OVERVIEW

PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN PASIEN

Dr. Luwiharsih,MSc

luwi 11 Mei 2016 1

dr Luwiharsih, MSc

luwi 11 Mei 2016 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2012 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 - 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

luwi 11 Mei 2016 3

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

luwi 11 Mei 2016 4

 PENDAHULUAN

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus

dilakukan berdasarkan data.

Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan

bila praktek klinik dan praktek manajemen telah
dijalankan berdasarkan evidence-based

Mutu tidak terpisahkan dari standar,

karena kinerja diukur berdasarkan standar.
luwi 11 Mei 2016 5
RUANG LINGKUP PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
DALAM STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Pengukuran
Pengukuranmutumutudengan
dengan
menggunakan
menggunakanindikator
indikator
kunci/indikator
kunci/indikatorprioritas
prioritasbaik
baikdidiarea
area
klinis,
klinis,area
areamanajemen
manajemenmaupun
maupundidi
area sasaran keselamatan pasien.
area sasaran keselamatan pasien.

Pengukuran
Pengukuranmutu/penilaian
mutu/penilaiankinerja
kinerjadidi
unit
unitkerja
kerjayang
yanglebih
lebihdikenal
dikenaldengan
dengan
istilah
istilahstandar
standarpelayanan
pelayananminimal
minimaldidi
lingkup
lingkuppemerintah
pemerintah
luwi 11 Mei 2016 6
RUANG LINGKUP PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
DALAM STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Penilaian kinerja individu

baik untuk staf klinis maupun
non klinis

Standarisasi asuhan klinis yang meliputi

Patient center care, integrasi pelayanan dan
pelaksanaan PPK dan CP (clinical pathway)

luwi 11 Mei 2016 7

 Meningkatkan mutu
TUJUAN secara keseluruhan dng
PENINGKATAN terus menerus
MUTU & mengurangi risiko
KESELAMATAN terhadap pasien & staf

luwi 11 Mei 2016

PASIEN baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik

8
 BAB I
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
FOKUS AREA STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5

Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2.1

Pemilihan indikator & pengumpulan data 3; 3.1; 3.2; 3.3)

Validasi dan analisis dari indikator 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7;

8)
penilaian
Mencapai dan mempertahankan peningkatan 9; 10;11

luwi 11 Mei 2016 9

 1. KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN

KONSEP UTAMA:
• Pimpinan tertinggi di RS “harus sangat” terlibat dalam
semua aspek perencanaan dan monitoring program PMKP
• Pimpinan membuat prioritas kegiatan
• Pimpinan menyediakan sumber daya yang diperlukan

luwi 11 Mei 2016 10

 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
STANDAR PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik & Dir RS)
berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1

1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan

3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP.

4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola (governance)

 

luwi 11 Mei 2016 11

 Perencanaan Pelaksanaan
Program PMKP program PMKP

DIREKTU
R RS

Rencana tindak
lanjut dan Monitoring/
Pelaporan ke pangawasan
pemilik

luwi 11 Mei 2016 12

 1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP

TUGAS 2. Melakukan kolaborasi dalam melaksanakan

DIREKTUR program PMKP

RS DALAM 3. Melaksanakan monitoring program PMKP

PROGRAM 4. Menetapkan mekanisme pengawasan program

PMKP PMKP

5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS

DOKUMEN :
luwi 11 Mei 2016
KEBIJAKAN PMKP 13
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
STANDAR PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.1.

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihat juga
TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS
3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang
dari PMKP
4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu
dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

luwi 11 Mei 2016 14

 KEGIATAN PROGRAM PMKP RS MELIPUTI :
1. Penetapan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.2)

2. Sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1.4)

3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5)  bisa dipisah & masuk ke program diklat RS

4. Implementasi Panduan Praktik Klinis – Clinical pathway di area prioritas

5. Indikator Mutu Kunci  Indikator area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien

6. Indikator mutu unit pelayanan (IKU)/Program PMKP di unit pelayanan

7. Penilaian kinerja staf klinis dan staf RS

8. Monitoring pelaksanaan PPI

luwi 11 Mei 2016 15

• PROGRAM • PERSETUJU • DILAPORKA
PMKP AN PEMILIK N KE
PEMILIK

luwi 11 Mei 2016 16

 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan
evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.
 
