Pengobatan Pasien

TBC Dewasa

Soedarsono
RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Tuberkulosis
• Tuberkulosis adalah suatu penyakit
menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis

• Sebagian besar kuman TB menyerang

paru, tetapi dapat juga mengenai
organ tubuh lainnya.
Indonesia merupakan negara dengan triple burden TB untuk
insiden TB, TB-RO, dan TB-HIV (WHO, 2020)
1
2
INDIA
3 INDONESIA • 2.640.000 1
BEBAN
4 CINA
• 845.000
2
TB
5 • 833.000 3
FILIPINA INDIA
• 599.000 • 124.000
PAKISTAN 4 CINA
• 65.000
RUSIA
• 570.000 5 PAKISTAN • 39.000
6
7 INDONESIA • 25.000
1
NIGERIA • 24.000 2
BEBAN 8 FILIPINA • 21.000

TB RO AFRIKA • 21.000 3 AFRIKA

SELATAN 4 INDIA
SELATAN
• 12.000 5 NIGERIA
• 71.000
• 209.000

6 MOZAMBIQ
• 46.000

7 KENYA
• 37.000

• 37.000
8 TANZANIA
• 33.000
BEBAN 9 ZAMBIA
DPR KONGO
• 30.000

TB HIV INDONESIA • 28.000

• 19.000

WHO. Global TB Report. 2020

 Estimasi Insidens TB 2020,
Negara dengan Insidens Kasus Minimal 100.000
Insidens kasus tertinggi:
1. India (26%)
2. China (8,5%)
3. Indonesia (8,4%)
4. Filipina (6%)
5. Pakistan (5,8%)
6. Nigeria (4,6%)
7. Bangladesh (3,6%)
8. Afrika Selatan (3,3%)

Delapan negara yang menempati peringkat pertama hingga kedelapan dalam hal jumlah kasus, dan
menyumbang dua pertiga dari kasus global pada tahun 2020,
WHO Global TB Report 2021.
Obat Anti TB lini pertama:
Rifampisin (R)
Isoniazid (H)
Ethambutol (E)
Pyrazinamide (Z)
Streptomycin (S)

Ginsberg, 2008
ALUR DIAGNOSIS DAN
PENGOBATAN TBC
UPDATE 2021
Alur
Diagnosis
dan
Pengobatan
TBC
2021

SE Dirjen P2P No.

HK.02.02/III.1/936/2021
 Tujuan Pengobatan
• Untuk mengurangi daya tular pasien
secepat mungkin
 Obat yang bersifat early bactericidal activity (EBA) 
pengobatan fase awal (H)
• Sembuh tanpa kekambuhan
 Obat2 dengan efek sterilising (R,Z)
 Durasi pemberian obat yang lama  fase lanjutan
• Menghindari terjadinya resistensi
 Obat kombinasi
SUCCESSFUL TREATMENT

The overall goals for treatment of TB

To cure the To minimize the

individual transmission of M. tb to
patient other person

Benefits both for the

INDIVIDUAL & COMMUNITY
Prinsip Pengobatan TB yang Adekuat

• Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan obat yang

meliputi minimal empat macam obat untuk mencegah
terjadinya resistensi OAT
• OAT diberikan dalam dosis yang tepat
• OAT ditelan secara teratur dan diawasi oleh pengawas
minum obat (PMO) hingga masa pengobatan selesai
• OAT harus diberikan dalam jangka waktu yang cukup,
meliputi tahap awal/ fase intensif dan tahap lanjutan

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

 Prinsip Terapi

 Obat diberikan bersamaan untuk

mencegah timbulnya resistensi
 Durasi pemberian obat lama untuk
mencegah kekambuhan
 DOT – merupakan inti pengobatan
 PENGOBATAN DENGAN STRATEGI DOTS

(DOTS : Directly Observed Therapy, Short Course)

