PRESENTASI KASUS

NEUROPSIKIATRI
dr. Ria Yunita Rizaly

Supervisor :
Dr. Kusumo Dananjoyo, M.Sc, Sp.S(K)

PPDS-1 Ilmu Kedokteran Jiwa

FKKMK UGM/RSUP Dr. Sardjito
2021
IDENTITAS PASIEN
• Nama : DNP
• Umur : 33 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama: Islam (cukup taat)
• Alamat: Sleman
• Pendidikan : S1
• Pekerjaan : Koperasi (penagih utang)
• Suku : Jawa (Yogyakarta)
• Status Perkawinan : Belum menikah (dalam persiapan)
• Masuk RS : 14 Maret 2021
• Nomor RM : 01.96.xx.xx
RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
• Autoanamnesis di bangsal Anggrek 2 RSUP dr. Sardjito pada 15 dan 16 Maret
2021
• Alloanamnesis di bangsal Anggrek 2 RSUP dr. Sardjito pada 15 Maret 2021
dengan ibu kandung (Ny. SN, 58 tahun, Islam, Ibu rumah tangga, pendidikan
terakhir SMP, tinggal serumah dengan pasien sejak pasien lahir, mengetahui
riwayat tumbuh kembang dan kondisi pasien sebelum sakit dan mengetahui
terkait kondisi pasien saat sakit)
KELUHAN UTAMA

Pasien dikonsulkan ke bagian psikiatri terkait

kebosanan minum obat dan adanya gejala depresi
pada pasien epilepsi
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
±7 bulan SMRS

• Ayah pasien meninggal dunia karena

komplikasi DM post debridement
• Hubungan dengan ayah pasien sangat
dekat sehingga pasien sangat sedih
• Menjadi murung dan lesu
• Namun masih dapat bekerja
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 2 minggu SMRS

• Pasien berhenti minum obat kejang

karena kehabisan dan tidak kontrol,
merasa kesal dan frustrasi karena
dirujuk ke RSA UGM
• Pasien disarankan kontrol ke RSA untuk
periksa EEG namun tidak mau dengan
alasan trauma karena ayah meninggal
di sana Khawatir calon suami
mengetahui sakitnya
• Dalam persiapan pernikahan kurang
lebih 1 bulan lagi
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1 minggu SMRS

• Pasien kejang 1x, diawali kaku

kemudian kelojotan seluruh tubuh,
mata mendelik ke atas, selama 3 menit
• Tidak sadar selama kejang, setelah
kejang tidur 30 menit, saat bangun
tidak ingat kejadian kejang
• Periksa ke poli saraf disarankan kembali
minum obat rutin
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
2-3 hari SMRS

• 3 hari SMRS pasien kejang 5x selama 2-

3 menit, karakteristik kejang sama
• Setelah kejang pasien bingung
• Pasien tidak bekerja
• 2 hari SMRS pasien kembali kejang 2x
• Periksa ke poli saraf dan disarankan
rawat inap
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Hari MRS 1 hari MRS

• Pasien datang ke UGD • Pasien mengeluhkan sulit

dan dirawat inap tidur, nyeri kepala, nafsu
makan menurun
• Bebas kejang hari
pertama
• Konsul ke psikiatri terkait
kebosanan minum obat
dan adanya gejala
depresi
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat gangguan psikiatri
• Belum pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya
• Sakit pertama
2. Riwayat medis umum
• Terdiagnosa epilepsi sejak 15 tahun yang lalu
• Obat rutin Fenitoin 100 mg/12 jam, Clobazam 5 mg/24 jam, As. Folat 1 mg/24 jam
• Kejang muncul ± 1 tahun setelah mengalami kecelakaan motor, mengaku kepala
terbentur aspal
• Sudah lebih dari 1 tahun terakhir tidak kejang
• EEG lama hilang, belum pernah dilakukan imaging kepala
3. Riwayat penggunaan/penyalahgunaan zat adiktif
• Tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan zat adiktif lainnya
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
●
Anak pertama dari 2 bersaudara
Prenatal dan ●

