No.

Checklist Persyaratan
Perizinan/Non Perizinan Bidang Pembangunan

Izin Gangguan - Tempat Usaha berdasarkan Undang-Undang Gangguan Kelas D

Data Pemohon
Nama Pemohon :
(Nama Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon :
(Alamat Perusahaan, bila merupakan badan hukum)
No. Telp :

Persyaratan Dasar :
Surat Permohonan Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
Surat permohonan yang didalamnya terdapat Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika
pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
di atas kertas bermaterai Rp 6.000 Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
Identitas Pemohon Kementrian, jika Koperasi
Jika Warga Negara Indonesia (WNI): Pengadilan Negeri, jika CV
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang
Kartu Keluarga (KK) dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) mengalami perubahan
Jika Warga Negara Asing (WNA): NPWP Badan Hukum
Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA Jika dikuasakan
Paspor Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
KTP orang yang diberi kuasa

Prasyarat :
1. Sertifikat Laik Fungsi (SLF) dan/atau Izin Mendirikan Bangunan [Fotokopi]
2. Surat Izin Gangguan - Tempat Usaha berdasarkan Undang-Undang Gangguan Kelas D terdahulu
Keterangan Prasyarat
Baru No. 1
Perpanjangan/Daftar Ulang No. 1-2
Perubahan/Perluasan/Balik Nama/Ganti Merek No. 1-2
Pencabutan No.2
Salinan No. 1-2

Persyaratan :
1. Persyaratan Dasar
2. Surat Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir [Fotokopi]
3. Surat persetujuan:
Dari tetangga dari sebelah kiri, kanan, depan, dan belakang
Dari pengelola gedung, jika usaha terletak di dalam gedung perkantoran atau perbelanjaan
4. Jika tanah atau bangunan disewa:
Perjanjian sewa menyewa tanah atau bangunan
Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
Keterangan Persyaratan
Baru No. 1-4
Perpanjangan/Daftar Ulang No. 1-4
Perubahan/Perluasan/Balik Nama/Ganti Merek No. 1-4
Pencabutan No. 1
Salinan No. 1-4

Catatan