Elemen Penilaian PMKP.1.2.
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan
dan keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu
prioritas
 
luwi 11 Mei 2016 17
 - KEGIATAN
PRIORITAS
PROGRAM PMKP
KEGIATAN YG
PMKP - PENERAPAN
DI EVALUASI
SKP

luwi 11 Mei 2016 18

 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
STANDAR PMKP.1.3. Sistem

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan Mana

lainnya untuk mendukung program PMKP. Jemen

Data mutu
 ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.3.
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
• Hard
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan
ware
hasil dari evaluasi
• Soft
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi
ware
ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan
sesuai dengan sumber daya yang ada di RS • Panduan/S
PO manj
 
data
luwi 11 Mei 2016 19
 SISTEM MANAJEMEN
DATA

Laporan Insiden
Keselamatan Pasien

Data/ Infor
Indikator Pemilihan Pengum- Analisis
pulan masi

Data surveilance

luwi 11 Mei 2016 20

 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf Publikasi data
dan
Hasil program
 Elemen Penilaian PMKP.1.4.
PMKP
1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan
kepada staf
SPO publikasi
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui data (integrasi
saluran yang efektif (lihat juga PPI ). dng PPI) 
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal buletin, keg
penerapan sasaran keselamatan pasien diklat, rapat
  koordinasi
luwi 11 Mei 2016 21
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program. PROGRAM
  DIKLAT PMKP :
- Para pimpinan
Elemen Penilaian PMKP.1.5.
(TKP 3.4)
1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan - Komite PMKP
peranan mereka dalam program peningkatan mutu - PIC data
dan keselamatan pasien (PMKP 4)

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas

memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian
dari pekerjaan rutin mereka
 

luwi 11 Mei 2016 22

 RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIAL

Konsep Utama :
• Informasi tentang proses mutu dan keselamatan
dapat berasal dari banyak sumber
• Clinical practice guidelines, clinical pathways, dan/
protokol digunakan
– Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan
– Clinical guidelines/pathways/protokol di implementasi di
setiap area prioritas.
luwi 11 Mei 2016 23
 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

Standar PMKP.2.

RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai
prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan
proses baru atau yang dimodifikasi

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan
proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses telah berjalan baik.

4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang berjalan

 
luwi 11 Mei 2016 24
 Monitoring mutu
melalui indikator
mutu

Upaya Design/
Implementasi
peningkatan Rancangan
design mutu
mutu mutu

Data Data
• Dikumpulkan
• Dianalisa
• RTL
luwi 11 Mei 2016 25
 SUSUN PEDOMAN PMKP
• Pedoman mutu & KP  bisa sendiri-2 (pedoman mutu & panduan
KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)

• Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*  PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan  lihat program PMKP
8. Metode  buat design mutu nya.
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi

luwi 11 Mei 2016 26

 CONTOH DESIGN MUTU :

• Peningkatan mutu pelayanan jantung  pemilihan lihat juga PMKP 1.2 

penetapan prioritas

• Design mutu nya

- Pemilihan area yang ingin di perbaiki  misalnya pelayanan AMI 

pemilihan lihat a. S/d i. Di maksud & tujuan

- Susun PPK dan CP untuk AMI

- Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI  lihat di International

Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International Library

Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik nya.

- Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.

luwi 11 Mei 2016 27

 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai
pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area
prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
(outcomes)  

luwi 11 Mei 2016 28

 Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek
klinis dan clinical
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
pathway dan atau
protokol klinis
digunakan sebagai
pedoman dalam
SPO pelayanan kedokteran
memberikan asuhan
klinis

Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur klinis

(clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur,
standing order,
luwi 11 Mei 2016 29
 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP
- CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang

Standarisasi
Mutu asuhan
proses asuhan klinis meningkat
klinis

luwi 11 Mei 2016 30

 PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN
DATA

Konsep Utama :
• Pemimpin menyusun prioritas &
memilih indikator
• Pelayanan yang di kontrakan
dimonitoring dengan baik (TKP)
luwi 11 Mei 2016 31
 PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.

Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam struktur RS, Regulasi 

proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh RS Pedoman

dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien. PMKP

Lap PMKP
Elemen Penilaian PMKP.3.
dari unit ke
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk
Dir RS/
penilaian dan peningkatan
Komite PMKP
2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP
Lap PMKP
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
Dir RS 
mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan
pemilik
dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.

 
luwi 11 Mei 2016 32
 PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses
dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis (pelayanan)
yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng internatioanl
library)

3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk

mendukung setiap indikator yang dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dari peningkatan luwi 11 Mei 2016 33
 INDIKATOR KUNCI AREA KLINIS (IAK)

1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah; Setiap area

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; klinis

6. kesalahan medikasi (medication error) dan KNC; minimal 1

7. penggunaan anestesi dan sedasi; (satu)

indikator
8. penggunaan darah dan produk darah;
mutu
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;

11. riset klinis;

luwi 11 Mei 2016 34

 INDIKATOR AREA KLINIS
PENJELASAN

1. asesmen pasien; 1. Masing-2 area klinis minimal ada

2. pelayanan laboratorium 1 indikator  minimal ada 11
3. pelayanan radiologi dan diagnostic indikator klinis
imaging; 2. Dari 11 indikator klinis 5
4. prosedur bedah; indikator menggunakan indikator
5. penggunaan antib & obat lain klinis dari International Library
6. kesalahan medikasi (medication error) 3. Bila dari 11 indikator klinis tsb
& KNC; tdk ada yg menggunakan
7. penggunaan anestesi & sedasi; indikator klinis dari international
8. penggunaan darah & produk darah; library maka RS harus
9. ketersediaan, isi & penggunaan RM mengumpulkan Indikator
pasien; sebanyak 16 yi 11 indikator
10. PPI, surveilans dan pelaporan; klinis + 5 indikator international
11. riset klinis; library

luwi 11 Mei 2016 35

 INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  6 indikator
2) Heart Failure (HF)  3 indikator
PMKP
3) Stroke (STK)  4 indikator 3.1 EP 2
4) Children’s Asthma Care (CAC)  2 indikator
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)  2 indikator
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)  3 indikator
7) Perinatal Care (PC)  3 indikator
8) Pneumonia (PN)  2 indikator
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)  8 indikator
10) Venous Thromboembolism (VTE)  2 indikator

luwi 11 Mei 2016 36

 SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

NUMERATOR

DENUMERATOR

SUMBER DATA

PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2

TYPE INDIKATOR  diminta di  Struktur

PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3  Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome

luwi 11 Mei 2016 37

 SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM
Jangka Waktu laporan
Frekuensi penilaian data   Harian  Bulanan
Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP  Mingguan  Lainnya .................
3.2 EP 4, PMKP 4.1
Metodologi pengumpulan  Retrospective
Data  Diminta di PMKP 3.1  Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Target sampel & sample size
 Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data
Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &
utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya  Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2

luwi 11 Mei 2016 38

 SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM

Jelaskan bagaimana data Diminta di PMKP 1.4

akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau  Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

luwi 11 Mei 2016 39

luwi 11 Mei 2016 40
 PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN
DATA
Standar PMKP.3.2.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,

proses-proses dan hasil manajerial.

 Elemen Penilaian PMKP.3.2.

