Colloid, Blood
Hasanul, 2009 39
07/14/2021
Physiology
definition
• Crystalloid is the term commonly applied to solutions
that do not contain any high-molecular-weight
compounds and thus have an oncotic pressure of zero
• Colloid is the term used to denote solutions that have an
oncotic pressure similar to that of plasma.
 Pola kerja penanganan shock
perdarahan
Hasanul, 2009

Penderita datang dengan

perdarahan

Pasang infus jarum kaliber Ukur tekanan darah, hitung

besar (16G, 18G), ambil nadi, nilai perfusi, produksi
sample darah urine

Tentukan estimasi jumlah

perdarahan, minta darah

Guyur cepat Ringer Laktat atau NaCl

0.9% [hangat, 390C] 3x prakiraan lost-
volume [1-2 liter] evaluasi
07/14/2021 41
 • Pulse-Rate [x/min.]
• Blood-Pressure
• Pulse-Pressure
• Respiratory Rate
evaluasi
• Urine out-put [ml/hour]
• Mental status/CNS

normal
 Transfusi,
Target 7 - 9g%

Rule of - 5
ml Whole-Blood = 5 x delta Hb x BB
contoh:
BB 60 kg, Hb 6g%, WB yang dibutuhkan = 5 x 3 x 60
= 900 ml
= 4 bag [unit]
07/14/2021 43
Hasanul, 2009
Hypothermia
 Casualties who are hypovolemic quickly become
hypothermic.
 Body temperatures below 91° F (32C) causes the
vicious triad.
• Hypothermia
• Acidosis
• Coagulopathy

07/14/2021 44
TERIMA KASIH