TATALAKSANA PELAYANAN

FASILITAS KESEHATAN LANJUTAN

ERA JKN
PT. Askes (Persero) Cabang Manado
 AGENDA

1 DESAIN JAMINAN KESEHATAN

2 SISTEM PEMBAYARAN

3 CASE MIX

4 MEKANISME KLAIM

5 ALUR PELAYANAN

PT Askes (Persero)
 AGENDA

1 DESAIN JAMINAN KESEHATAN

PT Askes (Persero)
 DESAIN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Pelayanan Kesehatan
KOMPREHENSIF
PROVIDER PESERTA/PASIEN
iuran
Prospektif Paket Benefit
Pembayaran
KONTRAK /MOU
BPJS KES TELAAH UTILISASI
KONTROL,
PENGAWASAN
JKN
STANDAR, DSB
TERKENDALI

PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,

BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,
MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN
SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR,
www.jpkm-online.net KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN

PT Askes (Persero)
 DASAR HUKUM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

• UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)

• UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2), (3)
• Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
• Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
• PP No 101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI)
• Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
• Roadmap JKN, Permenkes (69 & 71), Peraturan BPJS

PT Askes (Persero)
 FOKUS PERSIAPAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

1. Fasilitas kesehatan, sistem rujukan dan

infrastruktur
2. Pembiayaan, transformasi kelembagaan dan
program
3. Regulasi
4. Kefarmasian dan alat kesehatan
5. SDM dan Capacity Building
6. Sosialisasi dan advokasi
PT Askes (Persero)
 AGENDA

2 SISTEM PEMBAYARAN

PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

1. Retrospective Payment
Payment are made or agreed upon after provision of
services
 Fee-for-service --> Payment per itemised bill

2. Prospective Payment
Payment are made or agreed upon in advance
before provision of services
 Case-mix payment
 Capitation payment

PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Pembayaran Prospektif
Adalah suatu sistim pembayaran PPK atas pelayanan
yang diberikan yang pembayarannya telah ditentukan
dan/atau dihitung di depan sebelum pelayanan
diberikan, tanpa memerdulikan besarnya biaya riil
yang dikeluarkan PPK
(Weeks,1979; Knights.W 1998)

Contoh pembayaran prospektif  case based payment

melalui sistem case mix, di Indonesia dinamakan INA-
CBGs

PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Prospective payment system menjadi pilihan :

- dapat mengendalikan biaya kesehatan
- mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu
sesuai standar
- Membatasi pelayanan kesehatan yang tidak
diperlukan, berlebihan atau under use
- Mempermudah administrasi klaim
- Mendorong provider untuk melakukan cost
containment
PT Askes (Persero)
 TANTANGAN
ERA JKN

Pola Tarif Fee For Service di RS

UGD/IRJ Loket
Ruang Rawat
Nota Biaya Nota Biaya
Rp ……. Rp …….
Kuitansi Total
Laboratorium Nota Biaya
Nota Biaya
MR..?? Rp …….

Radiologi Nota Biaya

Rp …….

Bedah Nota Biaya Pasien Pulang

Rp …….

PT Askes (Persero)
 TANTANGAN
ERA JKN

Pola Tarif Prospektif CBGs

UNIT REKAM
MEDIK

CODE
UGD/IRJ Ruang Rawat EXPERT
(GROUPER)

Unit Klaim

Rekam Kode:
medis Laboratorium Clinical Costing Modelling
Dx/Prosedur:
Utama (CCM)
Sekunder

Resume Radiologi
medis
Tarif

Bedah

PT Askes (Persero)
 AGENDA

3 CASE MIX

PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
INA CBGs

Sistem casemix adalah suatu sistem yang

mengklasifikasikan episode penanganan
pasien untuk membentuk group-group
dimana tiap group memiliki kesamaan
1. katakteristik klinis
2. penggunaan sumber daya yang sama

PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
INA CBGs
CASE-MIX
Karakter klinis antara lain:
Diagnosa utama
Diagnosa penyerta dan penyulit
Tingkat keparahan (severitas)
Adanya tindakan medis

Sumber daya antara lain:

Akomodasi, biaya listrik
Makanan
Obat dan bahan medis habis pakai
Penunjang diagnostik
Hal lain yang digunakan dalam penanganan pasien
PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
INA CBGs

CASE-MIX

VARIABEL
PASIEN
VARIABEL
UTAMA
DALAM
SISTEM
VARIABEL CASEMIX
ORGANISASI
DAN
MANAJEMEN
RS

PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
INA CBGs

TUJUAN CASE-MIX

EFISIEN

SESUAI
EFEKTIF
KOMPETENSI

RS
PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
INA CBGs
KOMPONEN CASEMIX

