MORNING

REPORT
(03-09-2021)
Dosen Pembimbing : dr. Ni Putu Dewi Indrayani, Sp. PD.

Dimas Agung Okoputra (015.06.0015)

Wulan In Suci (017.06.000)
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. NNE

Tanggal Lahir : 31 - 12 - 1966
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Warga Negara Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Pendidikan : Tidak sekolah
Alamat : BR Dinas Kelod antiga,
Manggis
Tanggal Masuk RS : 08 - 09 - 2021
 • Keluhan Utama : Suara Pelo

• Riwayat Penyakit Sekarang:

• Pasien datang Bersama keluarga dengan keluhan lemas dan berbicara
serak atau tidak jelas dari subuh, pasien mengaku pernah masuk ke RS
dengan keluhan serupa pada 4 bulan yang lalu dan di diagnosis DM.
pasien memiliki Riwayat HT tidak terkontrol dan penggunaan obat insulin
dan Hipertensi (tidak teratur), keluarga memiliki Riwayat DM. saat di
periksa jari pasien sulit digerakan dan adanya nyeri tekan di bagian
abdomen regio hypogastric. Pasien mengaku pengelihatan kabur setlah
mengkonsumsi obat anti hipertensi
• Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat Sosial

– Jantung (-)  Merokok (+)

– Gastritis (-)  Alkohol (-)

– Hipertensi (+)  Narkoba (-)

– DM (+)  Kebiasaan makan pasien: normal

– Stroke (+)  Riwayat Pengobatan

• Riwayat Penyakit Keluarga  Cilotazol

 Candesartan Cilexetil
– DM (+)
 Asam Folat
– HT (-)

– Stroke (-)

– Jantung (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Lemas, berbicara kurang jelas

GCS: E4V5M6
Tekanan Darah: 200/80 mmHg
Respirasi: 22 x/menit (thoraco-abdominal)
Nadi: 120 x/menit
Suhu: 36,3 Co (axilla)
spO2: 99 %
 Pemeriksaan FISIK General
Kepala

• Bentuk dan ukuran Normocephali

• wajah Paralisis N. VII

• Gerakan involunter (-)
Kepala dan wajah wajah
• Bengkak atau Benjolan (-)
• Lekukan (-)
• Nyeri Tekan (-)
Inspeksi dan Palpasi
• Warna Kehitaman
Rambut • Penyebaran rambut Merata
• Kekuatan rambut Tidak mudah dicabut
• Konjungtiva anemis (-/-)
• Sklera Ikterik (-/-)
Mata
• Refleks Pupil (+/+) isokor 3 mm
• Nyeri Tekan (-)
 Kepala

• Bentuk dan ukuran Normotia

• Kesimetrisan Simetris
Telinga • Bengkak atau Benjolan (-)
• Sekret (-)
• Nyeri tekan tragus (-)
• Bentuk Tidak ada deformitas

Hidung • Deviasi septum (-/-)

• Discarge (-/-)
Inspeksi dan Palpasi
• Oral hygine Baik
• Tonsil T1/T1
Mulut
• Faring hiperemis (-)
• Ulkus bukal (-)
• KGB Tidak membesar
• Trakea Deviasi (-)
Leher
• Kelenjar Tiroid Tidak Membesar
• Nyeri Tekan (-)
 Torax
• Bentuk dan ukuran Normochest
• Pergerakan dinding dada Simetris
Inspeksi • pernapasan Toraco-abdominal
• ICS Tidak ada pelebaran
• Retraksi (-)
• Nyeri tekan (-)
paru Palpasi • Pernafasan simetris
• Fokal fremitus simetris
Perkusi • perkusi orientasi Sonor di kedua hemitoraks (+/+)

Auskultasi

Vesicular wheezing Rhonki

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
 Torax
Inspeksi • Ictus Cordis Tidak terlihat
Palpasi • Ictus cordis Teraba, kuat angkat
• Batas jantung • Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
• Batas kiri: ICS IV midclavicula sinistra
Cor Perkusi • Batas atas: ICS II linea parasternal sinistra
• Batas pinggang: ICS III linea parasternal
sinistra
• S1 S2 Normal Reguler
Auskultasi • Suara jantung • Murmur (-)
• Gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi • Warna kulit normal
• Bentuk abdomen normal
• Distensi (-)

