Presentasi Kasus

PEMBIMBING: DR. HARRIS SP.BS

NURUL SOLEHAH (112)

THYA FITRIANI (112019017)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD KOJA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UKRIDA

7 FEBRUARY – 16 APRIL 2022

 IDENTITAS PASIEN

Nama: An.KA Jenis Kelamin: Laki-laki

Tanggal lahir: 15 September 2005 Suku Bangsa : Sunda

Status Pernikahan: Belum Menikah Agama : Muslim

Pekerjaan: Pelajar Pendidikan: SMA

Alamat: Telaga Murni 4 No.55 Masuk Tanggal : 28/02/2022. Pukul : 08:10 WIB
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Bedah Umum RSUD KOJA setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas
 Keluhan Tambahan
.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Bedah Umum RSUD KOJA
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 103/87 mmHg
Nadi: 135 kali/menit
Suhu : 36 0C
Pernafasaan: 18 kali/menit
Keadaan gizi : Normal
Umur menurut taksiran pemeriksa: Sesuai dengan umur
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normosefali, rambut hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut.

• Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-

• Hidung : Normosepta, secret -/-, hiperemis -/-

• Telinga : Normotia, secret -/-

• Mulut : Oral hygiene baik, faring tidak hiperemis.

• Leher : Trakea lurus di tengah.

• Thoraks Paru :

Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus teraba sama di kedua lapang paru

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi: suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

• Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen :

Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

SATUS LOKALIS

• Regio :

Inspeksi :
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Hemoglobin : 10 g/dL (12.5-16.0)
Hematokrit : 29.3 % (37.00-47.0)
Elektrolit
Clorida (Cl) : 111 mEq/L (96-108)
Ureum : 72.8 mg/dL(16.6-48.5)
Kreatinin : 0.88 mg/dL (0.51-0.95)
Serologi
CRP Kuantitatif : 7.98 mg/dl (<0.50)
 RINGKASAN (RESUME)
 Pasien datang ke Poliklinik Bedah Umum RSUD KOJA setelah kecelakaan lalu lintas tertabrak mobil
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan: TTV (103/87 mmHg), pada mata (konjungtiva anemis). Pada
pemeriksaan jantung, paru, abdomen, ekstremitas, (dalam batas normal).
 Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hemoglobin: 10 g/dL, Hematokrit: 29.3 %, APTT: 29 detik ,
Ureum: 72.8 mg/dL, Kreatinin : 0.88 mg/dL, CRP Kuantitatif: 7.98 mg/dl
 DIAGNOSIS
 CKB + EDH. Post Op Craniotomy
 TATALAKSANA

 FARMAKOLOGIS :

NON-FARMAKOLOGIS :
TINJAUAN PUSTAKA
edh
Definisi
 .
Pemeriksaan

INSPEKSI &
PEMERIKSAAN FISIK

ANOSKOPI

PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN
Diagnosis
Anamnesis PF PP
.
Diagnosa banding
Tatalaksana
Prognosis