Seorang perempuan 25 tahun dengan Kolesistitis akut dan Kolelitiasis

Pembimbing :
dr. Nur Hidayat, Sp. PD

DIAJUKAN OLEH :
IRMA YULIDA, S.KED
J510185071

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT

DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UMS / RSUD
KARANGANYAR
2019
 LAPORAN KASUS

• Identitas Penderita
• Nama : Ny. L
• Umur : 25 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pekerja Pabrik Plastik
• Alamat : Brayutan, Alastuwo, Karanganyar
• No. RM : 00463xxx
• Masuk RS : 7 April 2019
• Pemeriksaan : 9 April 2019
Keluhan
Nyeri perut
Utama
 Riwayat penyakit sekarang

Nyeri perut disertai dengan demam

Nyeri dirasakan pada perut kanan atas
sejak 3 hari SMRS, demam hanya Pasien juga mengeluh BAB tidak lancar.
sejak 3 tahun sebelum masuk rumah
summer summer sepanjang hari, Kotoran yang dikeluarkan saat BAB
sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul.
mimisan (-) dan gusi berdarah (-). berwarna kuning kehijauan dan terasa
Nyeri pada perut kanan atas dirasakan
Beberapa bagian tubuh seperti mata, keras. Pasien mengaku tidak pernah
menjalar hingga ke bahu dan punggung
telapak tangan dan telapak kaki BAB disertai darah ataupun BAB
sejak 3 hari SMRS dan memberat saat
berwarna kuning sejak 1 hari SMRS. berwarna hitam. BAK berwarna seperti
HMRS. Nyeri memberat setelah pasien
Keluhan juga disertai dengan mual (+) teh, tidak panas, tidak ada darah, dan
makan makanan berlemak seperti
dan muntah sebanyak 4 kali berwarna tidak nyeri saat BAK. Tidak ada sesak
gorengan, dan nyeri dapat hilang setelah
putih kekuningan berisi air dan makanan nafas, nyeri dada dan batuk.
beberapa jam.
yang di makan.
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien sering mengkonsumsi makanan
gorengan dan jarang mengkonsumsi
sayur. Pasien tidak pernah berolahraga.
Pasien bekerja di pabrik plastik selama 7
jam/hari dan ditempat kerja aktivitas
Pasien sudah mengkonsumsi obat kerja lebih banyak dilakukan dengan
sanmol dan juga tolak angin, demamnya duduk pada kursi. Pasien tidak pernah ke
turun, namun masih nyeri pada perut sawah atau membersihkan got, dan juga
kanan atas tidak pernah mengkonsumi alcohol.

Pasien mengaku sudah 2 kali mondok di

dirumah sakit karena penyakit batu
empedu yaitu 3 bulan SMRS dan 1 bulan
SMRS. Pasien mengaku nyeri perut lebih
berat saat ini dibandingkan saat dirawat
inap sebelumnya. Dan saat rawat inap
sebelumnya bagian tubuh tidak ada yang
berubah menjadi warna kuning.
 Riwayat penyakit
dahulu

• Riwayat sakit serupa : disangkal

• Riwayat sakit darah tinggi : disangkal
• Riwayat sakit gula : disangkal
• Riwayat sakit jantung : disangkal
• Riwayat sakit ginjal : disangkal
• Riwayat transfusi : disangkal
• Riwayat mondok : diakui, 2 kali karena sakit batu empedu
• Riwayat asma : diakui
 Riwayat Penyakit pada Riwayat Perkawinan dan
Riwayat Kebiasaan
Anggota Keluarga Sosial Ekonomi
• Riwayat merokok : • Riwayat sakit dengan • Pasien adalah seorang
disangkal keluhan serupa : istri dan ibu dari satu
• Riwayat alkohol : disangkal anak. Pasien adalah
disangkal • Riwayat sakit kuning pekerja pabrik plastik.
• Riwayat minum obat : disangkal Pasien berobat dengan
warung : diakui, tolak • Riwayat tekanan darah biaya BPJS.
angin tinggi : disangkal
• Riwayat olahraga teratur • Riwayat sakit gula
: disangkal : disangkal
• Riwayat sakit jantung
: disangkal
• Riwayat asma
: diakui, kakak pasien
 Riwayat gizi
Sebelum sakit, pasien makan 3-4
kali sehari dengan nasi dengan
lauk seperti ayam, telur, tahu,
tempe. terkadang mengkonsumsi
ikan dan daging namun tidak
pernah mengkonsumsi sayur dan
sangat jarang mengkonsumi
buah-buahan.