Auskultasi • Bising usus (+) Normal 11x/menit

Perkusi Tes undulensi (-)

+ + +

+ + +

+ + +

Palpasi • Nyeri tekan (+) pada regio hipogastric

- - -

- - -

• -
Hepar tidak +
teraba -
pembesaran
• Lien tidak teraba pembesaran
 Ekstermitas
• Warna kulit Normal

• Deformitas (-)
Look
• Bengkak/Benjolan (-)

Ekstermitas atas dextra • Cianosis (-)

& sinistra
Feell • Akral Hangat
• Krepitasi (-)
Movement
• ROM Keterbatasan digiti sinistra
CRT < 2 detik
• Warna kulit Normal
• Deformitas (-)
Look • Bengkak/benjolan (-)
Ekstermitas bawah • Ulkus Diabetikum • Dextra (-)
dextra & sinistra • Sinistra (-)
Feell • Akral Hangat
• Krepitasi (-)
Movement
• ROM Keterbatasan digiti sinistra
 STATUS NEUROLOGIS

Motoik Superior

Dextra 5555

Sinistra 4444

Inferior
Dextra 5555

Sinistra 4444

Refleks Patologis Babinski (+)

 Pemeriksaan Lab (04/09/2021) KIMIA KLINIK
Hematologi
FAAL HATI
Darah lengkap
AST (SGOT) 17 U/L
HB 13.1 g/dl
Lekosit 10.45 ribu/uL ALT (SGPT) 18 U/L
Hitung Jenis Lekosit   FAAL GINJAL
Neutrofil 66%
Ureum 16 mg/dL
Limfosit 29.3%
Monosit 3.6% Kreatinin 0.5 mg/dL
Eosinofil 0.47% ELEKTROLIT
Basofil 0.86% Natrium 141 mmol/L
Eritrosit 4.9 juta/uL
Kalium 3.4 mmol/L
Hematokrit 41.6%
INDEX ERITROSIT Klorida 99 mmol/L
MCV 84 fL GULA DARAH
MCH 26.6 pg
Glukosa darah sewaktu 276 mg/dL
MCHC 31.6%
RDW-CV 12.6%
Trombosit 276 ribu/uL
KIMIA KLINIK (05-09-2021)
MPV 7.67 fL
Glukosa dara sewaktu 189 mg/dl
Glukosa 2 jam PP 193 mg/dl
2. Pemeriksaan EKG (29/08/2021) 20:58

• Irama : Sinus Takikardi

• Heart Rate : 102 bpm
• Aksis : Normal
• Gelombang P : lebar 4 kotak kecil,
tinggi 1 kotak kecil
• Interval P – R : 4 kotak kecil
• Kompleks QRS : lebar 1 kotak kecil,
tinggi 2 kotak kecil
• Segmen ST : ST elevasi V1-V4
• Gelombang T : tinggi <1 kotak kecil
 RESUME
• Anamnesis
• Ku : Lemah bicara pelo GCS: Compos Mentis
• Keluan Penyerta : Ektremitas sulit digerakan, pandangan kabur setelah mengkonsumsi obat.
• Pemeriksaan fisik
• Didapatnya nyeri saat palpasi di daerah Hipogastrik abdomen, jari tangan mengalami kelemahan, terdapat paralisis
di nervus VII
• Pemeriksaan Refleks patologi : Babinski (+)
• Pemeriksaan penunjang
• EKG : Gambaran takikardi
Diagnosis

1. SNH BerulangDiagnosis UGD

2. DM type 2
3. HT emergency
TERAPI
Terapi tgl : 04-09-2021
Dr budi sp. S
• Citocolin 2x250 mg
• Bila TD < 160 mmhg ( mulai aspelet 1x80 mg)
Dr sri SP PJ
• Captopril 3 x25 mg
• Amlodipine 1x5 mg
• Bisoprolol 1x2,5 mg
Dr dewi sp pd
• Lantus 1x10 unit
• Novorapid 3x10 unit
• Cek GD I/II Besok
TERIMAKASIH