KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT
ASKEP KGD STROKE
HEMORAGIK DAN GAGAL
GINJAL AKUT

Kelompok 1
 KASUS STROKE HEMORAGIK

Pada tanggal 16 maret 2020 keluarga pasien membawa Tn.M ke rumah sakit . Pada saat
pasien dibawa ke rumah sakit pasien tidak sadarkan diri , keluarga mengatakan klien ditemukan
terjatuh di kamar mandi sekitar pukul 06.30 WIB . Pada saat ditemukan klien sudah tidak sadarkan
diri. Malam sebelumnya, menurut anaknya klien mengeluh kepala pusing. Pada saat dikaji pasien
tidak sadarkan diri , tidak terdapat tanda – tanda cedera pada jalan nafas pasien terdapat bunyi
gurgling dan snoring napas pasien masih dapat dirasakan. RR 19 kali/menit, frekuensi nadi
90x/menit suhu tubuh 36,70 C dan TD 230/100 mmHg , taktil fremitus tidak dapat dikaji karena
penurunan kesadaran. , terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru. terdengar bunyi napas
ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru dan vesikuler pada lapang paru bagian basal., tidak
terdapat ada retraksi dinding dada saat klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris antara
dada kanan dan kiri., terdapat jejas pada bagian kepala akibat jatuh di kamar mandi ,
 Format
Pengkajian
1. Data demografi pasien
Nama : Tn. M
Usia : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Wonodri, Semarang
Diagnosa medis : Cedera kepala berat
Nomor register : 320985

2. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
Airway :
Look : klien tidak berbicara, tidak sadarkan diri, tidak terdapat tanda-tanda cedera servikal.
Listen : jalan napas klien terdengar bunyi gurgling dan snoring.
Feel : napas klien masih dapat dirasakan.
 
Analisis Masalah Keperawtan :
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Benda asing dalam jalan napas
 
Breathing :
Inspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada retraksi dinding dada saat klien bernapas,
pengembangan dada normal, simetris antara dada kanan dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran.
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru dan vesikuler pada lapang paru
bagian basal.
Analisis Masalah Keperawtan :
Risiko Aspirasi
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Penurunan tingkat kesadaran
Circulation :
Frekuensi nadi klien 90 kali/menit, regular dan kuat, capillary refill < 2 detik pada ekstremitas atas dan 3 detik pada
ekstremitas bawah, akral teraba hangat, SpO2 99% (dengan bantuan O2 nasal kanul 4 lpm), tidak ada sianosis, tidak
terdapat diaphoresis, tekanan darah klien 230/100 mmHg.
Analisis Masalah Keperawtan :
Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Cedera Kepala
Disability :
GCS klien 5 (E1M3V1), tingkat kesadaran koma.
Pupil anisokor  5 mm/3 mm.
Eksprosure :
Suhu tubuh klien 36,7oC
Terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm.
Terdapat luka VE pada jari-jari kaki kanan.
 PENGKAJIAN SEKUNDER

Pemeriksaan Fisik
• Kepala
Inspeksi : kepala mesochepal, kulit kepala bersih, tidak berketombe, berwarna putih, tidak terdapat lesi pada wajah,
terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm, kulit wajah berwarna sawo matang (tidak
pucat).
Palpasi : tidak ada benjolan di area kepala dan nyeri tekan tidak terkaji.
• Mata
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil anisokor  5 mm/3 mm, tidak ada lesi pada kulit sekitar
mata.
Palpasi : tidak ada benjolan pada area mata dan nyeri tekan tidak terkaji.
• Telinga
Inspeksi : telinga bersih, tidak ada lesi pada kulit area telinga, tidak ada pembengkakan pada area telinga, pendengaran
tidak terkaji.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.
• Hidung
Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit area hidung, warna kulit hidung sawo matang, tidak ada pembengkakan pada area
hidung, tidak ada sekret yang keluar dari nares, nares simetris, tidak terdapat napas cuping hidung.
Palpasi : tidak ada benjolan pada area hidung, kulit hidung teraba hangat, nyeri tekan tidak terkaji.
• Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, mukosa bibir berwarna merah muda, mulut simetris, tidak ada lesi pada area mulut.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak terkaji.
1. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan pada area leher, warna kulit leher sawo matang,
tidak ada deviasi trakea.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan pada area leher,
nyeri tekan tidak terkaji, kelenjar istmus naik ketika klien batuk.
• Dada
Pulmo
Inspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada retraksi dinding dada saat klien bernapas,
pengembangan dada normal, simetris antara dada kanan dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran.
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru dan vesikuler pada lapang paru
bagian basal.
• Abdomen
Inspeksi: perut datar, tidak ada jaringan parut dan lesi pada kulit perut, tidak ada spider nevi.
Auskultasi : peristaltik usus 7 kali/menit.
Perkusi : terdengar bunyi timpani pada area lambung dan usus pada kuadran I, III dan IV, terdengar bunyi
dullness atau pekak pada kuadran II.
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada pembesaran jaringan hepar; nyeri tekan tidak terkaji.
• Ekstremitas