●
Ibu hamil pasien di usia 25 tahun
Rutin periksa hamil, tidak pernah sakit berat selama hamil
perinatal ●
Lahiran pasien normal dibantu bidan
●
BBL 3200 gr, PBL 46 cm

●
Sejak lahir diasuh oleh kedua orang tua
Kanak Awal (sampai ASI hingga 2 tahun
●

●
Tumbuh kembang terkesan normal seperti anak lain
usia 3 tahun) ●
Disangkal adanya kejang demam, trauma fisik dan mental
semasa kecil
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
●
Tumbuh kembang terkesan normal
Masuk sekolah TK usia 5 tahun, SD 6 tahun
Kanak Pertengahan
●

●
Mengaku tidak pernah ada kesulitan dalam proses pendidikan

(usia 3-11 tahun) Prestasi rata-rata

●

●
Saat kecil pasien merupakan anak pemalu dan pendiam
●
Hubungan dengan ayah sangat dekat dan dimanja

Melanjutkan sekolah SMP negeri dan SMA

Kanak Akhir (usia
●

●
Mengalami kecelakaan motor kelas 2 SMA
11-18 tahun) Kelas 3 SMA mengalami kejang pertama kali di kamar mandi dan
●

ditemukan oleh ayah

MASA DEWASA
Riwayat Pendidikan

●
Pendidikan terakhir S1 Fakultas Ekonomi UMY
●
Lulus setelah 6 tahun

Riwayat Pekerjaan

●
Saat ini bekerja di sebuah koperasi, tugas untuk membuat menagih utang dan mencatat pembukuan
●
Tidak memiliki masalah dalam pekerjaan

Riwayat Keagamaan
●
Beragama Islam, dibesarkan dalam keluarga Islam
●
Mendapat pendidikan agama dari keluarga
●
Cukup taat melakukan ibadah

Riwayat Pernikahan

●
Dalam persiapan pernikahan (28 Maret 2021)
MASA DEWASA
Riwayat hukum dan militer

●
Tidak pernah terlibat dalam masalah hukum, tidak pernah mengikuti kegiatan militer

Riwayat psikoseksual

●
Sejak kecil diasuh sebagai anak perempuan
●
Memiliki teman bermain perempuan dan laki-laki

Mimpi, Fantasi dan nilai

●
Ingin sembuh
●
Membina rumah tangga
●
Keinginan selalu dituruti

Taraf kepercayaan auto dan alloanamnesis

●
Dapat dipercaya
MASA DEWASA

Situasi hidup saat ini

●
Pasien tinggal serumah dengan ibu dan adik
●
Kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh adik dan pasien
●
Sedang mempersiapkan pernikahan 2 minggu lagi (28 Maret 2021)
●
Mengalami kesulitan finansial terkait pernikahan
●
Ibu dan pasien sering cekcok
●
Menurut ibu, pasien memiliki emosi tingggi mudah marah terhadap ibu dan adik terutama sejak
ayah meninggal, sulit diajak diskusi dan ingin segala keinginan dituruti
RIWAYAT KELUARGA