Pasien hampir setiap hari

membeli makanan gorengan
sebagai cemilan yaitu bakwan
dan tempe goreng
 Anamnesis sistem
• Keluhan utama : Nyeri perut
• Kulit : pucat (-), kuning (+), kering (-), kebiruan (-), gatal (-), bercak kuning (-), luka (-),
bintik-bintik perdarahan pada kulit (-).
• Kepala : pusing cekot-cekot(-) , nggliyer (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputar–putar
(-), rambut mudah rontok (-), atrofi m. temporalis (-).
• Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), gatal (-), sklera ikterik (+),
konjungtiva anemis (-), mata merah (-), kelopak mata bengkak (-).
• Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-).
• Telinga : telinga berdenging (-), pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-).
• Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan berulang (-), gigi tanggal (-), sulit
berbicara (-).
• Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara
serak (-).
 Anamnesis sistem
• Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), mengi (-).
• Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), dada ampek (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-
debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), mudah lelah (-), sesak saat
aktivitas (-).
• Sistem gastrointestinal : perut membesar (-), nafsu makan berkurang (-), mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (-),
perut sebah (-), cepat kenyang (-), diare (-), sulit BAB (+), perut nyeri setelah makan(+), BAB warna hitam seperti
petis (-).
• Sistem musculoskeletal : lemas (-), badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-),
nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-).
• Sistem genitouterina : BAK berkurang (-), BAK berwarna seperti teh (+), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),
sering buang air kecil (-), BAK darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-),
sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin
(-).
• Ekstremitas :
– Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri
(-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
– Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-),
nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
Pemeriksaa
n fisik
Keadaan • Sedang, kesadaran compos mentis, gizi kesan
Umum lebih

• Tensi : 110/70 mmHg

• Nadi : 80 x/menit, irama reguler, isi
Tanda dan tegangan cukup
Vital • Denyut jantung : 80 x/menit, irama reguler
• Frekuensi nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36,8°C per aksiler
• BB : 65 kg
Status • TB
• BMI
:157 cm
: 65/(1,57)2 = 26,37 kg/m2
Gizi (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2)
•  Kesan : Obesitas 1
• Kulit
• Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik pada telapak kaki
dan tangan (+), ekimosis (-), lebam kemerahan (-).
• Kepala
• Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-) kulit kepala ikterik (+)
• Wajah
• Simetris, eritema (-), spider nevi (-)
• Mata
• Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).
• Telinga
• Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-).
• Hidung
• Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)
• Mulut
• Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), luka pada sudut
bibir (-). Palatum molle dan pallatum durum ikterik (+)
• Leher
• JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), leher kaku (-),
distensi vena leher (-).
• Thoraks
• Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal,
sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-),
ginecomastia (-).
• Jantung :
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)
• Perkusi :
• kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
• kiri bawah : SIC V 2 cm medial dari linea midclavicularis sinistra
• kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
• kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
•  konfigurasi jantung kesan tidak melebar
• Auskultasi : HR 80x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-)
• Pulmo :
• Depan
• Inspeksi :
• Statis : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-), sela iga tidak mendatar
• Dinamis : simetris, pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tak melebar, retraksi (-),
• Palpasi :
• Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal
• Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggal, fremitus raba kanan = kiri
• Perkusi :
• Kanan : sonor pada semua lapang paru
• Kiri : sonor pada semua lapang paru
• Auskultasi :
• Kanan : suara dasar vesikuler menurun pada bagian basal, suara tambahan wheezing (-), ronki
basah halus (-), krepitasi (-)
• Kiri : suara dasar vesikuler menurun pada bagian basal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah
halus (-), krepitasi (-)
• Belakang
• Inspeksi :
• Statis : punggung kanan kiri simetris
• Dinamis : pengembangan dada simetris
• Palpasi :
• Statis : punggung kanan dan kiri simetris
• Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
• Perkusi :
• Kanan : sonor pada semua lapang paru
• Kiri : sonor pada semua lapang paru
• Auskultasi:
• Kanan : suara dasar vesikuler menurun pada bagian basal, suara tambahan wheezing (-) ronki basah
kasar (-), ronki basah halus (-), krepitasi (-)
• Kiri : suara dasar vesikuler menurun pada bagian basal, suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar
(-), ronki basah halus (-), krepitasi (-)
• Punggung
• kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi :
• Kulit : jaringan parut (-), striae (-), ruam (-), luka (-)
• Kontur abdomen : abdomen simetris, datar, tidak ada massa yang terlihat
• Auskultasi : peristaltik (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
• Perkusi : tympani, splan liver di garis midclavicular dextra 12 cm, nyeri ketok costovertebral (-/-),
• Palpasi : supel (+), hepar teraba 3 cm dibawah iga ke 12 saat inspirasi, nyeri tekan (+) Murphy sign
(+), lien tidak teraba
• Genitourinaria
• Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)
• Kelenjar getah bening inguinal
• Tidak membesar
Pemeriksaan
penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

