Erlina Burhan
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI / RS Persahabatan
Definisi Pneumonia
Sumber gambar:
- https://i.pinimg.com/236x/7c/10/c8/7c10c8a776e53a6cc5ed4d710c0da622--bronchitis-death.jpg
- https://wittysparks.com/pneumonia-causes-symptoms-treatment/]
- https://www.dictio.id/t/apa-yang-dimaksud-dengan-pneumonia-atau-bronkopneumonia/15438
Apa itu Coronavirus?
• Coronavirus merupakan virus Zoonotic transmisi dari hewan ke
manusia
nCoV)
Hewan Host
pembawa/ perantara:
natural host: Seperti: the
Kelelawar, civet
musang, ular (musang
luwak):
diduga pada
SARS
Virus masuk ke saluran napas atas bereplikasi di sel epitel saluran
napas atas menyebar ke saluran napas bawah. Pada infeksi akut terjadi
shedding virus dari saluran napas dan virus dapat di gastrointestinal
Respon imun innate dan spesifik
https://ewn.co.za/2020/01/23/nicd-has-measures-in-place-to-detect-coronavirus-in-sa
http://tuberculosisomg.blogspot.com/p/transmission.html
Patofisiologi
• Masuknya 2019-nCoV ke dalam sel menginduksi
keluarnya sitokin2
• ditemukan sitokin dalam jumlah tinggi: IL1B, IFNγ,
IP10, dan MCP1 serta kemungkinan mengaktifkan T-
helper-1 (Th1),
• Selain itu, meningkatkan T-helper-2 (Th2) cytokines
(eg, IL4 and IL10) yang mensupresi inflamasi berbeda
dari SARS-CoV
• Pada pasien 2019-nCoV di ICU ditemukan GCSF,
IP10, MCP1, MIP1A, dan TNFα konsentrasi lebih
tinggi dibandingkan yang tidak membutuhkan ICU
cytokine storm
• cytokine storm berkaitan dengan derajat
keparahan
Pneumonia 2019-nCoV
31/12/ ●
Laporan kasus pneumonia yang tidak diketahui penyebabnya di kota Wuhan, Provinsi Hubei, China
19
●
Awalnya per tgl 3 Januari hanya 44 pasien
●
Outbreak dicurigai terkait dengan suatu pasar di Wuhan
1/1/20 ●
The Huanan Seafood wholesale di Wuhan di tutup
●
Secara epidemiologi outbreak berkaitan dengan paparan satu pasar di Kota Wuhan
11-12/1/20 ●
sampel isolat untuk diidentifikasi mikroorganisme penyebab tipe baru Coronavirus (10/1/20)
●
Transmisi hewan ke manusia
●
15 pekerja medis terinfeksi, 1 pasien dalam kondisi kritis,
22/1/20 ●
Tim di China mengonfirmasi virus Wuhan dapat transmisi melalui manusia ke manusia
●
Terkonfirmasi kasus terdapat di 29 dari 31 provinsi di China
Kondisi terkini ●
Teridentifikasi 15 staff rumah sakit terinfeksi
Tiap jam kasus terus bertambah dan semakin meluas ke berbagai negara
●
14 kota di China di karantina
• Dari 17 pasien yang meninggal, pada pasien usia tua dan penyakit
penyerta,
• Menyentuh benda atau permukaan yang terdapat virus disana dan ketika menyentuh
• Kontaminasi feses
Triase: kontak pertama pasien dengan fasyankes, biasanya IGD; kenali SARI dan tatalaksana sesuai prioritas
Infeksi saluran napas akut dengan riwayat demam (suhu≥ 38 C) dan batuk; onset dalam 10 hari terakhir dan perlu
perawatan di RS. Tidak adan demam tidak mengeksklusi infeksi virus
c. Pneumonia ringan hingga berat berdasarkan gejala klinis dan/atau gambaran radiologis Perlu waspada
pasien immunocompromised gejala dan tanda tidak jelas.
