SISTEM

DOKUMENTASI
PELAYANAN

Dosen : Dr. Eravianti, S.Si. T, MKM

 KELOMPOK 4
204110304 Oktrishandi Aji Fatahillah
204110305 Putri Andriani
204110306 Revita
204110307 Rida Arasy
204110308 Riska Permata Sari
204110310 Saza Lina
204110311 Septi Reza
204110312 Sherly Monika
204110315 Tasya Venita Putri
204110316 Tika Juniza Putri
 01

A.Pengertian soa
 Menurut subiyatin ( 2017)
SOAP merupakan catatan yang bersifat
sederhana, jelas, logis dan tertulis. Bidan
Introduction

hendaknya menggunakan dokumentasi soap

ketika bertemu pasien. Alasannya , soap
terdiri dari urutan-urutan kegiatan yang
dapat membantu bidan dalam
mengorganisasi pikiran dan memberikan
asuhan yang menyeluruh. Selain itu, metode
soap adalah penyulingan intisari dari proses
penatalaksanaan kebidanan.
Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari :

S : Subjektif

1. Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamneses

2. Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga (
identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan,
riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit
keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)

3. Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi
tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.
O : Objektif

1.Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test
diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.

2.Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik,
khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi .

3.Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium,
sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat
dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi
komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A : Assesment

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun
objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan
selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara
terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik.Menggambarkan
pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu
identifikasi :
1.Diagnosa /masalah

a. Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil,
nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdaasarkan hasil analisa data ynag didapat.
b. Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu,
kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.

2.Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

P : Perencanaan

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang
harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai kemajuan dalam kesehaan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.
 02

B. Tujuan Soap
 TUJUAN SOAP

● Metode ini merupakan intisari dari proses

penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan
mengadakan pendokumentasian asuban.
SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk
mendokumenkan asuhan pasien dalam
rekaman medis pasien sebagai catatan
kemajuan.
 03

C. Manfaat
SOAP
MANFAAT SOAP

Vision
Jupiter is the biggest planet
in the Solar System and the
fourth-brightest object in
the sky
 04

LANGKAH-
LANGKAH
SOAP
Langkah-langkah dalam soap :

1. Tahap pertama adalah pendokumentasian data subyektif dan obyektif Semua data yang telh
dikumpulkan didokumentasikan kedalam format pendokumentasian sesuai dengan situasi
klien pada saat itu.

2. Tahap kedua adalah setelah data subyektif dan obyektif didokumentasikan, dibuat
assessment data yang akurat berupa diagnosa atau masalah yang spesifik didokumentasikan
sesuai dengan nomenklatur diagnosa kebidanan.

Contoh :
· Diagnosa “ Persalinan Kala I(nomenklatur dan non nomenklatur)
· Masalah : Klien merasa kesakitan setiap kali kontraksi.
· Kebutuhan
 Lanjutan...

3. Tahap ketiga adalah Meyusun rencana asuhan

Rencana asuhan yang sudah dirumuskan dengan mencakup setiap hal yang berkaitan dengan
semua aspek asuhan kesehatan yang disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan klien
didokumentasi agar dapat dilaksanakan dengan efektif.

4. Tahap empat adalah pelaksananaa asuhan yang telah direncanakan asuhan ini
didokumentasikan dalam lembar pelaksanan asuhan.

5. Tahap lima adalah mendokumentasikan evaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

dan pendokumentasian SOAP dimulai lagi.
CARA PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN
KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN
CATATAN SOAP SESUAI DENGAN KASUS
KEBIDANAN
Penerapan langkah asuhan
kebidanan dengan pendekatan
SOAP
Model SOAP
 
Umumnya digunakan untuk pengkajian awal
 
Cara Penulisan :
 
S : Data Subjektif
Berisi tentang data dari klien (segala bentuk pernyataan atau
keluhan klien) diperoleh dari anamnesa yang merupakan ungkapan
langsung
O :Data Objektif
Data yang diperoleh dari hasil observasi melalui pemeriksaan
umum, fisik, obstetrik, penunjang (laboratorium, USG, inspekulo,
VT, dll)
 
A : Analisis
Kesimpulan berdasarkan dari data S dan O, meliputi diagnosis,
antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlunya tindakan
segera
 
P : Planning
Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis,
termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnosis atau
laboratorium, serta konseling
TERIMAKASIH