Haritstya Annisaa

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn A
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama/suku : Islam/Madura
Alamat : pademawu
Pekerjaan : mahasiswa
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Nyeri saat menelan
 Pasien mengeluh nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri jika
menelan air maupun makanan. Pasien merasa ada yang mengganjal
ditenggorokan sejak 2 tahun. pasien juga mengeluh tenggorokan terasa
kering dan membaik setelah minum air hangat. Pasien juga mengeluh
suara parau. Selain itu pasien mengeluh telinga sebelah kanan sakit dan
terasa bengkak. Pasien sudah membeli obat di apotik tetapi tidak
mengalami perubahan. Pasien juga mengeluh batuk + yang sering
kumat-kumatan. Kadang-kadang batuk berdahak +, dahak kental
berwarna putih kekuningan. Pasien juga mengeluh sering pilek saat
dingin dan gampang demam jika kelelahan. Pasien suka mengkonsumsi
makanan pedas dan minum es serta gorengan. Nafas berbau -,. Sesak +,
nyeri kepala -, nyeri pada telinga + dan terasa bengkak.
 ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Sering mengalami sakit ini sebelumnya, riwayat sakit

tenggorok +, riwayat hidung berdarah karena trauma, tidak

bisa membau. Riwayat hipertensi disangkal, DM disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga :

 Keluhan serupa di keluarga disangkal. Riwayat sakit serupa

disangkal. Riwayat Hipertensi disangkal, DM disangkal.

 Riwayat Penyakit Sosial :
 Pekerjaan : Siswa
 STATUS GENERALIS
 Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4 V5 M6

Vital sign
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 93 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 37 °C
 STATUS GENERALIS
 Kepala/Leher
 Inspeksi : anemia -, icterus -, sianosis -, dispsneu -, mata
cowong -, KGB -,JVP -, jarak mentothyroid : 7 cm (>7 normal)
 Thorax
 Paru :
 Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding
dada simetris, retraksi -
 Palpasi : Thrill -, fremissment -, krepitasi -
 Perkusi : Sonor/sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler/vesikuler Rh -/-, Wh -/-
 STATUS GENERALIS
 Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis -, voussure cardiac –

 Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill/fremissment –

 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop –
 Abdomen :
 Inspeksi : Flat

 Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium -, hepar lien tidak teraba

 Perkusi : Thympani
 Auskultasi : BU + N

 Ekstremitas :
 Inspeksi : Deformitas(-) oedem (-)

 Palpasi : Hangat, kering, merah, CRT<2 detik

 Otore ka.ki : (-)/(-)
 Pendengaran kanan/kiri : normal/normal
 Tinitus kanan/kiri : (-)/(-)
 Nyeri telinga : (+)/(-)
 Sakit kepala : (-)
 Pusing : (-)
 Mau jatuh ke kanan/kiri : (-)
 Muka miring ke ka/ki : (-)
 Panas : (-)
 Keluhan lain : (-)
 Pilek kanan/kiri : (+)/(-)
 Buntu kanan kiri : (+)/(-)
 Bersin-bersin : (+) kadang saat dingin dan
terpapar debu
 Epistaksis : (+) Riwayat Trauma
 Anosmia : (+)
 Sakit kepala : (-)
 Sakit di hidung : (-)
 Keluhan lain
 Sakit menelan : (+)
 Trismus : (-)
 Ptialismus : (-)
 Panas : (+) sering
 Sakit kepala : (-)
 Rasa ngganjel : (+)
 Rasa mukus : (+)
 Keluhan lain : hot potato voice (+)
 Sakit menelan : (+)
 Suara parau : (+)
 Sesak : (+) terkadang
 Rasa ngganjel : (+)
 Keluhan lain
STATUS LOKALIS
TENGGOROK
 Bibir : normal
 Orofaring
 Oral : dapat membuka normal

 Mukosa bukal : merah muda

 Ginggiva : merah muda

 Gigi geligi : utuh
 Lidah 2/3 anterior : merah muda
 Uvula : kemerahan, posisi : ditengah, radang (-), edema (-)
 Arkus faring : simetris, radang (+), tumor (-)
 Palatum durum : merah muda

 Palatum mole : merah muda

 Kelenjar Getah Bening : tak tampak pembesaran

 DEXTRA SINISTRA
Ukuran T3 T3
Kripta melebar melebar
Permukaan Tidak Rata Tidak Rata
Warna Hiperemis Hiperemis
Detritus (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Tumor (-) (-)
Oedem (+) (+)
FARING

DEXTRA SINISTRA

Warna Hiperemis Hiperemis

Oedem (-) (-)

Granula (-) (-)

Lateral band Normal Normal

Sekret (-) (-)

Refleks muntah (+) (+)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 102 < 160 mg/dL
SGOT 15 Perempuan <
31 uL
SGPT 29 Perempuan
<31
Ureum/BUN 22 / 11 Urea 10-50
mg/dL / BUN
8-20 mg/dL
Kreatinin 0,3 < 1,1 mg/dL
HB 11,2 12-16 g/dL
Leukosit 14.100 4500 – 11.000
 Diagnosis pre operatif : Tonsilitis akut
 Status operatif : ASA II, Mallampati II
 Jenis operasi : Tonsilektomi
 Jenis anestesi : General Anastesi
 Tindakan kedokteran : intubasi
  Risiko : mual, muntah
 Komplikasi : aspirasi
 Informed Consent (+)
 Puasa (+) dari jam 00.00
 Tidak ada gigi goyang atau pemakaian gigi palsu
 IV line terpasang dengan infus RL 500 cc
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda vital
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 93 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 37 0C
 Persiapan alat, laringoskop uk dewasa blade 3,4 (airway device, ETT 3 nomer, mayo,
o2 device, LMA), stilet, mesin anastesi yang sudah terkoneksi dengan oksigen,
stetoskop
 Obat2 premedikasi dan induksi, obat2 emergency (lidokain murni 2%, aminophilin,
efedrin epinefrin, SA)
 Sulfas Atropin : 0,25 mg
 Ondansetron : 4 mg iv
 Midazolam : 2 mg
 Intubasi oral dengan ETT no 7
 Cuff +
 Kedalaman ETT : 19 cm, Fiksasi dengan hipafix
 Mayo tidak dipasang
 Fentanyl :100 ug
 Atrakurium : 0,5mg/kgBB
 Propofol : 100mg
 Tramadol : 100mg iv drip pada cairan 500 mL RL
 Ekstubasi (dalam/sadar)
Observasi tanda- tanda vital dalam batas normal
 Kesadaran : Compos Mentis
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 72x/min
 Saturasi : 99%
 SKOR Pasien ≥9
Pasien dipindahkan ke
bangsal