d. Memiliki riwayat perjalanan ke China atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan
perkembangan penyakit) dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala; ATAU
e. merupakan petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama setelah merawat pasien Infeksi Saluran
Pernapasan Akut (ISPA) berat yang tidak diketahui penyebab/etiologi penyakitnya, tanpa
memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian; ATAU
Pasien dalam pengawasan (2)
• Seseorang dengan ISPA ringan sampai berat dalam waktu 14 hari sebelum
sakit, memiliki salah satu dari paparan berikut:
• a. Riwayat kontak erat kasus konfirmasi 2019-nCoV; ATAU
• b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan
pasien konfirmasi 2019-nCoV di China atau wilayah/negara yang terjangkit
(sesuai dengan perkembangan penyakit); ATAU
• c. Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah
teridentifikasi) di China atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai dengan
perkembangan penyakit); ATAU
• d. Riwayat perjalanan ke Wuhan dan memiliki (demam ≥380C) atau ada
riwayat demam
Orang dalam pemantauan
• Seseorang yang mengalami gejala demam/riwayat demam tanpa
pneumonia riwayat perjalanan ke China atau wilayah/negara yang
terjangkit,
• DAN TIDAK memiliki satu atau lebih riwayat paparan (Riwayat kontak
erat dengan kasus konfirmasi 2019-nCoV;
• Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan
dengan pasien konfirmasi 2019-nCoV di China atau wilayah/negara yang
terjangkit (sesuai dengan perkembangan penyakit),
• Riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah
teridentifikasi) di China atau wilayah/negara yang terjangkit (sesuai
dengan perkembangan penyakit);
r;
●
Kasus suspek yang diperiksa untuk 2019-nCoV tetapi inkonklusif (tidak dapat disimpulkan) atau seseorang dengan
hasil konfirmasi positif pan-coronavirus atau beta coronavirus
Kasus konfirmasi
●
Seseorang yang terinfeksi 2019-nCoV dengan hasil pemeriksaan laboratorium positif
Kasus terkonfirmasi
Kasus ●
Individu dengan hasil tes 2019-nCoV positif dengan onset
muncul paling awal di berbagai tempat seperti rumah, sekolah,
dan rumah sakit. Onset yang muncul kurang 24 jam dari onset
primer kasus primer diganggap sebagai kasus co-primer
Kasus ●
kontak yang menjadi kasus dengan onset gejala 24
jam atau lebih setelah onset terakhir dari kasus
sekunder primer dan/atau kasus co-primer
Kasus yang ●
kasus dengan riwayat perjalanan dari daerah yang
terdampak dalam 14 hari sebelum onset penyakit
didapat
Sindrom klinis berkaitan dengan infeksi nCoV
Uncomplicated illness Gejala tidak spesifik: demam, batuk, nyeri tenggorokan, kongesti hidung, malaise, sakit kepala, nyeri otot.
Pasien usia tua dan immunocompromised gejala atipikal
Pneumonia ringan Pasien dengan pneumonia dengan tidak ada tanda pneumonia berat
Anak-anak : batuk atau sulit bernapas + takipneu
Pneumonia berat Remaja atau dewasa: demam atau curiga infeksi saluran napas, ditambah RR>30x/menit, distress napas berat, SpO2 <90% udara
ruangan
Anak-anak: Batuk/susah bernapas, ditambah setidaknya satu dari hal berikut: sianosis sentral atau SpO2<90%; distress napas berat (co:
grunting, retraksi dinding dada sangat berat), tanda bahaya umum pneumonia: tidak mau nyusu atau minum, penurunan kesadaran, atau
kejang; takipneu
ARDS Onset baru atau gejala respirasi memburuk dalam satu minggu klinis diketahui
Foto dada (X-ray; CT Scan; atau USG paru): opasitas bilateral, tidak sepenuhnya oleh efusi, lobar atau kolaps paru, atau nodul
Asal edema: gagal napas tidak sepenuhnya oleh gagal jantung atau overload cairan. Perlu penilaian objektif seperti echocardigrafi.
Sepsis Dewasa: disfungsi organ disebabkan disregulasi respon tubuh terhadap infeksi (Score SOFA).
Tanda organ disfungsi: perubahan status mental; susah napas atau napas cepat, saturasi oksigen rendah, urin output berkurang; HR
meningkat; nadi teraba lemah, ektremitas dingin, tekanan darah rendah, kulit mottling, hasil lab: koagulopati, trombositopenia, asidosis,
tinggi laktat atau hyperbilirubinemia
Anak: curiga infeksi atau terbukti infeksi dan 2≥ SIRS kriteria, yang salah satunya suhu abnormal atau leukosit abnormal
Syok Sepsis Dewasa: persisten hipotensi walaupun sudah dilakukan resusitasi cairan, membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan MAP ≥ 65
mmHg dan serum laktat >2 mmol/L
Anak: hipotensi atau 2-3 dari berikut: perubahan status mental atau bradikardi atau CRT meningkat; vasodilatasi hangat dengan nadi
bounding; takipnea; kulit motling atau petekie atau purpura; peningkatan laktat; oliguria; hiper atau hipotermia.
