Dinas Kesehatan Kabupaten Serang/PSDK/Sarfaskes

FEBRUARI 2016
- LAPORAN BULANAN 10 BESAR PENYAKIT FASKES SWASTA
(KLINIK, DOKTER PRAKTEK, RS SWASTA )
- LAPORAN BULANAN FAST MOVING DRUGS & SLOW MOVING
DRUGS FASKES SWASTA (APOTEK, TOKO OBAT)
- LAPORAN BULANAN REKAPITULASI PERIZINAN UNTUK
BINWASFASKES PUSKESMAS
Dinkes Kabupaten Serang/PSDK/Sarfaskes

PUSKESMAS : .................................................. BULAN FEBRUARI

NAMA
No. DX.1/JMLH DX.2/JMLH DX.3/JMLH DX.4/JMLH DX.5/JMLH DX.6/JMLH DX.7/JMLH DX.8/JMLH DX.9/JMLH DX.10/JMLH JUMLAH
FASKES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
TOTAL

DX
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 BESAR
JUMLAH

LAPORAN BULANAN 10 BESAR PENYAKIT DI FASKES SWASTA 2016

Laporan dikumpulkan paling lambat tgl 7 tiap bulan berikutnya
Mengetahui Serang, .... ...................... 2016
Kepala Puskesmas .............................. Pengelola Sarfaskes

................................................ ...................................................
NIP. ........................................ NIP. ............................................
 Dinkes Kabupaten Serang/PSDK/Sarfaskes

LAPORAN BULANAN 10 BESAR FAST MOVING & SLOW MOVING DRUGS DI FASKES SWASTA 2016
A. 10 BESAR FAST MOVING DRUGS

PUSKESMAS : .................................................. BULAN FEBRUARI

NAMA DRUGS
NO. FASKES
1/JMLH 2/JMLH 3/JMLH 4/JMLH 5/JMLH 6/JMLH 7/JMLH 8/JMLH 9/JMLH 10/JMLH JUMLAH
(APOTIK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
TOTAL

DRUGS
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 BESAR
JUMLAH

Dinkes Kabupaten Serang/PSDK/Sarfaskes

B. 10 BESAR SLOW MOVING DRUGS
NAMA DRUGS
NO. FASKES 1 / JMLH 2/JMLH 3/JMLH 4/JMLH 5/JMLH 6/JMLH 7/JMLH 8/JMLH 9/JMLH 10/JMLH JUMLAH
(APOTIK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
TOTAL

DRUGS
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 BESAR
JUMLAH
Laporan dikumpulkan paling lambat tgl 7 tiap bulan berikutnya

Mengetahui Serang, .... ....................... 2016

Kepala Puskesmas ................................. Pengelola Sarfaskes

................................................ ...................................................
NIP. ........................................ NIP. ............................................

Dinkes Kabupaten Serang/PSDK/Sarfaskes Form Pelaporan Apotek ke Puskesmas

 LAPORAN BULANAN 10 BESAR FAST MOVING & SLOW MOVING DRUGS DI FASKES SWASTA 2016
WILAYAH PUSKESMAS ...................................

APOTEK : ................................................... BULAN ..........................................

FAST MOVING DRUGS SLOW MOVING DRUGS
NO OBAT YG OBAT YG
NAMA OBAT STOK AWAL STOK AKHIR NO. NAMA OBAT STOK AWAL STOK AKHIR
. KELUAR KELUAR
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
JUMLAH JUMLAH

Mengetahui Serang, ..... ...................... 2016

Pemilik Apotek ................................ Apoteker Penjab Apotek .........................

................................................... ...................................................

Dinkes Kabupaten Serang/PSDK/Sarfaskes

 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI PERIZINAN UNTUK BINWASFAKSES PUSKESMAS 2017
PUSKESMAS : KRAMATWATU BULAN JAN-FEB 2017

