LAPORAN KASUS

UJIAN
Disusun oleh:
Inggit Aulia Nahdiyin
121810044

Penguji :
dr. Irman Permana, Sp.A (K), M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
2022
 IDENTITAS
 PASIEN  IBU
Nama : By. Ny. S Nama : Ny. S
Umur : 0 hari Umur : 24 tahun
TTL : Cirebon, 01 02 2022 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SD
Alamat : Gombonganmekar

 AYAH
Nama : Tn. J
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Lahir tidak segera menangis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bayi perempuan lahir spontan dari ibu G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu dengan
serotinus kala 1 fase laten pada 01 Februari 2022 Pukul 18.10 WIB. Persalinan ditolong
oleh bidan di RSUD Waled. Ketuban jernih (+). Saat lahir bayi tidak segera menangis dan
gerakan tidak aktif. APGAR score 5/6, Downes score 5. Setelah dilakukan resusitasi,
kemudian bayi dirawat di ruang Perinatologi. Bayi menangis lemah (+), gerak kurang aktif
(+), muntah (-), ikterus (-), kejang (-), demam (-)
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga dengan keluhan
serupa sebelumnya
Riwayat Kehamilan
• Ibu pasien mengaku ini merupakan
kehamilan ke-1. Pada saat hamil, ibu
rutin melakukan pemeriksaan ANC
setiap bulan di bidan, mendapatkan
imunisasi TT, dan tidak menderita
suatu penyakit saat kehamilan, PEB
(-), DM (-)
Riwayat Persalinan
• Bayi lahir spontan ditolong oleh bidan
pada usia kehamilan 40 minggu dari ibu
G1P0A0.
• Berat badan lahir 3240 gram dan panjang
badan 50 cm. APGAR score 5/6, bayi
tidak segera menangis, gerak tidak aktif,
tampak kebiruan
Riwayat Sosial dan Ekonomi
• Pasien merupakan anak pertama dari
kehamilan ke 1. Ayah bekerja sebagai
buruh dan ibu bekerja sebagai IRT
 PEMERIKSAAN FISIS
 Kesan umum
Menangis lemah, gerak kurang aktif

 State
IV

 Tanda vital
Frekuensi Nadi : 145 x/menit
Pernapasan: 64 x/menit
Suhu : 36,6°C
SpO2 : 85%

 Status Antropometri
BB : 3240 gr
PB : 50 cm
LK : 33 cm
LP : 31 cm The New Ballard Score: 40  40 minggu
LD : 34 cm Klasifikasi Bayi Lubchenko: NCB + SMK
 PEMERIKSAAN FISIS
 Kepala  Tenggorok
Normochepal Sulit dinilai
 Ubun-ubun  Leher
Datar Pembesaran KGB (-)
 Mata  Thorax:
Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterus (-/-) Jantung
 Telinga Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Pinna keras dan berbentuk, rekoil segera Palpasi : Iktus kordis teraba
 Hidung : Perkusi : tidak dilakukan
Pernafasan cuping hidung (+/+) sekret (-/-) Auskultasi: BJ I – II reguler, tidak
atresia koane (-/-) terdapat gallop dan murmur
 Mulut
Bibir sianosis (+), lidah makroglosi (-)
labiopalatoschizis (-)
 PEMERIKSAAN FISIS
Paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris, retraksi  Punggung
(+) substernal Spina bifida (-)
Palpasi : fremitus kanan = kiri  Genitalia
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Perempuan
Auskultasi : vesikuler kedua lapang paru, tidak  Anus
terdapat ronkhi, tidak ada wheezing Ada (+)
 Abdomen:  Kulit
Inspeksi : distensi (-), tidak terdapat striae, tali Ikterus (-)
pusat segar  Extremitas: akral hangat, CRT <3
Palpasi : soefel, hepar dan lien tidak teraba detik, oedem (-), sianosis (+/+)
Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen
Auskultasi: bising usus normal
 Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 14.6 14.5-22.5 gr%
Hematokrit 47 36-48 %
Trombosit 311.000 150-400 mm^3