Demografik dan Klinis
(laporan penelitian 41 pasien pertama Pneumonia nCoV)
• Dari ke 41 pasein, secara demografik rata rata usia 49 tahun, tidak ada anak yang terinfeksi,
laki-laki 30 orang dan perempuan 11 orang
Tanda dan gejala yang muncul:
• 66% terpapar satu pasar di China Demam (98%),batuk (76%), myalgia atau fatique (44%),
• Semua pasien datang hari ke-7 onset dengan sesak hari ke-8 dan rata rata hari ke-10 ICU RR>24 (29%), sesak (55%), diare (3%), sakit kepala (8%)
• Sebaran komorbid terdapat 13 pasien, 8 orang diabetes, 6 pasien CHF, dan 6 pasien hipertensi
Hasil penunjang (A) CT Toraks
(laporan penelitian 41 pasien pertama Pneumonia nCoV) Transversal, laki-laki
40 tahun,
menunjukkan
multiple lobular
bilateral dan area
subsegmental
konsolidasi hari ke-
Pada pemeriksaan 15 setelah onset
penunjang: gejala.
- Leukosit dominan
(B) CT Toraks
normal (45%)
transversal, wanita
- Dominan neutropenia 53 tahun, opasitas
- D-dimer meningkat ground-glass
pada pasien yang berat bilateral dan area
subsegmental
(ICU) konsolidasi, hari ke-
- Procalsitonin dominan 8 setelah onset
normal gejala.
- Laktat dominan
meningkat (C) Dan bilateral
- Dari hasil rongten : ground-glass opacity
Kedua paru terinfeksi setelah 12 hari onset
gejala.
(98% atau 40 dari 41
orang)
Tatalaksana dan outcome
(laporan penelitian 41 pasien
pertama Pneumonia nCoV)
- Syok 7%
Standar pencegahan
Pencegahan transmisi - Gunakan masker medis jika bekerja dalam 1-2 meter dari pasien
droplet - Satu ruang khusus atau disatukan dengan etiologi yang sama
- Jika etiologi tidak pasti, satu group pasien dengan diagnosis klinis sama dan risiko epidemiologi sama, dengan
pemisahan spasial
- Gunakan pelindung mata jika menangani pasien dari jarak dekat
- Batasi aktvitas pasien keluar ruangan
Serologi
hanya jika RT-PCR tidak tersedia.
●
Hand hygiene, APD lengkap, Kewaspadaan tertusuk benda tajam, pembersihan
Implementasi PPI alat kesehatan dan lingkungan RS, waspada pencegahan tindakan saluran napas
●
Target saturasi SpO2≥90% (tidak hamil) ≥92-95% (hamil)
Suplementasi oksigen ●
Anak dengan tanda kegawatan target SpO2 ≥94%, jika tidak ≥90%
●
Pemberian antibiotik dalam satu jam dari asesmen awal untuk pasien dengan sepsis
Terapi cairan ●
Terapi cairan konservatif jika tidak ada bukti syok
Ventilasi Mekanis ●
Bila gagal napas
●
Apabila syok sepsis
Penggunaan vasopressor ●
norepinefrin, epinefrin, vasopresin, dan dopamin
●
Perburukan klinis: gagal napas cepat progresif dan sepsis, dan penerapan
Observasi tatalaksana suportif segera
Mengurangi insiden tromboemboli - Penggunaan profilaksis farmakologis (heparin 5000 unitSC 2x sehari); jika
kontraindikasi gunakan profilaksis mekanik
Mengurangi insiden infeksi terkait - Pemasangan sesuai SOP standar PPI dan pengingat pencabutan jika tidak dibutuhkan
kateter
Mengurangi insiden ulkus dekubitus - Balikkan pasien setiap 2 jam
Mengurangi insiden ulkus peptikum - Pemberian nutrisi enteral dini (dalam 24-48 jam sejak masuk RS)
dan perdarahan GI - Pemberian H2RB atau PPI pada pasien dengan risiko GI bleeding
Mengurangi insiden kelemahan - Mobilisasi aktif dini ketika sudah aman dilakukan
terkait ICU
Tatalaksana spesifik anti-nCoV
• Belum ada!
●
kekebalan terhadap 13 strain bakteri Streptococcus pneumoniae, yang paling sering menyebabkan penyakit pneumokokus pada manusia.
