Cognitive testing in the COVID-19 era:

can existing screeners

be adapted for telephone use?

oleh:
Exaudi Caesario Parulian Sipahutar

Pembimbing :
Dr. dr. Ketut Widyastuti, Sp. S (K)
era COVID-19 (SARS-Cov-2)

social
distancing

konsultasi klinis face-to-face (F2F) berbasis

rumah sakit telah banyak dibatasi oleh jarak
 telekonsultations atau konsultasi jarak jauh,
yang dilakukan oleh videolink atau melalui
telepon di rumah pasien sendiri.
 ‘new normal’
Memberikan tantangan pada pendataan instrument skrining
kognitif dari pasien  dapat videolink dengan cara yang sama
seperti F2F

*Tes fungsi visuoperceptual

(misalnya, huruf atau gambar yang terfragmentasi),
*keterampilan visuomotor
(misalnya, menggambar pentagon yang berpotongan, kubus Necker)
*kombinasi
(misalnya, menggambar jam)

 mungkin sulit dilakukan, tergantung pada kualitas

videolink, dan pasien harus menyediakan pena
dan kertas sendiri.
 Telephone Interview for
Cognitive Status (TICS)

 Mengadaptasi Mini Mental

State Examination (MMSE) dan Montreal
Cognitive Assessment (MOCA)
Dengan menghilangkan item-item yang tidak
dapat dikelola melalui telepon.

 Six-item Cognitive Impairment Test

(6CIT score)
 The Cochrane Dementia and
Cognitive Improvement Group

• tinjauan sistematis terhadap akurasi tes

diagnostik dari penilaian kognitif
multidomain jarak jauh (panggilan telepon
dan video) untuk demensia
• Asessmen fungsi kognitif melalui telepon
adalah pendekatan yang menjanjikan, tetapi
belum mengidentifikasi instrumen
yang optimal untuk media ini
• Perlu pengembangan lebih lanjut
 Pengaplikasian di masa depan
Pemeriksaan Kognitif Addenbrooke (MACE)
yang diadaptasi menjadi pemeriksaan melalui
telepon belum pernah dijelaskan

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

mengetahui apakah Mini-Addenbrooke’s
Cognitive Examination (MACE) dengan
menghilangkan item yang berbasis visual cocok
untuk pemeriksaan menggunakan telepon, dan
juga untuk skrining kognitif singkat
lainnya, yaitu Free-Cog.
 METODE
Pasien baru
November 2017

Oktober 2018

dementia
* MACE
* Free-Cog
 Tidak ada kriteria inklusi ataupun
eksklusi yang spesifik selain
mengeksklusi diagnosis demensia
yang sudah ada sebelumnya
• Setiap tes diadaptasi agar sesuai untuk penggunaan
telepon dengan menghilangkan:
 item yang tidak sesuai untuk pengujian di rumah
(misalnya, orientasi tempat)
 tidak dapat dilakukan melalui telepon
(misalnya, tes yang membutuhkan isyarat atau
penilaian visual)

• Standar kriteria diagnostik untuk demensia,

gangguan kognitif ringan (MCI), dan keluhan memori
subjektif (SMC) berdasarkan DSM-IV
 ANALISIS DATA
• membandingkan pasien dengan demensia versus
tanpa demensia (gabungan MCI dan SMC)
• Membandingkan pasien dengan MCI versus SMC.

• Youden Index  sensitivitas, spesifisitas, nilai

prediksi positif dan negatif, dengan CI : 95%
HASIL
* 15 dementia:
• Alzheimer’s disease/vascular dementia/mixed
dementia 10
• frontotemporal dementia 2
• alcohol-related dementia 2
• dementia with Lewy bodies 1

* 45 MCI:
• amnestic 22
• Single nonmemory domain 1
• multiple domain 22

* 81 SMC.
 Ada korelasi positif yang tinggi antara skor pada
MACE dan Tele-MACE (0,987)
 Ada korelasi positif yang tinggi antara skor
Free-Cog dan Tele-Free-Cog (0,976)
indeks Youden maksimal

o Tele-MACE
• ≤12 / 25 untuk diagnosis demensia versus tidak
ada demensia
• ≤19 / 25 untuk diagnosis MCI versus SMC.