Ekstremitas atas
Tidak ada lesi/fraktur, capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit kering.
Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas bawah.
Palpasi : tidak terdapat benjolan, nyeri tekan saat tidak terkaji, capillary refill 3 detik, tidak ada sianosis, akral teraba
hangat.
• Genitalia
Tidak terdapat perdarahan pada OUE, tidak terdapat hematom pada area genetalia.
NO Diagnosa Intervensi Keperawatan
Tujuan
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan intervensi
Napas Tidak Efektif keperawatan selama … x …
b.d Benda asing jam, diharapkan pasien :
dalam jalan napas SLKI : Bersihan jalan Napas
Dipertahankan di level …
Ditingkatkan ke level …
1 = Meningkat
2 = Cukup Meningkat
3 = Sedang
4 = Cukup Menurun
5 = Menurun
Dengan kriteria hasil :
Produksi secret menurun
1/2/3/4/5
Rencana
SIKI : Pemantauan Respirasi
 
• Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan uoaya napas
• Monitor pola napas
 
• Monitor adanya produksi sputum
 
• Monitor adanya sumbatan jalan
napas
 
• Auskultasi bunyi napas
 
• Monitor saturasi oksigen
• Dokumentasikan hasil pemantauan
2. Risiko Aspirasi b.d penurunan
tingkat kesadaran
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama … x … jam,
diharapkan pasien :
SLKI : Tingkat Aspirasi
Dipertahankan di level …
Ditingkatkan ke level …
1 = Menurun
2 = Cukup Menurun
3 = Sedang
4 = Cukup Meningkat
5 = Meningkat
Dengan kriteria hasil :
Tingkat kesadaran 1/2/3/4/5
SIKI : Pencegahan Aspirasi
 
• Monitor tingkat kesadaran,
batuk, dan muntah
• Monitor status pernafasan
 
• Monitor bunyi napas
 
• Pertahankan posisi semi fowler
(30-45°)
 
• Pertahankan kepatenan jalan
napas
• Lakkukan penghisapan jalan
napas, jika produksi secret
meningkat
3. Risiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan intervensi SIKI : Manajemen Peningkatan Tekanan
Tidak Efektif b.d Cedera keperawatan selama … x … jam, Intrakranial
Kepala
diharapkan pasien :  
SLKI : Perfusi Serebral • Identifikasi penyebab peningkatan TIK
  • Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
Dipertahankan di level … • Monitor status pernapasan
Ditingkatkan ke level … • Berikan posisi semi fowler
1 = Menurun • Pertahankan suhu tubuh normal
2 = Cukup Menurun
3 = Sedang
4 = Cukup Meningkat
5 = Meningkat
Dengan kriteria hasil :
Tingkat kesadaran1/2/3/4/5
 Kasus Pasien Gagal Ginjal Akut

Keluarga pasien membawa Tn.S ke rumah sakit dengan keluhan mengalami sesak napas , mual dan nyeri perut.
Pada saat dikaji terdapat sumbatan pada jalan nafas berupa sputum kental , bunyi nafas ronchi pada ke dua paru
frekuensi nafas 28x/menit, N : 95x/mnt, tekanan darah 150/90 mmHg, Suhu tubuh pasien 36,0°C, pengembangan
dada pasien simetris kanan dan kiri pengisian kapiler » 3 detik pada ektermitas kaki kanan dan kiri, turgor jelek,
mukosa kulit kering bersisik, terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah. Jumlah BAK 100 cc, warna merah,
rasa sakit di pinggang. Keluarga mengatakan pasien tidak mau makan, makan sedikit dan hanya minum semenjak
sakit 7 hari yang lalu. Pasien lemas dan kelelahan. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu melakukan
aktivitas sehari-hari tanpa bantuan. Perut pasien buncit dan cekung pada bagian bawah dada, tidak terdapat luka,
jejas, lecet, bintik merah ataupun perdarahan pada kulit, dan terdapat nyeri tekan pada bagian ekstermitas kaki
kanan dan kiri pasien akibat bengkak.Keluarga pasien mengatakan pasien sudah sakit gagal ginjal sejak 3 tahun
yang lalu .
 FORMAT PENGKAJIAN
• Data demografi pasien
Nama : Tn. S
Usia : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Diagnosa medis : CKD
No.Register 1 264XXX
Tanggal Masuk : 1 Maret 2021
• Keluhan utama
Pasien mengeluh mengalami sesak nafas, mual dan nyeri perut
 