Masa perlindungan sekitar 3 tahun.
●
Vaksin PCV13 utamanya ditujukan kepada bayi dan anak di bawah usia 2 tahun.
●
Vaksin PPSV23 (nama dagang Pneumovax 23®)
proteksi terhadap 23 strain bakteri pneumokokus
Vaksin PPSV23
●
●
Vaksin PPSV23 ditujukan kepada kelompok umur yang lebih dewasa. usia 65 tahun ke atas, atau usia 2 hingga 64
tahun dengan kondisi khusus
●
Di negara berkembang, bakteri Haemophilus influenzae type B (Hib) merupakan penyebab
Vaksin Hib pneumonia dan radang otak (meningitis) yang utama.
●
Di Indonesia vaksinasi Hib telah masuk dalam program nasional imunisasi untuk bayi.
BELUM ADA VAKSIN UNTUK KASUS PNEUMONIA YANG SEDANG OUTBREAK SAAT
INI KARENA DISEBABKAN CORONAVIRUS JENIS BARU.
Kondisi khusus
Bila iya Tanyakan Riwayat Bepergian ke China Bila tidak Perlakukan sebagaimana
Hubungi Posko KLB
dalam 2 minggu terakhir tatalaksana pneumonia
Coronavirus
pada umumnya
Bila iya
Periksa:
DPL
Fungsi hepar, fungsi ginjal
PCT/CRP
Isolasi
Swab tenggorokan untuk pemeriksaan Coronavirus (Hubungi Lab
Litbangkes)
Serial foto toraks sesuai indikasi
Terapi simptomatik
Terapi cairan
Ventilator mekanik (bila gagal napas)
Bila ada disertai infeksi bakteri dapat diberikan antibiotik
Pembersihan dan Disinfeksi
• Coronavirus sensitive terhadap panas dan efektif diinaktifkan oleh pelarut
lipid seperti : 56℃ selama 30 minutes, ether, 75% alcohol, chlorine-
disinfectant, peroxyaceticacid dan chloroform, Chlorhexidineis tidak efektif
dalam inaktivasi virus
• Penggunaan alcohol 75% dapat digunakan untuk kulit
• Pemanasan 20 menit setelah mendidih untuk peralatan makan dan pakaian
• Sterilisasi alat yang yang memerlukan perendaman, dipanaskan 100℃
digunakan untuk peralatan kecil, mainan tertentu, botol bayi dll
• Sinar ultraviolet alamiah : sinar matahari
• Udara bersih, pertukaran Ventilasi
• Larutan 5‰ potassium permanganate digunakan untuk disinfeksi peralatan
makan, sayuran, dan buah setelah direndam 1 menit dicuci kemudian dengan
air minum bersih
• Bleach 1-3% bleach dapat digunakan untuk meja, kursi, lantai, tembok dll.
A Handbook of 2019-nCoV Pneumonia Control andPrevention
Pencegahan infeksi novelCoronavirus
bagi pekerja di Pasar jual bahan makanan segar
• Cuci tangan dengan sabun dan air setelah menangani hewan dan produk hewan
• Bersihkan dan disinfeksi alat serta tempat kerja sedikitnya sekali sehari
• Kenakan baju pelindung, sarung tangan dan pelindung wajah ketika mengolah
hewan atau produk hewan segar
• Buka baju pelindung setelah kerja, bersihkan setiap hari dan tinggal ditempat
kerja
• Jauhkan anggota keluarga dari perlengkapan dan sepatu yang belum dibersihkan
Pencegahan infeksi Coronavirus baru pengolahan
makanan dari Pasar
• Cuci tangan dengan sabun dan air setelah mengolah hewan dan
produk hewan
• Hindari menyentuh mata, hdung dan mulut
• Hindari kontak dengan hewan sakit dan daging berpenyakit
• Hindari kontak dengan kandang hewan dan limbah air di pasar
Health Advice (WHO)
Cegah diri sendiri dari penyakit Cegah orang lain tertular/sakit
Tutup mulut dan hidung
dengan tissue atau siku Hindari bepergian
Hindari kontak ketika batuk atau bersin
jika sakit atau
langsung tanpa bepergian ke tempat
terproteksi dengan Terapkan Buang tissue ke tempat sampah outbreak
orang sakit saluran tertutup
napas dan hewan hand hygiene
peliharaan ataupun Gunakan masker
Cuci tangan setelah batuk atau
hewan liar bersin atau kontak orang sakit jika sakit