Simbol Genogram

Laki- Perempuan
KematianIndividu
laki
Simbol Genogram

Laki- Per empuan

KematianIndiv idu
laki

Legenda Hubungan Keluarga Legenda Hubungan Emosional

3 1 Bermasalah / Konf lik

14

1 Phys ical or mental illnes s

STATUS MENTAL
STATUS MENTAL (15 Maret 2021)
A. Deskripsi umum
• Penampilan : tampak wanita, kesan sesuai usia, rawat diri cukup baik,
perawakan agak gemuk
• Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien menjalani pemeriksaan dengan
cukup baik, normoaktif, posisi duduk di bed
• Sikap terhadap pemeriksa: cukup kooperatif, perhatian terhadap pemeriksa
baik, menjawab semua pertanyaan yang diajukan secara normatif, tampak
sesekali menghindari kontak mata dengan menunduk dan menengok ke
arah kiri
B. Mood dan afek
• Mood : menyempit, disforik, mata berkaca-kaca namun pasien tertawa
(masking)
• Afek : iritabel
STATUS MENTAL (15 Maret 2021)
C. Pembicaraan F. Hubungan jiwa
• Pasien berbicara dengan intonasi dan • dapat
volume suara yang cukup, menjawab
pertanyaan pemeriksa kurang spontan G. Perhatian
(sedikit jeda), produktivitas tidak terlalu • Dapat ditarik dapat dicantum
banyak serta artikulasi cukup jelas
D. Gangguan persepsi H. Tilikan diri (insight) : parsial
• Halusinasi dan ilusi tidak ada
E. Pikiran
• Bentuk pikir : realistis
• Isi pikir : denial akan keluhan, ide
kesedihan akan kehilangan ayah,
kecemasan terkait persiapan perikahan
• Progresi pikir : relevan, koheren
STATUS MENTAL (15 Maret 2021)
I. Kesadaran dan Kognisi J. Pengendalian impuls
• Tingkat kesadaran : compos mentis
• Orientasi : Waktu : baik
• Pengendalian diri pasien
Tempat : baik selama pemeriksaan :
Orang : baik cukup
Situasi : baik • Respons pasien terhadap
• Daya ingat : Jangka segera: baik
pertanyaan pemeriksa:
Jangka sedang : buruk
cukup
Jangka panjang : baik
• Konsentrasi : baik
• Kemampuan membaca dan menulis : baik
• Pikiran abstrak : cukup
• Intelegensia dan informasi : cukup
STATUS INTERNUS (15 Maret 2021)
• Tekanan darah : 105/68 mmHg
• Denyut nadi : 88x/menit
• Frekuensi nafas: 18x/menit
• Suhu : 36,6 0C
• Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
• Leher : tidak ada kelainan
• Jantung : konfigurasi kesan normal, BJ 1-2 murni reguler, tidak ada bising
• Pulmo : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, sonor, suara nafas
vesikuler normal, tidak ada suara tambahan
• Perut : supel, peristaltik + normal, timpani, nyeri tekan -
• Extremitas : dalam batas normal
STATUS NEUROLOGIS (15 Maret 2021)
• Nervi Cranialis : dalam batas normal
• Leher : tidak didapatkan kaku kuduk
• Gerak dan kekuatan : kekuatan 5 pada keempat ekstremitas
• Refleks fisiologis : positif 2 pada keempat ekstremitas
• Refleks Patologis : tidak ada
• Sensibilitas : dalam batas normal
• Vegetatif : dalam batas normal
• Kesan : Tidak ada kelainan
PENUNJANG - Laboratorium
PENUNJANG – Rontgen Thorax

• Kesan :
• Pulmo tak tampak
kelainan
• Besar cor normal
PENUNJANG - Grafis

• Grafis
• Kesan imatur
• Inferiority, perasaan tidak mampu
• Abstraksi kurang (pikiran konkrit)
 PENUNJANG
• SCL-90 • PHQ-9 = 4
(0-4 normal, 5-9 depresi ringan, 10-14
depresi sedang, 15-27 depresi berat)
• HDRS = 17 (depresi ringan)
• HARS = 14 (cemas ringan)