 Tele-MACE sensitif dan spesifik untuk diagnosis

demensia dan sensitif untuk diagnosis MCI (semua
≥ 0.8) dengan NPV tinggi untuk kedua diagnosis
(> 0.85; Tabel 3).
indeks Youden maksimal

o Tele-Free-Cog
• ≤10 / 21 untuk diagnosis demensia versus tanpa
demensia
• ≤13 / 21 untuk diagnosis MCI versus SMC.

 Tele-Free-Cog sensitif dan spesifik untuk diagnosis

demensia dan spesifik untuk diagnosis MCI (semua
≥ 0,8) tetapi tidak sensitif untuk diagnosis MCI
(0,52; Tabel 3).
DISKUSI
MACE sangat sensitif tetapi tidak terlalu spesifik
untuk diagnosis demensia dan MCI
Tele-MACE mencapai keseimbangan yang lebih
baik, dengan spesifikasi yang ditingkatkan, indeks
Youden dan akurasi klasifikasi yang tepat pada cut
off yang optimal dapat mempertahankan
sensitivitas tinggi yang dapat diterima.
Tampaknya tes menggambar jam, satu item MACE
yang dihilangkan di Tele-MACE (Tabel 1), mungkin
menambah sedikit sensitivitas sementara
mengurangi spesifikasi.
Seperti MACE, Free-Cog sangat sensitif untuk
diagnosis demensia dalam studi indeks, tetapi
kurang sensitif untuk identifikasi dari MCI
pola yang dihasilkan oleh Tele-Free-Cog, meskipun
spesifikasinya cocok untuk MCI namun belum
cukup untuk mendiagnosis MCI
Baik Tele-MACE dan Tele-Free-Cog memiliki NPV
yang tinggi untuk mendiagnosis demensia,
sensitivitas yang tinggi menunjukkan tingkat
negatif palsu yang rendah, karenanya hasil
negatif dapat menyingkirkan diagnosis.
Studi ini memiliki berbagai keterbatasan dan
kekurangan metodologis.

I. Ini bukan dan tidak diklaim menjadi studi validasi.

Untuk memvalidasi formulasi baru dari sebuah tes
skrining kognitif, idealnya merancang sebuah studi
yang membandingkan versi telepon dengan
pengujian F2F dalam lingkup jumlah pasien yang
besar.
II. Memperoleh skor tes secara retrospektif
dengan jangka waktu yang lebih panjang
berpotensi menimbulkan bias, meskipun
pendekatan ini telah diadopsi dalam studi
sebelumnya dan tinjauan sistematis dari
berbagai studi kognitif.

Pemeriksaan menggunakan instrument telepon

mungkin terkendala oleh berbagai masalah, seperti
koneksi saluran yang buruk, gangguan pendengaran
pasien dan kehilangan isyarat visual yang
terlihat selama pemeriksaan dengan F2F.
III. Ukuran sampel penelitian relatif kecil, dan
tidak ada dilakukan perhitungan untuk
memperkirakan ukuran sampel karena
penelitian ini retrospektif, meskipun ukuran
sampel termasuk dalam rentang normatif yang
dapat diterima (25-400) untuk desain penelitian
secara umum
IV. Pendekatan lain. Berdasarkan
pengalaman dengan pasien stroke yang tes
kognitifnya mungkin tidak lengkap atau hanya
sebagian karena gangguan fisik dan lainnya,

 bukan tujuan penelitian untuk menguji

permasalahan tentang bagaimana diagnosis
demensia atau MCI harus ditegakkan atau
dikomunikasikan melalui telepon.
Telaah Kritis
Penelitian Potong Lintang
 • Pasien dengan demensia, MCI, dan SMC
P

• Penggunaan Tele-MACE dan Tele-Free Cog

I

• Penilaian dokter klinisi sesuai kriteria diagnosis DSM-IV tanpa

menggunakan kuesioner MACE dan Free Cog
C

• Tele-MACE dan Tele-Free Cog terbukti sensitif untuk menilai

demensia, Tele-MACE terbukti sensitif untuk menilai MCI,
O dan Tele-Free Cog terbukti spesifik untuk menilai MCI
VIA
Valid
• Apakah penelitian ini membahas masalah yang jelas dan
terfokus?
• Ya, penelitian ini menganalisis penggunaan Tele-MACE dan Tele-
Free Cog pada pasien dengan demensia, MCI, dan SMC

• Apakah penulis menggunakan metode yang tepat?

