PROSES KEPERAWATAN JIWA

Oleh: Akemat, SKp, MKes

PENDAHULUAN
 Keperawatan jiwa: area spesialistis dalam praktek
keperawatan, menggunakan teori perilaku sebagai
ilmunya, menggunakan diri sebagai alat.
 Pendekatan keperawatan jiwa: bio-psiko-sosio-spiritual
(holistik)
 Pendekatan komprehensif: prevensi primer, prevensi
sekunder, prevensi tersier.
PROSES KEPERAWATAN
 Metodologi pemberian asuhan/pelayanan keperawatan.
 Merupakan pendekatan problem solving.

 Pendekatan sesuai metode ilmiah.

 Terdiri proses: mengkaji, merumuskan diagnosis

keperawatan, merencanakan tindakan untuk mengatasi
masalah, melakukan tindakan keperawatan yang telah
direncanakan, mengevaluasi hasil asuhan dan menyusun
tindak lanjut.
PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian
• F. predisposisi
• F. presipitasi
• Sumber Koping
• M. Koping
• Observasi/monitoring • Perilaku
Implementasi
• Terapi Keperawatan Dx Kep.
• Aktual
• Risiko
• Penkes • Potensial
• Kolaborasi

Perencanaan
• Tujuan Umum
• Tujuan Khusus
• Kriteria Evaluasi
• Intervensi
• Rasional
PENGKAJIAN
 Tujuan: mengidentifikasi data status kesehatan klien
sebagai dasar perumusan masalah keperawatan klien.
 Metode: wawancara (anamnesis), observasi (evaluasi
psikiatris), pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik.
 Pendokumentasian: dalam format yang ditentukan, baik
data obyektif maupun data subyektif.
UNSUR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
JIWA
 Faktor Predisposisi
 Faktor Presipitasi

 Sumber Koping

 Mekanisme Koping
Format Pengkajian
 Perilaku Klien
IDENTITAS PASIEN
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Nama Pasien Sebagai upaya BHSP. Berkernalan dengan

Jenis Kelamin Apakah ada faktor pasien pada fase
Status predisposisi orientasi saat pertama
Alamat Masalah: Risiko .... berinteraksi
Pekerjaan
Umur
ALASAN MASUK DAN FAKTOR
PENCETUS
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Apa saja peristiwa yang Mengidentifikasi Menanyakan kepada

terjadi sebelum pasien masalah utama pasien pasien/keluarga alasan
dibawa ke RS Masalah datang berobat.
Apa alasan keluarga Keperawatan: Identifikasi data di status
membawa pasien ke • PK pasien
rumah sakit • Halusinasi
Apa alasan pasien • Risiko Bunuh Diri
datang berobat
FAKTOR PREDISPOSISI
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Riwayat sakit Mengidentifikasi faktor Mewawancarai pasien

Riwayat Berobat predisposisi penyakit peristiwa yang terdahulu
Riwayat trauma pasien Mewawancarai keluarga.
Riwayat sakit keluarga Identifikasi di status
Peristiwa tidak Masalah Kep: pasien
menyenangkan • Risiko PK
• Sindroma pasca trauma
• Koping klg tidak
efektif
• Penatalaksanaan Reg
terapeutik tdk efektif
PEMERIKSAAN FISIK
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Tanda Vital Mengidentifikasi Pengukuran tanda vital,

BB/TB masalah kesehatan fisik BB, TB
PF head to toe pasien Pemeriksaan fisik head
Keluhan fisik to toe
Masalah Kep:
• Kerusakan integritas
kulit
• Gg rasa nyaman dll
GENOGRAM
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Daftar susunan keluarga Identifikasi hubungan Wawancara dengan

(3 generasi) pasien dan keluarga pasien
Wawancara dengan
Masalah Kep: keluarga
• Koping keluarga tdk Identifikasi data di
efektif Status pasien
KONSEP DIRI
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Identitas diri Mengidentifikasi Wawancara dengan

Ideal diri konsep diri pasien pasien pandangan pasien
Citra tubuh tentang dirinya.
Peran Masalah Kep:
Harga diri • Harga diri rendah
• Gangguan citra tubuh
HUBUNGAN SOSIAL
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Orang yang berarti Mengidentifikasi pola Wawancara dengan

Hubungan dengan orang hubungan sosial pasien pasien pola hubungan
lain dengan orang lain
Hambatan dalam Masalah Kep: Observasi interaksi
berhubungan • Isolasi sosial pasien dengan pasien
•Kerusakan Hub Sosial lain, keluarga, petugas
• Menarik diri kesehatan
KEHIDUPAN SPIRITUAL
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Nilai dan keyakinan Mengidentifikasi pola Wawancara dengan

Pola Ibadah spiritual pasien pasien tentang
keyakiannya dalam
Masalah Kep: hidup
• Distress spiritual Keyakinan tentang
penyakitnya
Pola ibadah menurut
keyakinannya
PENAMPILAN PASIEN
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Kebersihan Identifikasi pola self Wawancara pola