NO FASKES SIO PERMASALAHAN RTL yang telah dilakukan

1. BPM Eno Martinsah Mengajukan ijin baru BPM Beberapa alat dan obat kebidanan Memberi masukan agar alat dan obat
(SIO belum ada) sesuai standar belum ada, poster dilengkapi, poster diperbanyak, mensetting
kurang, ruang belum di setting sesuai ruangan, form2 dilengkapi dan menyediakan
standar, adminitrasi form2 belum anaphilaktik syok serta SOP nya 
lengkap, Anaphilaktik Syok dan SOPnya Rekom sudah diberikan
belum tersedia
2. Drg Rafika Memperpanjang ijin SIP DRG MANDIRI Masih menyediakan obat, belum punya Memberi masukan agar obat diresepkan ke
(SIO lama sudah tidak berlaku, yg baru ruang terpisah untuk pemrosesan alat apotik dan membuat ruang pemrosesan alat
belum ada) dan sampah medis masih dibuang di serta MOU Limbah dg pihak luar
tempat umum bercampur dg sampah Rekom sudah diberikan
TK serta Kit Anaphilaaktik Syok dan
SOPnya belum tersedia
3. Dr Joni Yusufa Mengajukan ijin baru SIP dokter umum Ruang belum di setting sesuai standar Agar mensetting ruang sesuai
(SIO belum ada) standarRuang sudah di setting, Rekom
sudah diberikan
4. Apotek Revi Farma SIP Apotik sudah tidak berlaku, hendak Berkas permohonan belum lengkap, Memberi masukan agar berkas dilengkapi,
memperpanjang seperti surat permohona, STR, rekom proses survei menunggu kelengkapan survei
organisasi profesi dll
5. BPM Ratna Santi Mengajukan ijin baru BPM Belum berijin sudah menyelenggarakan Memberi masukan agar memproses perjinan
(SIO belum ada) praktek pelayanan, berkas permohonan dan melengkapi berkas, menyarankan agar
belum lengkap (STR belum keluar dari menutup dulu pelayanan selagi SIP belum
kampus) ada, dan bila ada agar melayani sesuai
tupoksi dan kewenangan, (Belum survei,
masih menunggu kelengkapan berkas)
6. Dr Grace Dewi Indriasari Memperpanjang ijin SIP dokter umum Belum tersedia ruang khusus untuk Memberi masukan agar menyediakan ruang
(SIO lama sudah tidak berlaku, yg baru pemrosesan alat krn masih nyatu khusus untuk pemrosesan alat,
belum ada) dengan wastafel rumah tangga Rekom sudah diberikan
7. Dr Wahyuddin Mengajukan ijin baru SIP dokter umum Berkas permohonan belum lengkap, Memberi masukan agar berkas dilengkapi,
(SIO belum ada) seperti surat permohona, STR, rekom proses survei menunggu kelengkapan survei
organisasi profesi dll
8. Drg Nensy Rahmawati Memperpanjang ijin SIP DRG MANDIRI Perlu penambahan kelengkapan form Memberi masukan agar melengkapi
(SIO lama sudah tidak berlaku, yg baru inform consent, kit anaphilaktik syok kekurangan  sudah dilengkapi, rekom
 belum ada) dan SOP nya, alat/bahan PI spt sabun
cuci tangan dan tempat sampah medis
non medis
9. Apotek Manna Mengajukan ijin baru apotek/mengganti Belum tersedia ruang pemrosesan alat,
nama dan manajemen (SIO belum ada) form masih memakai nama apotek yang
lama
10. BPM Eneng Nurhayati Belum mengajukan ijin praktek Belum berijin sudah menyelenggarakan
praktek pelayanan, berkas permohonan
belum lengkap (STR belum keluar dari
MTKI)
11. BPM Sopariyah Belum mengajukan ijin praktek Belum berijin sudah menyelenggarakan
praktek pelayanan, berkas permohonan
belum lengkap (STR belum keluar dari
Kampus karena belum ikut uji
kompetensi)
12. Klinik RA Medika SIO sudah ada Menerima pelayanan di luar hari buka,
dokter tidak standby di hari buka,
apoteker tidak stanby di hari buka,
perawat yang melakukan pemeriksaan
dan pemberian obat, memasang
perjinan dr yang belum berijin, SIK
perawat dari 4 hanya 1 yang sdh ber SIK
13. Klinik Altis Medika SIO sudah ada AA sudah stanby di hari buka, dr hanya
on call bila pagi buka pelayanan/ datang
bila perlu
14. BPM Jamsinah SIO sudah ada Pelayanan masih terbatas ada ANC dan
KB (belum menerima persalinan karena
sarana persalinan belum lengkap)
15 Apotek Kita Mengajukan perpanjangan ijin apotek Ruang masih sangat kecil/Belum
(SIO lama sudah tidak berlaku, SIO baru tersedia ruang peracikan obat, gudang
belum ada) obat, r. pemrosesan alat, r.tunggu dll
Ditemukan melayani obat keras tanpa
resep dr, yg jaga bukan AA, apoteker
hanya datang 1 mgg 1 x, kulkas tdk
sudah diberikan
Memberi masukan agar membuat ruang
pemrosesan alat agar terpisah dg wastafel
rumah tangga, serta memperbaharui form
bila perijinan telah keluar
Memberi masukan agar memproses perjinan
dan melengkapi berkas, menyarankan agar
menutup dulu pelayanan selagi SIP belum
ada, dan bila ada agar melayani sesuai
tupoksi dan kewenangan (Belum survei,
masih menunggu kelengkapan berkas)
Memberi masukan agar memproses perjinan
dan melengkapi berkas, menyarankan agar
menutup dulu pelayanan selagi SIP belum
ada, dan bila ada agar melayani sesuai
tupoksi dan kewenangan (Belum survei,
masih menunggu kelengkapan berkas)
Memberi masukan agar buka sesuai jadwal,
dokter dan apoteker/AA wajib stanby,
perawat tdk boleh melakukan pengobatan
dan harus ber SIK, serta dokter yang praktek
wajib yang berijin membuat teguran lisan
dan membuat pernyataan temuan agar
ditindaklanjuti
Melanjutkan binwas agar sesuai dengan
aturan ijin klinik (sudah ada
perbaikan/tindak lajut kearah lebih baik)
Memberi masukan agar melengkapi sarana
agar kewenangan bisa lebih luas sesuai
tupoksi
Memberi masukan agar memperbesar
ruang apotek dan melengkapi ruang sesuai
standar, belum di survei ulang
 difungsikan, tdk tersedia lemari obat
narkotik psikotropik, terhubung, toilet
pengunjung tdk optimal, kartu stok tdk
ada, form menggunakan fom lama,
distribusi pemesanan obat diambil
melalui sarana lain yg masih dalam 1
kepemilikan.
Dikumpulkan paling lambat tgl 7 setiap bulan berikutnya

NB :

PJ Binwas Kepala Puskesmas

Tim Binwas :

1. dr. Derliana/dr Diyah Mashudah unsur dr umum

2. drg Nunik Apriliyanti  unsur drg
3. Nana Ruhyana, SKM unsur administrasi manajemen
4. Sunandi, SKM unsur Kesling
5. Feny Yusmayanti  unsur farmasi
6. Sumartijah, SKM unsur bidan

Mengetahui Serang, 24 Februari 2017

Kepala Puskesmas Kramatwatu Pengelola Sarfaskes (Sementara, Belum ada PJ)

Dr. Enik Utmawati Sumartijah, SKM

NIP 19770404 200701 2 011 NIP 19700413 199003 2 004