15/3/2021
MOCA-INA = 17/30, MMSE 24/30
16/3/2021
MOCA-INA = 16/30, MMSE 19/30
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
• Perempuan, 33 tahun, Islam, pendidikan terakhir S1, dikelola dengan epilepsi,
dikonsulkan ke psikiatri terkait kebosanan minum obat dan adanya gejala depresi.
• Terdiagnosa epilepsi sejak 15 tahun yang lalu
• Sejak 2 minggu SMRS berhenti minum obat karena kehabisan dan tidak kontrol,
merasa kesal dan frustrasi karena diminta kontrol ke RSA UGM
• Satu minggu, 3 hari, 1 hari SMRS pasien mengalami kejang, periksa poli saraf &
disarankan melanjutkan obat & periksa EEG di RSA UGM namun tidak dilakukan
• Tujuh bulan SMRS ayah pasien meninggal, merasa sangat kehilangan dan sedih
• Status mental: afek menyempit, disforik, masking depressed, mood iritabel, bentuk
pikir realistik, isi pikir denial akan keluhan, ide kesedihan kehilangan ayah, kecemasan
persiapan pernikahan, insight parsial
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
• Pemeriksaan penunjang tes grafis kesan imatur, inferiority, perasaan tidak mampu,
abstraksi kurang (pikiran konkrit), SCL-90 item tambahan meningkat (sukar tidur &
menurun nafsu makan), PHQ-9 skor 4 normal (batas atas), HDRS 17 kesan depresi
ringan, HARS 14 kecemasan ringan, MOCA-INA 17 & MMSE 19 kesan gangguan
kognitif.
DIAGNOSIS BANDING
• Gangguan kognitif ringan (F06.7)
• Episode depresif ringan (F32.0)
• Gangguan penyesuaian dengan reaksi depresi berkepanjangan
(F43.21)
DIAGNOSIS NEUROLOGI
• Diagnosis klinis : riwayat status epilepticus tanpa lateralisasi
cum post ictal confusion cum gangguan
kognitif (memori, eksekutif, visuospatial)
• Diagnosis topis : lobus frontal bilateral
• Diagnosis etiologis : epilepsi primer dd. sekunder
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Gangguan penyesuaian dengan reaksi depresi berkepanjangan

Aksis I Gangguan kognitif ringan

Ciri kepribadian dependen

Aksis II

Status epilepticus ec epilepsi primer dd. sekunder

Aksis III

Masalah dengan primary support group, ekonomi, terkait kesehatan fisik

Aksis IV

GAF = 70-61 (mutakhir), beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik

Aksis V
DAFTAR MASALAH

Organobiologis Psikologis Sosial

●
Epilepsi ●
Gangguan
●
Gangguan kognitif penyesuaian dengan ●
Masalah hubungan
ringan reaksi depresi dengan ibu, ekonomi,
●
Anemia berkepanjangan persiapan pernikahan,
●
Leukositosis ●
Ciri kepribadian kehilangan ayah
●
Bakteriuri dependen
RENCANA PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
• Psikoterapi suportif
• Psikoedukasi pasien dan keluarga
Farmakoterapi
• Fluoxetine 20 mg/24 jam po
• Terapi lain sesuai TS Neurologi :
• Fenitoin 150 mg/12 jam po
• Clobazam 10 mg/24 jam po
• Asam Folat 1 mg/24 jam po
PROGNOSIS
• Quo ad vitam = ad bonam
• Quo ad sanationam = dubia ad bonam
• Quo ad functionam = dubia ad bonam
FOLLOW UP (21 April 2021)
S Kontrol ke 2 post opname, sudah bebas kejang, suasana perasaan sudah lebih enak, sudah bisa tidur nyenyak,
nafsu makan membaik, minum obat teratur, sudah EEG minggu lalu (terlampir), pasien berencana promil
O TD 122/90 Mood: eutimik
HR 99x/m Bentuk pikir : realistis
S 36,5 Isi pikir : ide kesedihan & rindu ayah, senang sudah
RR 20x/m menikah
Status mental Progresi pikir: relevan, koheren, spontan
KU: tampak wanita, sesuai usia, rawat diri baik Ggn persepsi : tidak ada
Kes: compos mentis Perhatian : mudah ditarik mudah dicantum
STL : kooperatif Hub. Jiwa : mudah
Afek : normoafek Insight : baik
A Gangguan penyesuaian dengan reaksi depresi berkepanjangan (perbaikan)
P Neuro: Psikiatri:
Rencana switch obat Psikoterapi suportif
Levetiracetam 1x 500 mg po pagi (tapp on) Psikoedukasi
Fenitoin 1x 150 mg po malam (tapp off) Fluoxetine 10mg/24 jam po (sudah tapp off, rencana
Asam Folat 3x1 mg po stop obat bulan depan bila gejala sudah hilang)
Clobazam 1x 10 mg po
PENUNJANG- EEG 14 April 2021

Interprestasi :
• Impresi = EEG dalam batas normal
• Korelasi klinis = EEG dalam batas normal
PENUNJANG- EEG 14 April 2021
TERIMA KASIH