Pola berdandan care pasien kebersihan diri pasien
Pola berpakaian Observasi kondisi self
Masalah kep; care pasien
• Defisit Perawatan diri
PEMBICARAAN PASIEN
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Pola pembicaraan pasien Identifikasi pola pikir Observasi pola

pasien komunikasi saat
Identifikasi gangguan berinteraksi dengan
komunikasi pasien

Maslah kep:
• Kerusakan Komunikasi
• Kerusakan komunikasi
verbal
AKTIVITAS MOTORIK PASIEN
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Pola aktivitas motorik Identifikasi dampak Observasi saat pasien

pasien penyakit terhadap pola berinteraksi/pola
aktivitas pasien hidupkeseharian

Masalah Kep:
• Isolasi sosial
• Harga diri rendah
• Risiko ...
ALAM PERASAAN PASIEN
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Pola ekspresi perasaan Mengidentifikasi pola Observasi pola ekspresi

ekspresi perasaan pasien perasaan pasien

Maslah Kep:
• Ketidak berdayaan
• Keputusasaan
AFEK
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan
Afek: ekspresi perasaan Apakah pasien mengalami Mengobservasi
gangguan afektif respon/ekspresi emosi
pasien terhadap
Masalah Keperawatan: stimulus
1.Isolasi sosial
2.Risiko PK
3.Keputusasaan
4.Ketidakberdayaan
INTERAKSI SELAMA WAWANCARA
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Interaksi selama Mengidentifikasi apakah Observasi selama

wawancara ada masalah interaksi interaksi dengan perawat

Masalah keperawatan:
1.Risiko perilaku
kekerasan
2.Kerusakan interaksi
sosial
3.Waham
4.Isolasi sosial
5.Harga diri rendah
PERSEPSI
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Persepsi; jika ada Apakah pasien Observasi tanda-tanda

halusinasi maka perlu mengalami halusinasi. halusinasi: bicara,
dikaji: tertawa sendiri.
• Isi halusinasi Masalah Keperawatan:
• Waktu terjadinya 1.Gangguan sensori Wawancara: isi, waktu,
• Frekuensi persepsi: halusinasi ... frekuensi, situasi, respon
• Situsi yang 2.Risiko perilaku terhadap halusinasi
menimbulkan halusinasi kekerasan
• Respon pasien saat
mengalami halusinasi
ISI PIKIR
Unsur yang Dikaji Alasan dan Cara Mengkaji
Masalah
Keperawatan
Distorsi pikiran / delusi (waham): Apakah pasien Observasi
• Obsesi mengalami tanda-tanda
• Fobia waham: adanya distorsi
• Hipokondria keyakinan yang pikiran
• Depersonasliasi salah.
• Ide yg terkait
• Pikiran magis Masalah
Waham: Keperawatan:
• Agama 1.Gangguan
• Somatik proses pikir:
• Kebesaran waham
• Curiga 2.Kerusakan
• Nihilistik komunikasi
• Sisip pikir verbal
•Siar pikir
• Kontrol pikir
MEMORI
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Gangguan daya ingat: Apakah pasien Minta pasien mengulang

• Recent memory mengalami gangguan beberapa kosa kata.
• Short therm kognitif: demensia atau
• Longtherm delirium Observasi komunikasi
• Konfabulasi verbal pasien (apakah
Masalah keperawatan: menunjukkan sering
1.Gangguan proses pikir lupa/mengeluh sering
2.Kerusakan komunikasi lupa).
TINGKAT KONSENTRASI DAN
BERHITUNG
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Kemampuan konsentrasi Apakah pasien Minta pasien

Kemampuan berhitung mengalami gangguan menghitung dengan
kognitif melakukan pengurangan
7 dari angka 100
Masalah Keperawatan:
1.Gangguan proses pikir
2.Kerusakan komunikasi
KEMAMPUAN PENILAIAN
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

Kemampuan penilaian Apakah pasien

mengalami penurunan
daya nilai realita.

Masalah keperawatan:
1.Gangguan proses
pikir: ....
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Unsur yang Dikaji Alasan dan Masalah Cara Mengkaji
Keperawatan

1. Kemampuan makan Mengidentifikasi Mengobservasi

2. Kemampuan BAB dan BAK
3. Kemampuan Kebrsihan diri
4. Kemampuan berpakaian
5. Kemampuan istirahat
6. Kemampuan penggunaan obat
7. Kemampuan pemeliharaan
kesehatan
8. Kemampuan mengatur ADL di
rumah
9. Kemampuan aktivitas di luar
rumah
kemampuan dan pasien dalam
disabilitas pasien melaksanakan
sehingga disabilitas kegiatan sehari-hari
bisa diperbaiki. selama dirawat.
Masalah keperawatan:
1.Defisit perawatan diri
2.Isolasi sosial
3.Harga diri rendah
ANALISA DATA
 Data hasil pengkajian dianalisa untuk merumuskan Dx
Keperawatan.
 Jenis masalah keperawatan:
 Aktual: ada data here and now
 Risiko: belum terjadi. Mungkin terjadi jika tdk diintervensi.
 Potensial: kemungkinan peningkatan status kesehatan atau
kesejahteraan klien
 Rumusan baku: standar NANDA
RUMUSAN BAKU DX KEPERAWATAN
 Aktual:
 Label:
 gangguan …,
 perubahan …,