• Pusatkan (DIRECT attention) pd identifikasi BTA/TCM

• Observasi (OBSERVE ) langsung px minum obatnya
• Pengobatan (TREATMENT ), dg regimen obat :
• OAT jangka pendek (SHORT-COURSE ), melalui
pengelolahan, distribusi & penyediaan obat yg baik
 2
DIAGNOSIS TB
KOMITMEN UTAMA MELALUI
TEMUAN BTA
(POLITIK) (MIKROSKOPIS)
1
Strategi 3
PENCATATAN & PENGOBATAN
JANGKA PENDEK
PELAPORAN YG
BAKU DOTS & PENGAWASAN
LANGSUNG
5 PENYEDIAAN
OBAT
4
 2
DIAGNOSIS TB
KOMITMEN UTAMA MELALUI
TEMUAN BTA
(POLITIK) TCM
(MIKROSKOPIS)
1
Strategi 3
PENCATATAN & PENGOBATAN
JANGKA PENDEK
PELAPORAN YG
BAKU DOTS & PENGAWASAN
LANGSUNG
5 PENYEDIAAN
OBAT
4
1. Kombinasi Obat Dasar-dasar
Bakteriologik
Kombinasi beberapa obat mencegah pengobatan TB
terjadinya resistensi (kebal obat),
karena menghindari seleksi mutan
yang resisten secara alami

2. Pengobatan Jangka Panjang

Hal ini memungkinkan aksi 3. Pemberian dosis

pada semua populasi kuman tunggal
(tergantung pada kondisi •Mencapai dosis puncak pada darah
metabolisme) •Efek paska pemberian antibiotik
•Mempermudah pengawasan
Paduan obat anti-TB di Indonesia
(Sesuai Rekomendasi WHO dan ISTC)

a. Kategori 1 : 2(HRZE)/4(RH)
: 2 (HRZE)/4 (RH)3
b. Kategori 2 : 2(HRZES)/(HRZE)/5(RHE)
: 2 (HRZES)/(HRZE)/ 5
(RHE)3
c. TB anak : 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZE(S)/4-10 HR
d. OAT untuk TB resistan obat (lini kedua) :
•Paduan Jangka Pendek (standar) : 9-11 bulan
• Konvensional/Individual : 20 – 26 bulan
 Rekomendasi WHO:
Pedoman Pengobatan TBC Sensitif Obat
• Penggunaan tablet Kombinasi Dosis Tunggal (KDT) lebih
direkomendasikan dibanding formulasi obat terpisah pada
pengobatan pasien dengan TB sensitif obat.
• Pada semua pasien dengan TB paru sensitif obat, penggunaan
dosis tiga kali seminggu tidak direkomendasikan, baik pada
pengobatan fase intensif maupun fase lanjutan, dan dosis harian
tetap menjadi frekuensi dosis yang direkomendasikan.
• Pada pasien yang memerlukan perngobatan ulang TB, regimen
kategori II seharusnya tidak lagi diresepkan dan uji kepekaan obat
seharusnya dilakukan untuk memberi informasi pilihan regimen
pengobatan.
WHO 2017, Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
 Dosis tiga kali seminggu selama pengobatan, dan
dosis dua kali seminggu pada fase lanjutan
tampaknya memiliki hasil pengobatan
mikrobiologis yang lebih buruk bila dibandingkan
dengan terapi harian.
Clinical Infectious Diseases, 2017; 64(9): 1211-20.
Tatalaksana TB SO: Paduan OAT

Kategori 1
2(HRZE)/4(RH)
Lama2(HRZES)/(HRZE)/5(RHE)
Kategori 2

2 (HRZE)/4 (RH)3 \ 2 (HRZES)/(HRZE)/ 5 (RHE)3

Update, WHO 2017

2 HRZE / 4HR Tidak ada lagi term
(Diberikan setiap hari) ‘katagori 2’
 Pengobatan TB:
Rekomendasi WHO 2017

2 HRZE / 4HR

Diberikan setiap hari

Tidak direkomendasikan lagi
pemberian secara intermiten baik
pada fase awal maupun lanjutan
 BACTERIAL ACTIVITIES
POPULATION ANTI-TB DRUGS

The BASIS of
ANTI-TB DRUGS
REGIMENS

RESISTANCE FALL & RISE

PATTERN PHENOMENA
 HIPOTESIS POPULASI BAKTERI KHUSUS DAN AKSI OBAT

TINGGI A INH
Continuous
growth

Kecepatan
(Basil berkembang biak
dengan cepat )
PZA Rif
Pertumbuhan
Bakteri
No Cure C B
Acid Spurts of
D inhibition metabolism
(basil berkembang biak (basil yang berkembang
Dormant dengan lambat) biak secara intermiten )