 
Kimia Hati

3.20
Bilirubin Total mg/dL 0.20-1.00

1.16
Bilirubin Direct mg/dL 0.05-0.3

2.04
Bilirubin Indirect mg/dL 0.15-0.7

167
SGOT U/L 0-46

274
SGPT U/L 0-42

     
Imuno-Serologi

Non reaktif   Non reaktif

HBs Ag (Rapid)
 Usg abdomen

• Hepar : ukuran normal, parenchim normal, tepi tajam, nodul(-), vena porta dan v. Hepatica normal
• Lien : ukuran normal, struktur echoprenchim normal, v. lienalis normal
• GB : mukosa normal, lumen normal, tampak batu
• Ren :
• dextra et sinistra : PCS batas korteks medulla normal, ukuran dan bentuk normal
• ureter dextra et sinistra tidak jelas
• VU : mukosa normal reguler, batu(-), sludge (-)
• Pankreas : struktur echoparenkim normal
• Uterus dan adnexa : struktur echoprhenchim normal, ukuran normal
• Kesan :
• Pada saat dilakukan USG abdomen Gb tampak adanya batu dengan AS
• Stomach hyperaciditas dengan mukosa tipis erosive bertukak
• Struktur echoparenkim hepar gambaran proses radang dd fatty liver
 Resume
Seorang wanita 25 tahun dengan nyeri perut kanan atas
sejak 3 tahun SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan Pada pemeriksaan fisik
memberat pada HMRS. Nyeri pada perut kanan dirasakan didapatkan keadaan umum
menjalar hingga ke bahu dan punggung. Nyeri memberat sedang, kesadaran compos
setelah pasien makan makanan berlemak seperti gorengan, mentis, gizi kesan lebih. Sklera
dan nyeri dapat hilang begitu saja setelah beberapa saat. ikterik, telapak tangan dan
Nyeri perut disertai dengan demam sejak hari masuk rumah telapak kaki ikterik, kulit kepala
sakit, mual (+) dan muntah sebanyak 4 kali berwarna putih ikterik, palatum mole dan
kekuningan berisi air dan makanan yang di makan, pallatum durum ikterik,nyeri
beberapa bagian tubuh berubah menjadi warna kuning dan tekan palpasi abdomen, murphy
juga BAB tidak lancar. Kotoran yang dikeluarkan saat sign (+).
BAB berwarna kuning kehijauan dan terasa keras.. BAK
berwarna seperti teh
Pada pemeriksaan USG
didapatkan batu pada Gall
Pada pemeriksaan laboratorium bladder dan
terdapat peningkatan leukosit, Stomachhyperaciditas dengan
bilirubin total, bilirubin direct, mukosa tipis erosive bertukak.
bilirubin indirect, SGOT dan Struktur echoparenkim hepar
SGPT. gambaran proses radang dd
fatty liver
 DAFTAR ABNORMALITAS
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis :
Fisik : Laboratorium : USG :
• Nyeri perut • Sklera ikterik • Leukosit • Gb tampak
• Demam • Kulit kepala, meningkat adanya batu
• Mual telapak tangan, • Bilirubin total dengan AS
• Muntah telapak kaki meningkat • Stomach
• Mata, telapak ikterik, palatum • Bilirubin direct hyperaciditas
tangan, dan molle dan meningkat dengan mukosa
telapak kaki pallatum durum • Bilirubin tipis erosive
kuning ikterik indirect bertukak
• BAK berwarna • Nyeri tekan meningkat • Struktur
seperti the abdomen • SGOT echoparenkim
• BAB keras dan • Murphy sign (+) meningkat hepar gambaran
• SGPT proses radang
berwarna kuning dd fatty liver
kehijauan meningkat
DIAGNOSIS KERJA
• Kolesistitis akut
• Kolelitiasis

DIAGNOSIS
BANDING
• Kolangitis akut
• Hepatitis
• Leptospirosis
Penatalaksanaan
Medikamentosa
• Inf RL 20 tpm
• Inj Ketorolac / 12 jam
• Inj Ranitidine / 12 jam
• Inj Ondansentron / 8 jam
• Inj ceftriaxone 2 gr/24 jam
• Sucralfate syrup 3 x C1
Non medikamentosa
• Penurunan berat badan
• Diet rendah lemak
• Olahraga rutin minimal 3-4 x
seminggu durasi minimal 30
menit.
 PROGNOSIS