 kerusakan …,

 defisit …

 Tdk berlabel: ketidakberdayaan, dll

 Risiko: risiko …
 Potensial: potensial …
MERUMUSKAN DX KEPERAWATAN
 Menyusun masalah-masalah dalam pohon masalah.
 Cara menyusun Pohon Masalah:
 Tetapkan masalah utama
 Penyebab
 Akibat
MENETAPKAN DX KEP UTAMA (CORE
PROBLEM):
 Dx Kep aktual
 Keluhan utama/ alasan masuk

 Masalah paling membahayakan jiwa

 Masalah paling dominan

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Rumusan tunggal
 Aktual
 Risiko
 Potensial
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
 Dx keperawatan
 Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

 Kriteria Evaluasi

 Intervensi

 Rasional (untuk perawat klinik tdk perlu ada)

TUJUAN
 Mpk tujuan klien
 Syarat: SMART
 Specific
 Measurable
 Assesible
 Realistic
 Time
 Rumusan: Klien dapat/mampu …
TUJUAN
 Tujuan Umum (goal): teratasinya masalah
 Tujuan Khusus:
 Tahapan teratasinya masalah
 Terdiri:
 Membina hubungan saling percaya
 Perilaku kognitif

 Perilaku afektif

 Perilaku psikomotor

 Dukungen keluarga

 Penggunaan obat
KRITERIA EVALUASI
 Kriteria hasil; indikator pencapaian masing-masing
tujuan khusus.
 Unsur: jangka waktu + uraian perilaku yg dapat
diobservasi sbg indikator tercapainya tujuan khusus.
 Masing-masing TUK memiliki Kriteria Evaluasi
INTERVENSI
 Daftar tindakan keperawatan untuk mencapai masing-
masing tujuan khusus.
 Rumusan: kalimat perintah
 Masing-masing TUK memiliki serangkaian tindakan
keperawatan yang secara rasional dapat menjamin
tercapainya tujuan tersebut.
 Tindakan untuk klien secara pribadi, kelompok, maupun
untuk keluarga
RASIONAL
 Alasan ilmiah untuk masing-masing intervensi.
 Bentuk akuntabilitas perawat terhadap setiap rancangan
tindakan keperawatan.
 Berdasarkan teori/konsep atau hasil penelitian

 Dalam praktek klinik perawat profesional ada sebagai

keterampilan intelektual.
IMPLEMENTASI
 Penerapan intervensi kepada klien langsung.
 Disesuaikan dengan situasi dan kondisi klien.
 Dalam keperawatan jiwa dilakukan dengan pendekatan
komunikasi terapeutik.
 Pendokumentasian:
 Tgl, waktu tindakan diterapkan
 Tindakan yg telah dilaksanakan; dg kalimat berita.
 Menulis yg telah dikerjakan
EVALUASI
 Asesment ulang setelah tindakan dilaksanakan.
 Identifikasi respon klien setelah tindakan dilaksanakan.
 Dibandingkan dengan TUK; menilai tercapai atau tdk.
 Pendokumentasian:
 SOAP
SOAP
 S: respon subyektif setelah tindakan; ungkapan verbal
klien
 O: respon obyektif setelah tindakan; respon non verbal
klien.
 A: assesment; penilaian diagnosis dari pertama kali
ditegakkan dengan setelah tindakan keperawatan
diberikan
 P: planning lanjutan dengan memperhatikan respon klien
yang muncul terhadap tindakan yg telah dilaksanakan:
 Untuk perawat
 Untuk klien
 CONTOH CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl: 13-04-2014 Jam: 10.00 S: Klien merasa lebih tenang setelah latihan
napas dalam dan cara menghardik
Data: Afek labil, ekspresi tegang,
mengancam, mondar-mandir, bicara-bicara O: Klien mampu melakukan napas dalam dan
sendiri, mengaku mendengar suara bisikan menhardik secara mandiri sesuai yang
yang menghina. diajarkan

Kemampuan: blm tau cara mengontrol marah A: RPK +, Hall +

dan halusinasi
P: Latihan napas dalam 1x/ hari
Dx. Kep: RPK, Halusinasi dengar Latihan menghardik 2x/ hari

Tindakan:
•Melatih napas dalam
•Melatih cara menghardik hall TTD

RTL: Latih kontrol marah secara verbal

Latih kontrol hall dengan patuh obat
KESIMPULAN
 Perawat jiwa perlu menerapkan proses keperawatan
 Bukti pertanggung gugatan perawat sebagai profesional

 Menerapkan pendekatan problem solving

 Bukti kemandirian dan penerapan pendekatan ilmiah

dalam asuhan.
 HALUSINASI

ISOS DEFISIT PD

HARGA
HARGADIRI
DIRIRENDAH
RENDAH

KOPING INDIVIDU/ KLG

TDK EFEKTIF