(Fase laten)
RENDAH
 HIPOTESIS POPULASI BAKTERI KHUSUS DAN AKSI OBAT

TINGGI A INH
Continuous
growth
Potensi gagal, PZA Rif
Kecepatan
Pertumbuhan resisten
Bakteri
C B
Acid Spurts of
D
inhibition metabolism
Dormant
(no cure) Potensi kekambuhan
RENDAH
 The “Fall and Rise Phenomen”
10 8
Number of bacilliper mil of sputum (logarithmic scale)

Isoniazid-susceptible Isoniazid-resistant
10 7 Smear + organisms organisms
Culture +

10 6

10 5

10 4

Smear –
3
10 Culture +

10 2

10 1 Smear –
Culture –

10 0
0 3 6 9 12 15 18
Start of treatment Weeks of treatment
(isoniazid alone)
 Estimated bacterial population in the different tuberculosis lesions

Number of bacilli required for the appearance of

a mutant resistant to different drugs

Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
Kasus TB paru baru belum diobati

>108 bacil dalam

Cavitas atau BTA +
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant Strep
100 resistant EMB
0 resistant INH+Rif
0 resistant INH+Rif+EMB
Apa yang terjadi bila obat tidak diberikan
secara kombinasi
Bakterisidal
Sterilisasi

Aktivitas relatif
obat anti-TB

Mencegah resistensi obat

 Karakter Obat TB

1. Bakterisidal
Kemampuan membunuh bakteri yang
tumbuh membelah dengan cepat
 Karakter Obat TB

2. Sterilisasi
Kemampuan membunuh bakteri yang persisten atau
yang membelah secara intermiten (kelompok bakteri
yang menimbulkan kekambuhan)

Sterilisasi cepat dapat memperpendek durasi

pengobatan
 Karakter Obat TB

3. Mencegah resistensi obat

Obat bakterisidal yang juga menjadi obat mencegah
berkembangnya resistensi terhadap obat TB
pendamping yang lain
 Activitas Berbagai Obat Anti-TB

Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
Obat Utama

2RHZE/4RH

Obat Pendamping
MTB Populasi B
MTB Populasi A
MTB Populasi C

2RHZE/4RH
Mencegah seleksi resistensi
Aktivitas bakterisidal
Aktivitas sterilisasi

2RHZE/4RH

Aktivitas mencegah resistensi

 Pharmacokinetics and pharmacodynamics
(PK/PD) of antimicrobial agents

• Cmax/MIC ratio
Cmax • AUC/MIC ratio (=AUIC)
• Time above MIC
Conc. in blood

Area Under
the Curve Rifampisin
Isoniazid
MIC Etambutol
Streptomisin
Time
Time above-MIC
PK/PD Measures of in vivo Potency
Concentration

AUIC = AUC0-24/MIC
MPC

MSW : mutan selection window

MIC
PAE

Time is Receiving (Exposure)

AUIC: Amount of Active Antibiotic Patient
MPC : mutan prevention concentration
 MSW

As drug exposure increases from 0, the size of the drug-resistant subpopulation increases
above baseline until a plateau. After that, a concentration is reached at which higher drug
exposures begin to decrease the resistant subpopulation, until the size of the resistant
subpopulation is below that in non treated controls. Eventually a concentration is reached
at which the drug-resistant subpopulation is totally extinguished.
IUATLD. Intervention for Tuberculosis Control and Elimination, 2002, pp 20
PAEa againts M. tuberculosis after a 2-h exposure to single
drugs and combinations of drugs

M = ethambutol A
= Amikacin O= Chan CY, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2001;45: 3631-3634
ofloxacin
Treatment optimisation

Cephalosporins ,carbapenem, linezolid

 Effect of dose fractionation on drug exposures

AUC/MIC = 12 mg/L

AUC/MIC = 4 mg/L

The hatched area under the concentration-time curve (AUC) equals the sum of the 3 AUCs under the
gray graph. However, the peak concentration falls proportionately to the number of dose
administrations in the dosing interval (in this case with 3 doses it falls 3-fold).
 Formulasi Obat dan Dosis
• Dosis obat anti-TB yang digunakan sesuai
dengan rekomendasi Internasional.
• Fixed-dose combinations (FDC) atau
Kombinasi Dosis Tetap (KDT) dua obat
(INH dan RIF), tiga obat (INH, RIF dan
PZA), dan empat obat (INH, RIF, PZA, dan
EMB) sangat direkomendasikan, terutama
ketika konsumsi obat tidak dapat diawasi.
Keuntungan FDC (KDT)
mengurangi kesalahan penulisan resep.