Ad fungsionam
Ad vitam : Ad sanam :
: dubia ad
dubia ad bonam dubia ad bonam
bonam
Follow up
Pembahasan
 Diagnosis Kolesistitis akut dan Kolelitiasis ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesis pasien mengeluhkan nyeri perut
kanan atas yang menjalar hingga ke bahu sejak HMRS,
disertai dengan demam, mual, muntah, BAB sulit dan
berwarna kuning kehijauan. Pasien selalu mengkonsumsi
makanan berlemak dan tidak pernah berolahraga. Pasien
memiliki riwayat penyakit Kolelitiasis sejak 3 bulan SMRS,
yang mana Kolelitiasis bisa menyebabkan komplikasi akut
berupa Kolesistitis akut. Dari gejala pasien tersebut mengarah
ke gejala Kolesistitis akut
 Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan kadar leukosit yang
sedikit meningkat yaitu
Pada pemeriksaan fisik
12.890/uL yang menunjukkan
didapatkan adanya sklera
adanya sebuah infeksi. Selain
ikterik, scalp ikterik, telapak Pemeriksaan USG abdomen
itu juga didapatkan
tangan dan telapak kaki ikterik, didapatkan adanya batu di gall
peningkatan kadar bilirubin
nyeri tekan abdomen, dan bladder yang mendukung
total 3,2 mg/dL, bilirubin direct
murphy sign (+) yang diagnosis Kolelitiasis.
1,16 mg/dL, bilirubin indirect
menunjukkan adanya tanda
2,04 mg/dL, SGOT 167 u/L,
inflamasi lokal.
dan SGPT 274 u/L yang
menunjukkan bahwa adanya
sumbatan di kantong empedu.
 Dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang,
Pemeriksaan radiologi Diagnosis definitif jika :
sudah memenuhi untuk
kriteria diagnosis
Kolesistitis akut yaitu :

Tanda inflamasi lokal 1. Satu item pada

: ditemukan gambaran kriteria A dan satu
• 1. Murphy sign Kolesistitis akut item pada kriteria B
• 2. RUQ
mass/pain/tenderness
positif

Tanda inflamasi 2. Kriteria C

sistemik memperkuat
• 1. Demam diagnosis ketika
• 2. Peningkatan CRP Kolesistitis masih
• 3. Peningkatan WBC suspek klinis.
 Pada pasien ini sudah
memenuhi kriteria
diagnosis untuk
Kolesistitis akut yaitu
adanya demam, murphy
sign (+), dan
peningkatan WBC.
Pemeriksaan USG
menunjukkan batu pada
gall bladder yang
menunjukkan diagnosis
Kolelitiasis.
 • istirahat total,
• pemberian nutrisi parenteral,
• diet ringan,
• obat penghilang nyeri seperti petidin dan
antispasmodik.
Pengobatan • Pemberian antibiotic pada fase awal sangat penting
untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis dan
umum septisemia. Golongan ampicillin, sefalosporin dan
kolesistitis metronidazole
TINDAKAN OPERATIF
6-8
Kolesistektomi 3 hari
minggu
Batu
kandung • Kolesistektomi laparaskopik

empedu
• sfingterotomi endoscopic
Batu saluran •
•
litotripsi mekanik
litotripsi laser
empedu • electro hydraulic shock wave lithotripsy
• stent billier perendoskopik

Pada kasus ini pasien di diagnosis Kolesistitis akut
dan Kolelitiasis. Pasien memiliki faktor risiko
untuk terkena kolelitiasis yaitu dari berat badan
yang berlebih, kebiasaan makan makanan
berlemak, kurangnya asupan serat, dan aktivitas
fisik yang kurang.
Pada pasien ini sudah memenuhi untuk diagnosis
kolesistitis akut, yaitu onsetnya 3 hari yang
menunjukkan kasus akut, kemudian didapatkan
nyeri yang khas pada perut kanan atas, demam,
murphy sign positif, nyeri tekan abdomen pada
regio kanan atas, dan peningkatan leukosit.
kesimpulan
Pasien didiagnosis terkena kolelitiasis didukung
dengan hasil USG yang menunnjukkan adanya
batu pada kandung empedu dan pasien di opname
2 kali karena penyakit tersebut
Pada kolesistitis akut 20% kasus dapat disertai
dengan ikterik. Pemeriksaan laboratorium
penunjang lainnya yaitu adanya peningkatan
bilirubin total, direct, dan indirect serta
peningkatan SGOT dan SGPT .
Tiga hari SMRS muncul gejala-gejala yang
menunjukkan terjadinya komplikasi akut dari
kolelitiasis yaitu kolesistitis akut.
Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu dengan
terapi konservatif terlebih dahulu yaitu dengan
pemberian antibiotic dan simptomatik lainnya,
setelah itu pasien dirujuk ke spesialis bedah untuk
tindakan operatif.