Laporan Jaga OKE

Koas Anestesi
Sabtu, 22 Juli 2021
Oleh:
Sara Ade Natassa S, S.Ked
Nur Ramlah Rezi S.Ked
M. Rizqi Adhowahiri, S.Ked

Pembimbing : dr.Panal Hendrik Dolok Saribu, Sp.An

Identitas Pasien

• Nama : Ny. J
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 31 Tahun
• Alamat : Pengabuan Tanjab Barat
• No. RM : 973630
• Ruangan : Bangsal Kebidanan

Keluhan Utama

• Perut terasa kencang dan pembukaan sudah

lengkap namun persalinan tidak maju
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD Raden Mattaher jam 13:28 dengan

keluhan pembukaan sudah lengkap namun persalinan tidak maju,
persalinan sudah dipimpin dari jam 5 subuh, pasien juga
mengatakan awalnya perut terasa kencang dan keluar cairan
jernih bercampur lendir dan darah dari jalan lahir sejak ± 9 jam
SMRS. HPHT 15/10/2020, Usia kehamilan 39-40 minggu. Vulva
edem (+), Muntah (-), kejang(-), demam (-) sakit kepala (-),
pandangan kabur(-) pasien dibawa ke rs mattaher dan
direncanakan SC.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi : Tidak ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : tidak ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 130/90
• Nadi : 84 x/Menit
• Respirasi : 24x/Menit
• Saturasi : 98%
• Suhu Tubuh : 37℃
• Berat Badan : 62,5 Kg
• Tinggi Badan : 155 cm
Head to Toe
Kepala : Normochepal,
Mata : Pupil isokor, RC (+/+)
Hidung : Tidak ada deviasi septum
Telinga : nyeri tekan (-)
Mulut : Pucat (-)
Leher : Hematom (-), deviasi trakea (-)
Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), sikatrik (-), simetris (+/+), hematom (-), jejas (-), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Inspeksi : Membesar, striae gravidarum
Palpasi : TFU 32 cm, presentasi kepala, Nyeri tekan (-)
Auskultasi : BU (+), DJJ 136x/I
Ekstremitas superior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
Ekstremitas inferior: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Genitalia : Pembukaan lengkap, vulva edem
 Darah Rutin
• WBC : 27,0 x 103/mm3
• HGB : 12,3g/dl
• MCV : 85,0
–• ±MCH
1 minggu
: 27,3
SMRS
• MCHC : 32,1
Urin Rutin
• HCT : 38,4%
• PLT : 261 x103/mm3

• Protein : -
Kesan Anemia normositik
normokromik

Kesan: Normal
Diagnosis Kerja

• G2P1A0 hamil 39-40 minggu JTH

Intrauterin preskep kala II lama

Rencana Tindakan

• SC
Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA II E

• Status Operasi : Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Pemeriksaan Laboratorium
Laporan Anestesi

• Tanggal : 24 Juli 2021

• Pasien : Ny. J (31 Th)
• Diagnosis : G2P1A0 hamil 39-40
minggu JTH Intrauterin kala II
lama
• Tindakan : SC
• Ahli Bedah : dr. Zul Andriatha Sp.OG
• Ahli Anestesi : dr. Andi Hutariyus,Sp.An
Laporan Anestesi

• Metode : Spinal Anestesi (L3-L4)

• Premedikasi : Ondansentron 8 mg, dexamethasone
5 mg
• Anastesi regional: bupivacaine 4 ml
• Analgetik : ketorolac 30 mg, tramadol 50 mg
• Relaksasi : tidak ada
• Intubasi : tidak ada
• Intra Operasi : Methylergometrine 0,4 mg/ml,
oxytocin 20 iu/ml, efedrin HCL
• Respirasi : Nafas spontan
Laporan Anestesi

• Posisi Penderita : Supine

• Penyulit waktu anestesi : -
• Lama Anestesi : ± 2 jam
• Jumlah Input Cairan : 1000 ml Rl
• Jumlah Output Cairan :± 300 ml
(EBL) + ± 100 ml (diuresis)
 Monitoring
Jam TD Nadi RR SpO Keterangan
2
 Pasien masuk ke kamar operasi, dan
dipindahkan ke meja operasi
123/8  Pemasangan alat monitoring, tekanan
15.30 94 20 100% darah, saturasi, nadi
0
 Diberikan cairan RL dan obat
premedikasi (dexamethasone 5 mg,
ondansetron 8 mg, ketorolac 30 mg
 Pasien dipersiapkan untuk anestesi
spinal
 Diberikan bupivakain 3 ml + morpin 0,1
mg di L3-L4
116/7  Pasien di posisikan terlentang
15: 45 96 21 100%  Operasi dimulai
8
 Kondisi terkontrol
 Kondisi terkontrol
113/8  Diberikan Methylergometrine 0,4 mg/ml
16: 00 90 20 100% (IV)
0
 Di berikan oxytocin 20 iu/ml, (IV)
 Diberikan efedrin HCL
111/6  Bayi lahir, Operasi selesai
16:15 2 92 20 100%  Pelepasan monitoring
 Pasien dipindahkan ke Ruang rawat
Laporan Anestesi

• Instruksi Post Operasi

• Observasi TTV tiap 15 menit
• Tidur terlentang menggunakan
bantal
• Boleh minum ½-1 gelas /jam
• Infus RL+analgetik 20 tpm
• Terapi lainnya sesuai dokter
operator : dr. Zul Sp.OG
Laporan Anestesi

• Diagnosa Post Op
• G2P1A0 hamil 39-40 minggu JTH
Intrauterin preskep kala II lama

• Prognosis
• Quo Ad Vitam : Ad Bonam
• Quo Ad Functionam : Ad Bonam
• Quo Ad Sanationam : Ad Bonam
THANKS!