mengurangi jumlah tablet

meningkatakan kepatuhan pasien

MENGHINDARI MONOTERAPI

mempermudah penentuan dosis

mengurangi kegagalan & kekambuhan

pengelolaan obat MUDAH

FD
C
Dosis OAT Lepasan Lini Pertama untuk Pengobatan TB-SO

Nama Obat Dosis Harian

Dosis Dosis maksimum (mg)

(mg/kgBB)

Rifampicin (R) 10 (8-12) 600

Isoniazid (H) 5 (4-6) 300

Pirazinamid (Z) 25 (20-30)

Etambutol (E) 15 (15-20)

Streptomisin (S) 15 (12-18)

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

Dosis OAT untuk Pengobatan TB-SO Menggunakan
Tablet Kombinasi Dosis Tetap (KDT)
Berat Badan Fase intensif setiap Fase lanjutan
(KG) hari dengan KDT setiap hari dengan
RHZE KDT RH (150/75)
(150/75/400/275)
Selama 8 minggu Selama 16 minggu
30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet
38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet

≥55 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

Pengobatan TB standar dibagi menjadi :
• Pasien baru
• Paduan obat yang dianjurkan 2HRZE/4HR dengan
pemberian dosis setiap hari
• Pada pasien dengan riwayat pengobatan TB lini
pertama, pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji
kepekaan secara individual.

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

 TB paru dan ekstraparu diobati dengan regimen
pengobatan yang sama dan lama pengobatan berbeda,
yaitu:
• Meningitis TB, lama pengobatan 9-12 bulan karena berisiko
kecacatan dan mortalitas. Etambutol sebaiknya digantikan
dengan Streptomisin
• TB tulang belakang, lama pengobatan 9-12 bulan
• Kostikosteroid diberikan pada meningitis TB, TB milier berat,
dan perikarditis TB
• Limfadenitis TB lama pengobatan 6 bulan dan dapat
diperpanjang hingga 12 bulan. Perubahan ukuran kelenjar
(membesar atau mengecil) tidak dapat menjadi acuan dalam
menentukan durasi pengobatan

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

 Pendekatan Berdasarkan Masalah untuk
Penatalaksanaan OAT
Efek samping mayor Obat Tatalaksana hentikan obat
dan rujuk secepatnya
Kemerahan kulit dengan atau tanpa S, H, R, Z Hentikan OAT
gatal
Tuli (bukan disebabkan oleh kotoran) S Hentikan S
Pusing (vertigo dan nistagmus) S Hentikan S
Kuning (setelah penyebab lain H, Z, R Hentikan pengobatan TB
disingkirkan), hepatitis
Bingung (diduga gangguan hepar berat Sebagian besar Hentikan pengobatan TB
bila bersamaan dengan kuning) OAT
Gangguan penglihatan (setelah E Hentikan E
penyebab lain disingkirkan)
Syok, purpura, gagal ginjal akut R Hentikan R
Penurunan jumlah urin S Hentikan S

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

 Pendekatan Berdasarkan Masalah untuk
Penatalaksanaan OAT
Efek samping minor Obat Teruskan pengobatan, evaluasi dosis obat
Tidak nafsu makan, mual dan Z, R, H Berikan obat bersamaan dengan makanan ringan atau
nyeri perut sebelum tidur dan anjurkan pasien untuk minum obat
dengan air sedikit demi sedikit.
Apabila terjadi muntah yang terus menerus, atau ada tanda
perdarahan segera pikirkan sebagai efek samping mayor
dan segera rujuk.
Nyeri sendi Z Aspirin atau NSAID atau parasetamol
Rasa terbakar, kebas atau H Piridoksin dosis 100-200 mg/hari selama 3 minggu.
kesemutan pada tangan dan Sebagai profilaksis 25-100 mg/hari
kaki
Mengantuk H Yakinkan kembali, berikan obat sebelum tidur
Urin berwarna kemerahan R Yakinkan pasien dan sebaiknya pasien diberi tahu sebelum
atau orange mulai pengobatan
Sindrom flu (demam, Dosis R Ubah pemberian dari intermiten ke pemberian harian
menggigil, malaise, sakit intermiten
kepala, nyeri tulang)

