Morning report

TETRAPARESE
Roro Sri Tanjung Wigid P K
201910401011077

RSUD H. SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASAN

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
2019
No. ZAL B
1. Salama CVA ICH
2. Tn. Wasilatul Tetraparese LMN type
3. Ny. Jumariyah CVA ICH + DM
4. Ny. Fatliyah CVA Infark
5. Ny. Sunaiyeh S. CVA Infark + hiperglikemi
6. Tn. Makki CVA Emboli Cerebellum
7. Ny. Kembar S. CVA Infark + hiperglikemi
8. Rumyana Meningoencephalitis
9. Ny. Tiyeng TIA + Hiperglikemi
10. Ny. Toya Polineuropati
11. Ny. Djumaati Enselopati HT + HT emergensi+
vomiting + vertigo
Identitas pasien
◦ Nama : Nn. W
◦ Umur : 35 tahun
◦ Jenis Kelamin : laki-laki
◦ Agama : Islam
◦ Alamat : Pamekasan
◦ Tanggal Pemeriksaan : 5 September 2019
Anamnesis ◦ KU : Lemah badan

RPS • Lemah badan sejak pagi hari, mendadak ketika bangun tidur
• Kedua tangan dan kaki tidak dapat digerakkan, terasa berat dan
kaku
• Jika di raba masih dapat terasa
• Mual muntah (-)
• Sakit kepala (+)
• Susah untuk menelan (bukan nyeri tetapi saat ingin ditelan, kembali
lagi)
• Pelo (-)
• Riwayat pengobatan : (-)
RPD • Riw Trauma (-)

• Riw alergi (-)

RPK • Riw asma (-)

RPSos • (-)
Pemeriksaan fisik
Kondisi umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 456
TD : 110/70 mmHg
RR : 18x/mnt
Nadi : 78x/mnt
Suhu : 36,3
SpO2 : 100
K/L : a/i/c/d -/-/-/- deviasi uvula ke kanan (+)
Cor : BJ regular, S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikular (+/+) Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat (+) CRT<2, Oedema(-)
Pemeriksaan Neurologis
• Eksteroseptif dalam batas normal pada semua
Sensoris dermatom, propioseptif normal

2 2
Motoris 2 2

Tonus • Tonus dBN

Reflek • BPR +2/+2

• KPR +2/+2
fisiologis
 Reflek • Babinski (-)
• Chaddock (-)
patologis

ANS • BAB BAK dBN

Nv Cranialis
•Nv II
a. Tajam penglihatan (visus) : dBN
b. Lapang pandang : dBN
Nv Cranialis
• Nv III, IV, VI :
a. Kedudukan bola mata saat diam : dBN
b. Pmx kelopak mata : Ptosis (-)
c. Pmx lid margin : Reflek cahaya kornea simetris
d. Pmx pupil :
• Bentuk dan ukuran : Pupil bulat isokor
• Reflek cahaya : RCL/RCTL mata kiri (+/+) ; mata kanan (+/+)
• Akomodasi&Konvergensi (+)

e. Pmx gerak bola mata : dBN

Nv Cranialis
• Nv VII : Motorik dBN
• Nv VIII : Pendengaran dBN (tes gesek jari +)
• Nv IX, X :
• Gangguan menelan (+) disfagia (+)
• Uvula deviasi ke kanan (+) -> Parese nv IX kiri
• Gangguan berfonasi (-)

• Nv XII : dBN (disatria lingualis (-), deviasi lidah (-))

Pemeriksaan penunjang
Clue and Cue Problem list
Nn. S, 35 th ◦ Tetraparese tipe LMN
◦ Parese Nv IX kiri
Tetraparese mendadak setelah bangun tidur, riw trauma (-)
◦ Dislipidemi

Disfagi (+)

Tonus dBN Reflek fisiologis dBN

Gangguan sensoris (-) Inkontinensia-retensio (-)

Parese Nv IX kiri (+)

Dislipidemi (+)
Initial dx
• Tetraparese mendadak setelah bangun tidur, riw trauma (-),
Diagnosa klinis Disfagi (+), Hipertonus (-), Inkontinensia-retensio (-), Parese
Nv IX kiri (+)

Diagnosis topis • Lower Motor Neuron (saraf tepi)

• Polineuropati
• DD:
• Hipokalemi
Diagnosis etiologi • TIA
• Amyotrophic lateral sclerosis (gangguan sensibilitas (-)
kelainan bulbar (+))
Planning diagnosis
• CT Scan kepala
Planning terapi

• Farmakologi :
• Atorvastatin 1 x 20 g
• Vitamin Neurotropik (Mecobalamin / Neurobion inj)
• Terapi adjuvant : carbamazepine, amitriptilin
• Injeksi vitamin B 12
Planning monitoring
1. Keluhan pasien
2. TTV : TD, Nadi, Suhu, RR
3. Pemeriksaan neurologis (Motoris, Nv Kranialis)
Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien
(diagnosis, komplikasi, dan prognosis)
2. Edukasi pasien dan keluarga tentang terapi farmakologis serta terapi non
farmakologi
3. Edukasi pasien untuk mobilisasi pasien sehingga tidak terjadi decubitus
Terimakasih