PEMERIKSAA
Lekosit 18.0 9-31 /mm^3
MCV 114.7 100-120 mikro m3
MCH 35.7 34-38 pg

N PENUNJANG MCHC
Eritrosit
31.1
4.09
32-36 g/dl
3.8-4.8 mm^3
Basofil 1 0-1 %
Eosinofil 1 2-4 %
Neutrofil Batang 0 3-5 %
Pemeriksaan Hasil Pemeriksan Nilai rujukan Neutrofil Segmen 60 50-80 %
Limfosit 28 25-40%
Golongan Darah B
Monosit 10 2-8%
Rhesus -
GDS Stick 80
80-135mg/dl Kimia Klinik
GDS 80 80-135 mg/dl
 RESUME
Bayi perempuan lahir spontan dari ibu G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu pada
tanggal 01 Februari 2022 Pukul 18.10 WIB. Persalinan ditolong oleh bidan di RSUD Waled.
Ketuban jernih (+). Saat lahir bayi tidak segera menangis dan gerakan tidak aktif. APGAR
score 5/6, Downes score 5. Bayi sedang dalam perawatan di ruang Perinatologi RSUD
Waled. Bayi menangis lemah (+), gerak kurang aktif (+).
Pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum bayi menangis lemah, gerak kurang aktif.
Denyut nadi 145 x/menit, pernapasan 64 x/menit, suhu 36,6°c, saturasi oksigen 85%.
Klasifikasi bayi Lubchenko neonatus cukup bulan dan sesuai masa kehamilan. Pemeriksaan
status generalis didapatkan pernapasan cuping hidung (+), bibir dan akral sianosis (+) dan
retraksi substernal (+). Pemeriksaan penunjang didapatkan hematologi rutin dalam batas
normal dan GDS 80 mg/dL.
 DIAGNOSIS
Diagnosis Banding

1. NSPT+NCB+SMK + Mild and Moderate Birth Asphyxia (P21.1)

2. NSPT+NCB+SMK + Respiratory Distress Syndrome of Newborn (P22.0)
3. NSPT+NCB+SMK + Transient Tachypnea of Newborn (P22.1)

Diagnosis Kerja

NSPT+NCB+SMK + Mild and Moderate Birth Asphyxia (P21.1)

 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan Darah Rutin

• Pemeriksaan Analisis Gas Darah
• Monitoring GDS
TATALAKSANA
Tatalaksana di Kamar bersalin
Resusitasi Neonatus

Tatalaksana Pascaresusitasi
STABLE:
 Sugar and safe care • Vitamin K inj
Bolus dextrose 10% 8ml IV. • Oxytetracyclin ODS
Evaluasi dalam 30-60 menit • IVFD D10% 8cc/jam
 Temperature : • O2 NK ½ lpm
Suhu lingkungan 32-34°C • OGT dekompresi (+)
 Airway:
CPAP dan Monitoring SpO2
 Blood pressure:
Obervasi TTV
 Lab working:
Monitoring GDS
 Emotional support :
Dukungan emosional keluarga
 PROGNOSIS

Quo ad
Quo ad Quo ad
sanamtiona
vitam fuctionam
m

Dubia ad Dubia ad Dubia ad

bonam bonam bonam
 EDUKASI

• Edukasi mengenai
penyakit dan
perjalanannya

• Edukasi mengenai
pemberian ASI
 DAFTAR PUSTAKA

1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/Menkes/214/2019 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Tata Laksana Asfiksia
2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Badan Penerbit IDAI. 2009
3. WHO. Buku Saku Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir Panduan untuk Dokter,
Perawat, dan Bidan. Jakarta. EGC. 2007
4. SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Unpad. Pedoman Diagnosis
dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Edisi ke-5. Departemen/SMF Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Unpad/RSUP Dr. Hasan Sadikin. 2014
5. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Neonatologi. Edisi Pertama. Badan
Penerbit IDAI. 2012.
 KRITERIA DIAGNOSIS
Asfiksia

Rekomendasi kriteria penegakan diagnosis asfiksia

neonatorum di Indonesia (KMK Pedoman Tatalaksana Asfiksia, 2019)
 PENILAIAN SKOR
Apgar score
 PENILAIAN SKOR
Downes score
Algoritma tatalaksana asfiksia pada neonatus
TERIMAKASIH
BALLAD SCORE