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

Evaluasi Pengobatan, meliputi:

• Klinis
• Bakteriologi
• Radiologi
• Efek samping obat
• Keteraturan berobat

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

Evaluasi Klinis
• Pasien dievaluasi secara periodik minimal setiap
bulan.
• Evaluasi terhadap respons pengobatan dan ada
tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya
komplikasi penyakit.
• Evaluasi klinis meliputi keluhan,
peningkatan/penurunan berat badan,
pemeriksaan fisis.
PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.
Evaluasi Bakteriologis (0-2-3-6/8 bulan
pengobatan)
• Bertujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi
dahak.
• Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis
• Sebelum pengobatan dimulai
• Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
• Pada bulan ke-3 jika hasil mikroskopis bulan ke-2 masih positif
• Pada akhir pengobatan
• Bila ada fasilitas biakan, dilakukan pemeriksaan
biakan dan uji kepekaan

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

 Pemantauan Respon Pengobatan
• Respon pengobatan TB paru dipantau dengan sputum
BTA.
• WHO merekomendasi pemeriksaan sputum BTA pada
akhir fase intensif pengobatan untuk pasien yang diobati
dengan OAT lini pertama baik kasus baru maupun
pengobatan ulang. Pemeriksaan sputum BTA dilakukan
pada:
• akhir bulan kedua (2RHZE/4RH) untuk kasus baru dan
• akhir bulan ketiga (2RHZES/1RHZE/5RHE) untuk kasus
pengobatan ulang.
• Rekomendasi ini juga berlaku untuk pasien dengan
sputum BTA negatif.

Keputusan Menkes RI. 2019. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.
Pemantauan sputum hasil
pengobatan

Perlu pemeriksaan sputum untuk

menilai respon pengobatan
Evaluasi radiologis (0-2-6/8 bulan
pengobatan)
• Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
Sebelum pengobatan
Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang
juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan
1 bulan pengobatan)
Pada akhir pengobatan

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

Evaluasi pasien yang telah sembuh

• Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya

tetap dievaluasi pada bulan ke-3, ke-6, dan ke-12
setelah pengobatan selesai, hal ini untuk mengetahui
kekambuhan.
• Hal yang dievaluasi adalah kondisi klinis,
mikroskopis BTA dahak dan foto toraks (sesuai
indikasi/ bila ada gejala TB)

PDPI. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. 2021.

 Sembu
h
Lengkap Gaga
Hasil l
pengobatan

meninggal Lost to
follow up
Tidak
dievaluasi
 Definisi Hasil Pengobatan TB SO (1)

• Sembuh: Pasien TB paru dengan konfirmasi bakteriologis positif pada awal

pengobatan dan BTA sputum negatif atau biakan negatif pada akhir
pengobatan dan memiliki hasil pemeriksaan negatif pada salah satu
pemeriksaan sebelumnya.
• Pengobatan lengkap: Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan
secara lengkap dantidak memiliki bukti gagal pengobatan tetapi juga tidak
memiliki hasil BTA sputum atau biakan negatif pada akhir pengobatan dan
satu pemeriksaan sebelumnya, baik karena tidak dilakukan atau karena
hasilnya tidak ada.
• Pengobatan gagal: Pasien TB dengan hasil pemeriksaan BTA sputum atau
biakan positif pada bulan kelima atau akhir pengobatan atau terbukti
resisten kapan saja.

Keputusan Menkes RI. 2019. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.
 Definisi Hasil Pengobatan TB SO (1)

• Meninggal: Pasien TB yang meninggal dengan alasan apapunsebelum dan

selama pengobatan TB
• Putus obat: Pasien TB yang tidak memulai pengobatan setelah terdiagnosis
TB atau menghentikan pengobatan selama 2 bulan berturut-turut atau lebih
• Tidak dievaluasi: Pasien yang tidak memiliki hasil pengobatan pada saat
akhir pelaporan kohort pengobatan, termasuk pasien yang sudah pindah ke
fasilitas kesehatan lain dan tidak diketahui hasil pengobatannya oleh
fasilitas yang merujuk pada batas akhir pelaporan kohort pengobatan.

Keberhasilan pengobatan: Jumlah kasus dengan hasil pengobatan

sembuh dan lengkap.

Keputusan Menkes RI. 2019. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.