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial

yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung

masing-masing indicator yang dipilih

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi

efektivitas dari peningkatan

  luwi 11 Mei 2016 41

 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan; Setiap area
manj
c. manajemen risiko;
minimal 1
d. manejemen penggunaan sumber daya;
(satu)
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
indikator
f. harapan dan kepuasan staf;
mutu
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;

h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

luwi 11 Mei 2016 42

 PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)
 Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk
menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang
ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

luwi 11 Mei 2016 43

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
I. Ketetapan identifikasi pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang efektif
Setiap area
III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu sasaran
diwaspadai keselamatan
pasien minimal
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
1 (satu) indikator
pasien operasi mutu

V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh
luwi 11 Mei 2016 44
• PLAN • DO
Pengumpu
Rencana
lan data/
pengukura
capaian
n mutu
indikator

Analisa
RTL
data

• ACTION • STUD
Y/CHE
CK
luwi 11 Mei 2016 45
VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Konsep Utama
• Pengumpulan data, diverikasi secara benar  terutama data yang akan di
publikasi
• Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data display & analisa

• Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng RS, dng
best practices
• Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel events
• Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis

• Monitoring near misses (KNC)

luwi 11 Mei 2016 46

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4.
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan
dan keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis
dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
luwi 11 Mei 2016 47
 
 SISTEM MANAJEMEN
DATA

Laporan Insiden
Keselamatan Pasien

Data/ Infor
Indikator Pemilihan Pengum- Analisis
pulan masi

Data surveilance

luwi 11 Mei 2016 48

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang

dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang

sedang dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

 
luwi 11 Mei 2016 49
 VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan

dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada

kesempatan

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan denganluwi

praktek yang baik
11 Mei 2016 50
Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
• Dng standar
• Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan &
publikasi data

luwi 11 Mei 2016 51

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
  Elemen Penilaian PMKP.5.
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses
manajemen mutu dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang
memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti
yang diharuskan di PMKP.3.1.
luwi 11 Mei 2016 52
 
 DATA
INDIKATOR
MUTU

Indikator mutu area Indikator mutu area

klinis manajemen

Dikumpulkan Dikumpulkan Frekuensi

ditetapkan RS

Dianalisa Dianalisa
• Trend
• Dibandingkan
dng RS lain
Di Validasi Laporan
• Dibandingkan
dng standar &

Unit  Komite PMKP  best practise

Laporan
Dir RS  pemilik
luwi 11 Mei 2016 53
Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
• Dng standar
• Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan &
publikasi data

luwi 11 Mei 2016 54

 KAPAN PERLU VALIDASI DATA ?
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain

c. Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah
atau proses pengumpulan data, pengumpul data diganti.

d. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS pasien digantikan dengan
format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru,
atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

luwi 11 Mei 2016 55

 BAGAIMANA MELAKUKAN VALIDASI DATA
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan
data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.

 c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen
dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %  patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (mis. data
tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

luwi 11 Mei 2016 56

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site
publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data
 

Elemen Penilaian PMKP.5.1.

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke
publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas
dan reliabilitasnya.

luwi 11 Mei 2016 57

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan
pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling
sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan  Definisi
operasional sentinel
2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan
luwi 11 Mei 2016 hasil RCA 58
 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang
meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh
diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya
luwi 11 Mei 2016 59
 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data
tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau
kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi dianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

luwi 11 Mei 2016 60

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)
 Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC.
(lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga
MPO.7.1, EP 3)

luwi 11 Mei 2016 61

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
luwi 11 Mei 2016
SEDERHANA 62
 PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

luwi 11 Mei 2016 63

 PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

luwi 11 Mei 2016 64

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

luwi 11 Mei 2016 65

 Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

luwi 11 Mei 2016 66

 CONTOH
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang
lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

luwi 11 Mei 2016 67

 PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

luwi 11 Mei 2016 68

 PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

luwi 11 Mei 2016 69

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

luwi 11 Mei 2016 70

 Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

luwi 11 Mei 2016 71

 CONTOH
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang
lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

luwi 11 Mei 2016 72

 MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Konsep utama :
• Focus pada area prioritas
• Implementasi proses yang telah ditingkatkan

• Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan

• Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar dapat
menjamin tetap dilaksanakan.