Pengkajian primer
• Airway :
Terdapat sumbatan jalan nafas berupa seputum kental, bunyi nafas ronchi pada ke dua paru.
Analisis Masalah Keperawatan :
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Benda asing dalam jalan napas
• Breathing :
Pasien mengalami sesak nafas dengan frekuensi nafas 28x/menit, N : 95x/mnt, sPO2 996, pengembangan dada pasien
simetris kanan dan kiri, ke dalaman nafas pasien dangkal, tidak terdapat luka jejas di dada. Pasien berbaring dengan
posisi semi fowler.
Analisis Masalah Keperawtan :
Intoleransi Aktivitas
 
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Benda Asing dalam Jalan Napas
 
• Circulation :
Sirkulasi perifer dengan nadi 95x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 150/90 mmHg, akral dingin, warna
kulit pucat, pengisian kapiler » 3 detik pada ektermitas kaki kanan dan kiri, turgor jelek, mukosa kulit kering bersisik,
terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah. Jumlah BAK 100 cc, warna merah, rasa sakit di pinggang. Keluarga
mengatakan pasien tidak mau makan, makan sedikit dan hanya minum semenjak sakit x7 hari yang lalu. Pasien lemas
dan kelelahan. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan. Perut
pasien buncit dan cekung pada bagian bawah dada, tidak terdapat luka, jejas, lecet, bintik merah ataupun perdarahan
pada kulit, Suhu tubuh pasien 36,0°C dan terdapat nyeri tekan pada bagian ekstermitas kaki kanan dan kiri pasien
akibat bengkak.
Analisis Masalah Keperawtan :
Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan :
Disfungsi Ginjal

• Disability :
Tingkat kesadaran pasien GCS : E:4 V:3 M.6 (apatis), pupil isokor, reaksi mata kanan dan kiri (t) terhadap rangsang
cahaya.Tidak ditemukan tanda-tanda stroke dan skor kekuatan otot 8. 5 5 5 5 4, Pengkajian Sekunder

• Eksprosure :
Suhu tubuh 36O C
Ekstermitas bawah bengkak
Perut Buncit
No Diagnosa Intervensi Keperawatan

Tujuan Rencana

1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan intervensi SIKI : Manajemen Jalan Napas

Napas Tidak keperawatan selama … x … jam,  
Efektif b.d Benda diharapkan pasien : • Monitor pola napas
asing dalam jalan SLKI : Bersihan jalan Napas • Monitor bunyi napas
napas   • Monitor sputum
  Dipertahankan di level … • Posisikan semi fowler atau fowler
Ditingkatkan ke level … • Berikan minum hangatBerikan
1 = Meningkat oksigen
2 = Cukup Meningkat
3 = Sedang
4 = Cukup Menurun
5 = Menurun
Dengan kriteria hasil :
Produksi secret menurun 1/2/3/4/5
2. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan SIKI : Manajemen energi
ketidakseimbangan intervensi keperawatan  
antara suplai dan selama … x … jam, • Identifikasi gangguang fungsi tubuh
kebutuhan oksigen diharapkan pasien :
SLKI : Toleransi Aktivitas • Monitor kelelahan fisik
 
Dipertahankan di level … • Lakukan Latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Ditingkatkan ke level …
1 = Memburuk • Fasilitasi duduk disisi tempat tidur
2 = Cukup Memburuk  
3 = Sedang • Anjurkan tirah baring
4 = Cukup Membaik  
5 = Membaik • Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Dengan kriteria hasil :
Warna kulit1/2/3/4/5
Tekanan darah 1/2/3/4/5
Frekuensi napas 1/2/3/4/5
3. Risiko Perfusi Renal Tidak
Efektif b.d Disfungsi Ginjal
Setelah dilakukan intervensi SIKI : Manajemen Cairan
keperawatan selama … x …  
jam, diharapkan pasien : • Monitor berat badan
SLKI : Bersihan jalan Napas
  • Monitor hasil pemeriksaan
Dipertahankan di level … laboratorium
Ditingkatkan ke level …  
1 = Meningkat • Catat intake-output, dan
2 = Cukup Meningkat hitung balance cairan 24
3 = Sedang jam
4 = Cukup Menurun  
5 = Menurun • Berikan supan cairan
Dengan kriteria hasil : sesuai kebutuhan
Nyeri abdomen 1/2/3/4/5
Mual 1/2/3/4/5
Distensi abdomen 1/2/3/4/5