Costing

Coding
CBG Clinical
CASEMIX Pathway

Teknologi
Informasi

PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
INA CBGs
KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING

Primary diagnosis (ICD-10) MDC/CMG

+
Secondary diagnosis (ICD-10) Severity level
Procedure (ICD-9 CM)

MDC: Major Diagnostic Category

CBG Grouping
CMG: Casemix Major Group
ICD: International Code of Disease

PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
INA CBGs

E-4-10-iii Sistem Pengkodean

PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
INA CBGs

E-4-10-iii Sistem Pengkodean

Casemix Main Group CODE

CMG
Central Nervous System G
Endocrine, Nutrition, E
Metabolism
Digestive System K
Cardiovascular System I
Respiratory System J
Eye and Andexa H
……………………..

PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
INA CBGs

E-4-10-iii Sistem Pengkodean

CMG Service Level Code

Prosedur Rawat Inap 1

Service Level
Prosedur Besar Rawat Jalan 2

Prosedur Signifikan Rawat 3

Jalan
Rawat Inap Bukan Prosedur 4

Rawat Inap Kebidanan 5

…………………… dst

PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
INA CBGs

E-4-10-iii Sistem Pengkodean

CMG
Service Level
Specific CBGs

PT Askes (Persero)
 SISTEM PEMBAYARAN
INA CBGs

E-4-10-iii Sistem Pengkodean

Severity Level Code

CMG
Ringan I
Service Level
Sedang II
Specific CBGs
Berat III
Severity Level

PT Askes (Persero)
 PENGELOMPOKAN
REGIONALISASI TARIF INA CBGs

PT Askes (Persero)
 AGENDA

4 MEKANISME KLAIM

PT Askes (Persero)
 MEKANISME
KLAIM

MEKANISME KLAIM ASKES

• Besaran standar ditetapkan Menteri
TARIF • Berdasarkan kesepakatan antara ASKES dengan RS

• Tergantung jumlah kasus dan jenis klaim (RS, Optik,

Apotek)
SPNM • Ditentukan oleh PT Askes
• Range max 2 hari sd 25 hari
• N-1

• RJTP KAPITASI
• RITP  PER DIEM
PPS •
•
RJTL DAN RITL  PAKET DAN FEE FOR SERVICE
OBAT  FEE FOR SERVICE
• ALKES  REIMBURSEMENT DAN KLAIM KOLEKTIF

• Reimbursement
GAWAT • Ditagihkan perorangan
• Dibayar sesuai dengan tarif yang berlaku di daerah tersebut
DARURAT sesuai dengan tipe RS
• Kemungkinan iur biaya tinggi

27
PT Askes (Persero)
 MEKANISME
KLAIM

MEKANISME KLAIM BPJS

• Besaran standar ditetapkan Menteri
• Berdasarkan kesepakatan antara BPJS dengan Asosiasi
TARIF Faskes
• Asosiasi ditetapkan Menteri
• Besaran ditinjau min 2 tahun sekali

SPNM • BPJS wajib membayar 15 hari setelah dokumen diterima

LENGKAP

• FASKES PRIMER  KAPITASI

PPS • Jika tidak memungkinkan  mekanisme lain yang

ditentukan BPJS
• FASKES LANJUTAN  INA-CBG’s

• Reimbursement
GAWAT • Ditagihkan langsung ke BPJS
• Dibayar sesuai dengan tarif yang berlaku di daerah
DARURAT tersebut
• Tidak diperkenankan menagih perorangan

PT Askes (Persero)
 MEKANISME
KLAIM

MEKANISME KLAIM FASKES LANJUTAN

ASKES BPJS
RAWAT JALAN dan RAWAT INAP

PAKET DAN FEE FOR SERVICE INA CBG’S

Retrospektif Prospektif

Obat dan Alkes diklaim terpisah Termasuk obat dan Alkes

Di luar CBGs: obat HOT, implant

Implant jantung termasuk paket
spine dan non spine (ortho), pompa
operasi
kelasi dan stent jantung

PT Askes (Persero)
 MEKANISME
KLAIM

PELAYANAN OBAT
Kondisi Saat ini Konsep BPJS
DPHO
Safety

Jamkesmas Efficacy

B
PR
PKD Economic

DOEN

Formularium
Nasional
PT Askes (Persero)
 AGENDA

5 ALUR PELAYANAN

PT Askes (Persero)
 ALUR PELAYANAN
FASKES RUJUKAN

PT Askes (Persero)
 ALUR INA CBGs
FASKES RUJUKAN

PT Askes (Persero)
TERIMA KASIH

PT Askes (Persero)