Morning report

AFF WIRE
RSUD Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO PAMEKASAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019

Alim Muhaimin
201910401011061
Identitas Pasien
• Nama Pasien : Tn. R
• Tanggal Lahir : 30 Mei 2002 (17 Tahun)
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pelajar
• Alamat : Pamekasan
• No. RM : 442320
Anamnesis
KU
• Tangan kiri digiti IV-V tidak bisa difleksikan

RPS
• Jari IV-V tangan kiri pasien tidak bisa digerakkan
• Keluhan sejak seminggu setelah operasi
RPD
• Riwayat operasi : 1 bulan yang lalu (11 Juli 2019)
• Riwayat minum obat : Paracetamol
RPK
• Riwayat alergi (-)
• DM (-)
• HT (-)
• Asma (-)
RPSos
• Pasien telah puasa sejak pukul 00.00
Pemeriksaan Fisik
Kondisi umum: Cukup
Kesadaran : Composmentis
GCS : 456
TD : 120/79 mmHg
RR : 20 kali/mnt
Nadi : 88 kali/ menit
Suhu : 36,3˚C
K/L : a/i/c/d -/-/-/-, gigi palsu (-)
Cor : BJ regular, S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+) Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, CRT<2 detik, Edema(-)
Pemeriksaan Penunjang
• GDA : 95 mg/dl
• SGOT : 10 uL
• SGPT : 13 uL
• Hb : 14,2 gr/dl
• Leuokosit : 5.900 /cmm
• Eritrosit : 5,19 juta/cmm
• PT : 11,6
• APTT : 30,4

Kesimpulan : dalam batas normal

Diagnosis Bedah
• Prabedah : Post op wires digiti IV-V kiri
• Pascabedah : Post op wires digiti IV-V kiri
• Tindakan Operasi : Removal of wire
Diagnosis Anastesi
Pasien ASA II
Rencana anastesi : General Anestesi (TIVA)
Anastesi dengan : Ketamine
Teknik anastesi :
1. Teknik aseptic
2. Masukkan spuit berisi ketamine melalui iv (bolus)
3. Aspirasi
4. Injeksi perlahan obat yang diberikan
5. Pasangkan masker sederhana pada pasien
 Intra anestesi
• Pre medikasi : Sulfat Atropin 0,4mg, Milos 4 mg , Ondansetron 4 mg
• Pra induksi : KU cukup, GCS 4,5,6, Tensi 134/72, Nadi 82x/menit,
Induksi Ketamine 4mg
• TD
• 5 menit ke I (pk.10.20) : 132/80
• 5 menit ke II :132/78
• 5 menit ke III :138/82
• 5 menit ke IV : 136/78

Respirasi : SR
Jumlah cairan :
- Pre-OP : RL 100cc
- Durante OP: RL 100cc
Perdarahan : minimal
 Pasca Anestesi
• KU : pasien sadar
• Respirasi : baik
• TD pukul 10.45 – 11.10 baik stabil (pada 127/75 mmHg)
• Nadi pasca operasi 70x/menit
• Skala nyeri : 3
• Aldrette Score : 8
Kemungkinan Penyulit Anestesi
Mual
muntah Hipertensi
(PONV)

Hipersalivas
Sakit kepala
i
Rencana perawatan post operasi
• Infus : D5 1500cc/24jam
• Bila Pasien Kesakitan (Skala nyeri > 3) : Berikan analgetik
(Ketorolac dosis 10mg)
• Konsul SpAn bila TD<90mmHg / >160 mmHg, nadi 50x/mnt
atau >130x/mnt