• ya, penelitian menggunakan uji statistik Youden Index untuk
menilai sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan negatif

• Apakah sampel direkrut dengan cara yang dapat diterima?

• Ya, pada penelitian ini metode sampling menggunakan total
sampling dengan kriteria Inklusi dan Eksklusi.
VIA
Valid
• Apakah pengukuran dilakukan secara akurat untuk
mengurangi bias?
• ya, setiap variable yang diukur telah didefinisikan dengan jelas
pada definisi operasional varibel untuk mengurangi bias.
• Apakah data dikumpulkan sesuai dengan isu penelitian
yang dibahas?
• Ya, sampel dipilih sesuai dengan sasaran populasi penelitian.
data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian yang
dibahas yaitu pasien baru yang dirujuk ke klinik gangguan
kognitif.
• Apakah penelitian memiliki jumlah sampel yang cukup?
• Tidak. Ukuran sampel penelitian relatif kecil yaitu 141 sampel,
dan tidak ada dilakukan perhitungan untuk memperkirakan
ukuran sampel.
VIA
Important
• Bagaimana hasil disampaikan dan apa hasil utama pada penelitian
ini?
• Hasil penelitian disampaikan melaui tabel yang dianalisis secara statistik.
Hasil dari penelitian ini berupa:
• Tele-MACE sensitif dan spesifik untuk diagnosis demensia dan sensitif untuk
diagnosis MCI, dengan NPV tinggi untuk kedua diagnosis.
• Tele-Free-Cog sensitif dan spesifik untuk diagnosis demensia dan spesifik
untuk diagnosis MCI, tetapi tidak sensitif untuk diagnosis MCI.
• Apakah data dianalisis dengan baik?
• Ya, data dianalisis dengan baik. Setiap variabel dianalis untuk menilai
sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediksi positif dan negatif nya.
• Apakah terdapat pernyataan yang jelas tentang temuan penelitian?
• Ya, pada penelitian terdapat pernyataan yang jelas tentang temuan penelitian
dengan disajikan P Value untuk menilai signifikansi, kemudian dilanjutkan
dengan Youden Index untuk menilai sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi
positif dan negatif dari hasil penelitian
VIA
Applicability
• Apakah hasil dapat diaplikasikan pada populasi lokal?
• Belum. Masih membutuhkan penilaian lebih mendalam lagi,
termasuk konsultasi F2F dan pemeriksaan berbasis rumah sakit.
Perlu merancang sebuah studi yang membandingkan versi telepon
dengan pengujian F2F dalam lingkup jumlah pasien yang lebih besar.

• Seberapa pentingkah penelitian ini?

• Penting. Dengan era COVID-19 dengan social distancing dimana konsultasi
klinis face-to-face (F2F) berbasis rumah sakit telah banyak dibatasi oleh
jarak, sehingga dibutuhkan telekonsultations atau konsultasi jarak jauh,
yang dilakukan dengan videolink atau melalui telepon di rumah pasien
sendiri.
Simpulan
Adaptasi sederhana dari MACE dan Free-Cog
untuk penggunaan telepon (Tele-MACE dan
Tele-Free Cog) dapat mencapai sensitivitas
yang tinggi yang diinginkan sebagai instrumen
skrining dan karenanya menunjukkan pasien
dengan gejala kognitif membutuhkan
penilaian lebih mendalam lagi, termasuk
konsultasi F2F dan pemeriksaan berbasis
rumah sakit.