luwi 11 Mei 2016 73

 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
 
Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9.
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien  Program PMKP
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.  Laporan PMKP

 
luwi 11 Mei 2016 74
 PENETAPAN PRIORITAS DALAM BAB PMKP
• Prioritas proses keg yg di evaluasi
• Keg PMKP di area Prioritas
PMKP
1.2 • Penerapan SKP di area prioritas

KONSISTEN
PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP PMKP 9
2.1 EP 2
• Indikator kunci/proritas di 11 area klinik
PMKP • 5 Indikator International Library prioritas
3.1
Standar
PMKP.10.
PMKP • Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen
Kegiatan
3.2
PMKP di area
prioritas
PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP
3.3
luwi 11 Mei 2016 75
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area
prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.
  
Elemen Penilaian PMKP.10.
1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam
kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan peningkatan
disediakan atau diberikan.

luwi 11 Mei 2016 76

 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
• Elemen Penilaian PMKP.10.

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara
efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

luwi 11 Mei 2016 77

 - 5 PPK & CP
Program PMKP
prioritas - IAK & IAM &
SKP

Konsistensi kegiatan Design mutu

Implementasi Laporan PMKP

luwi 11 Mei 2016 78

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
(PMKP 9, 10, 11)

- Capaian Indikator
Mutu Kunci dan RTL
Laporan - Hasil implementasi - Manajemen
Pelaksanaan PPK & CP dan RTl Risiko klinis
PMKP - Analisa IKP & RTL - FMEA
- Perbaikan mutu di
area prioritas

luwi 11 Mei 2016 79

 RISK MANAJEMEN

• Membuat kerangka kerja manajemen risiko

• Proactive analisis risiko  FMEA
• Melakukan kegiatan untuk menurunkan risiko yg
telah di identifikasi untuk pasien, staf & RS

luwi 11 Mei 2016 80

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan

mengurangi KTD dan mengurangi risiko

lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

 
luwi 11 Mei 2016 81
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko

yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

program manajemen risiko klinis

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan

mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-

risiko dalam salah satu prioritas proses risiko  FMEA

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari

proses yang mengandung risiko tinggi.  Rencana tindak lanjut

luwi 11 Mei 2016 82

 METODE TELUSUR
• Direktur Utama RS pada hari pertama survei presentasi Program
PMKP & MDGs
• Tim KPRS pada hari ke-2  presentasi IKP, RCA dan FMEA
• Komite Medik pada hari ke 2  presentasi PPK-CP dan audit
• Telusur data  Tim surveior bertemu dengan Tim Mutu RS dan Tim
KPRS, melakukan wawancara untuk mengetahui implementasi
program PMKP, setiap standar dan elemen di dalam PMKP akan
dibahas di pertemuan ini.
• Melakukan wawancara kepada penanggung jawab pengumpul data.

luwi 11 Mei 2016 83

 KESIMPULAN
PPK-
CP

BAB
PMKP

IAK,
KPRS IAM,
ISKP

luwi 11 Mei 2016 84

 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP
- CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang

Standarisasi
Mutu asuhan
proses asuhan klinis meningkat
klinis

luwi 11 Mei 2016 85

 PERLU SDM
PENGELOLA
Plan Do
DATA
PEMILIHAN
INDIKATOR PENGUMPULA
KUNCI (IAK, N INDIKATOR
IAM, ISKP)   PMKP 4, 4.1,
PMKP 3.1, 3.2, 5, 5.1
3.3
SISTEM
MANAJEMEN DATA
YG BAIK
RENCANA ANALISA &
PERBAIKAN  VALIDASI 
PMKP 4, 4.1, 5, PMKP 4, 4.1, 5,
5.1 5.1
PERLU SOFT
WARE & HARD
WARE UTK
PROGRAM DATA Action
luwi 11 Mei 2016
Check/Study
86
 Daftar
Risiko &
kelola
risikonya

PROGRAM
KPR MANAJEME Pelaporan
IKP &
N RISIKO
S KLINIS
analisanya

FMEA &
RTL nya

luwi 11 Mei 2016 87

TERIMA KASIH

luwi 11 Mei 2016 88