MORNING REPORT

03/09/2021
 IDENTITAS PASIEN
NAMA : TN. S
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TANGGAL LAHIR : 07 NOVEMBER 1970
NO RM : 781288
TGL PERIKSA : 31 AGUSTUS 2021
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : PERUT MEMBESAR

RPS :
PASIEN MENGELUHKAN PERUT MEMBESAR SEJAK ± 2 BULAN YANG LALU KEMUDIAN DIBAWA KE
POLI PENYAKIT DALAM RSUD IBNU SINA 27/08/2021. PASIEN MENGATAKAN PERUTNYA
MEMBESAR SEJAK PERTENGAHAN BULAN JUNI, PERUT DIRASA SEMAKIN MEMBESAR, TETAPI
TIDAK NYERI. PASIEN DATANG DENGAN TENSI AWAL 85/60MMHG. PASIEN MENGELUHKAN
LEMAH DAN LEMAS, SERTA NAFSU MAKAN PASIEN MENURUN YANG MENGAKIBATKAN BERAT
BADAN PASIEN TURUN YANG SEMULA 68KG MENJADI 40KG. PASIEN MENGATAKAN KENCINGNYA
BERWARNA KUNING SEPERTI TEH, PERNAH BAB SEPERTI PETIS 2 BULAN YANG LALU DAN
SEKARANG PASIEN SUSAH BAB, TERAKHIR BAB 3 HARI YANG LALU. MUAL (+), MUNTAH (-),
SESAK (-), DEMAM (-)
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
PASIEN TIDAK MEMILIKI RIWAYAT SAKIT DIABETES MELLITUS, HIPERTENSI
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
-KELUARGA TIDAK ADA YANG SAKIT SEPERTI INI SEBELUMNYA
-KELUARGA TIDAK MEMILIKI RIWAYAT SAKIT DIABETES MELLITUS, HIPERTENSI
RIWAYAT PENGOBATAN
PASIEN MENJALANI OPERASI USUS BUNTU ± 3 BULAN YANG LALU DI RSUD IBNU SINA
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
MEROKOK (+), KONSUMSI ALKOHOL (-), KONSUMSI OBAT-OBATAN BEBAS/JAMU (-), KONSUMSI TEH/KOPI (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Lemah

GCS 456
BB/TB 40kg/165cm

STATUS GIZI :
- IMT : 14.7 (Bobot Terlalu Rendah)

TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah 85/60mmHg
Nadi 86x/menit
Suhu 36,3°C
RR 19x/menit
SpO2 99
 PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA

Mata Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (+/+)

Hidung Sekret (-/-), Nafas cuping hidung (-/-),

Epistaksis (-/-), Fungsi pembau baik

Telinga Sekret (-/-)

Gigi/Mulut Sianosis (-), Karies (-), Perdarahan gusi (-)

Tenggorokan Hiperemi (-)

LEHER

Pembesaran KGB -
 PEMERIKSAAN FISIK
THORAX
Dinding dada Simetris, retraksi (-), spider nevi (-)
Jantung S1 S2 Tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Paru Vesikuler (+/+/+l+/+/+),
Wheezing (-/-/-l-/-/-), Ronkhi (-/-/-l-/-/-)

ABDOMEN
Dinding perut Asites (+), shifting dullness (+), pelebaran vena
kolateral (-), caput medusa (-), nyeri tekan (-), spider
nevi (-)

Liver Tidak dapat di evaluasi

Spleen Sulit dievaluasi
Ginjal Nyeri ketok ginjal (-)
Usus BU normal (+)
PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS SUPERIOR
Akral Hangat (+/+)
Eritema Palmaris (+)
Terrys’s nail (+)
Muerches nail (-)
Deformitas (-)
Edema (-/-)

EKSTREMITAS INFERIOR

Akral Hangat (+/+)

Edema (-/-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH LENGKAP FUNGSI HATI (LFT)

SGOT 12 (0-50 UL)
Hemoglobin 8.7 (13.2-17.3 g%)
SGPT 13.4 (0-50 u/L)
Leukosit 8.600 (3800-10600)
Albumin 2.85 (3.4-4.8 g/dL)
LED 48 (0-10)
PCV/Hematokrit 26 (40-52%)
Trombosit 78000 (150000-
450000) FUNGSI GINJAL (RFT)
MCV 82 (80-100) BUN 12 (8-18 mg/dL)

MCH 27 (26-34) Serum Creatinin 0,92 (0,62-1.10

mg/dL)
MCHC 33 (32-36)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

ELEKTROLIT GULA DARAH

Natrium (Na) 138 (135-147 Gula Darah Acak 116 (<200 mg/dL)
mmol/L)
Kalium (K) 4.0 (3.5-5.0 mmol/L)

Chloride (Cl) 100 (95-105 mmol/L)

IMUNOLOGI
HbsAg NON REAKTIF
 TPL PPL In. Assesment In. Plan
Anamnesis : 1. Perut membesar Asites ec. Suspect Sirosis Hepatis • Planning Diagnosa :
1.Perut membesar 2. Badan lemah dan lemas USG Abdomen, Biopsi Hepar, Pungsi
2.Badan lemah dan lemas 3. Nafsu makan menurun Asites, Endoskopi
3.Nafsu makan menurun 4. BB menurun (IMT : 14.7)
4.Berat badan menurun 5. Kencing berwarnah teh
5.Kencing berwarna kuning teh 6. Melena • Plan terapi
6.Pernah BAB seperti petis 2 bulan 7. Mual 1. Diet rendah garam
yang lalu 8. Ikterus (+/+) 2. Inf. PZ 14tpm
7.Mual 9. Shifting dullness (+) 3. Inj. Vascon 100-200 nano
10. Anemia 4. Inj. Tomit 2x1
Pemeriksaan fisik: 11. LED : 48 5. Spironolakton 1x50 gram p.o
1.Tekanan Darah 85/60mmHg 12. Trombositopeni 6. Asam folat 2x1 p.o
2.Konjungtiva Anemis (+/+) 13. Hipoalbumin 7. Analisa cairan asites
3.Sklera ikterik (+/+)
4.Dinding perut : Asites (+), shifting • Plan monitoring
dullness (+) 1. TTV
5.Ekstremitas superior : Eritema 2. Input output cairan
palmaris (+/+), Terry’s nail (+/+) 3. Lab : DL
1. Badan lemah dan lemas Anemia
2. Anemis (+/+)
Pemeriksaan penunjang: 3. Hb : 8,7 Plan edukasi
1.Hb : 8.7 1. Bedrest
2.LED : 48 2. Retriksi cairan
3.PCV : 26
4.Trombosit : 78000
5.Albumin : 2.85
TERIMA KASIH