ANESTESI SPINAL Anestesi spinal adalah salah satu metode anestesi yang diinduksi dengan menyuntikkan sejumlah kecil

obat anestesi ke dalam cairan serebrospinal. Anestesi spinal/ subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokalke dalam ruang sub arachnoid di daerah antara vertebraL2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5. Spinal anestesi mudah untuk dilakukan dan memiliki potensi untuk memberikan kondisi operasi yang sangat baik u n t u k o p e r a s i d i b a w a h u m b i l i c u s . Indikasi anestesi spinal adalah: 1. Bedah ekstremitas bawah. 2. Bedah panggul 3. Tindakan sekitar rectum-perineum 4. Bedah obstetric-ginekologi 5. Bedah urologi 6. Bedah abdomen bawah Kontra indikasi anestesi spinal ada dua macam yakni relatif dan absolut. Tabel 5. Kontra indikasi anestesi spinal Kontra indikasi absolut Kontra indikasi relatif 1. Pasien menolak 1. Infeksi sistemik 2. Infeksi pada tempat suntikan (sepsis, bakteremi) 3. Hipovolemia berat, syok 2. Infeksi sekitar tempat 4. Koagulopati atau mendapat terapi suntikan antikoagulan 3. Kelainan neurologis 5. Tekanan intracranial meninggi 4. Kelainan psikis 6. Fasilitas resusitasi minim 5. Bedah lama 7. Kurang pengalaman atau tanpa 6. Penyakit jantung didampingi konsultan anestesi 7. Hipovolemia ringan 8. Nyeri punggung kronis Kelebihan pemakaian anestesi spinal diantaranya adalah biaya minimal, tidak ada efek pada pernafasan, jalan nafas pasien terjaga, dapat dilakukan pada pasien diabetes mellitus, perdarahan minimal, aliran darah splancnic meningkat, terdapat tonus visceral, jarang terjadi gangguan koagulasi. Sedangkan kekurangan pemakaian anestesi spinal akan menimbulkan hipotensi, hanya

dapat digunakan pada operasi dengan durasi tidak lebih dari dua jam, bila tidak aseptik akan menimbulkan infeksi dalam ruang subarachnoid dan meningitis, serta kemungkinan terjadi postural headache. Teknik anestesia spinal: 1. Posisi pasien duduk atau dekubitus lateral. Posisi duduk merupakan posisi termudah. Perubahan posisi berlebihan dalam waktu 30 menit pertama akan menyebabkan penyebaran obat. Jika posisinya duduk, pasien disuruh memeluk bantal, agar posisi tulang belakang stabil, dan pasien membungkuk agar prosesus spinosus mudah teraba. Jika posisinya dekubitus lateral, maka beri bantal kepala, agar pasien merasa enak dan menstabilkan tulang belakang. 2. Tentukan tempat tusukkan. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-5. 3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol. 4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan. 5. Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial dengan sudut 10-30 derajat terhadap bidang horizontal ke arah cranial. Jarum lumbal akan menembus kulit-subkutis-lig.supraspinosum-lig.interspinosum-lig.flavum-ruang ruang sub arakhnoid. Kira-kira jarak kulit-lig.flavum dewasa 6cm. 6. Cabut stilet maka cairan serebrospinal akan menetes keluar. 7. Pasang semprit yang berisi obat, masukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, untuk memastikan posisi jarum tetap baik. Anestetik local yang paling sering digunakan:
1. Lidokaine (xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006,sifat isobaric, dosis 20-

epidural-duramater-

100 mg (2-5ml).
2. Lidokaine (xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose7.5%: berat jenis 1.003, sifat

hyperbaric, dose 20-50mg (1-2 ml)

3. B u p i v a k a i n e ( m a r k a i n e ) 0 . 5 % d l m a i r : b e r a t j e n i s 1.005, sifat isobaric,

dosis 5-20 mg
4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%:berat jenis 1.027, sifat

hiperbarik, dosis 5-15 mg (1-3ml).

B e r a t j e n i s o b a t anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi.Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan beradadi tingkat yang sama di tempat penyuntikan. Bupivacaine adalah obat anestetik lokal yang termasuk dalam golongan amino amida. Bupivacaine di indikasi pada penggunaan anestesi lokal termasuk anestesi infiltrasi, blok serabut saraf, anestesi epidural dan anestesi intratekal. Bupivacaine dapat diberikan bersamaan dengan obat lain untuk memperpanjang durasi efek obat seperti misalnya fentanil untuk analgesi epidural. Bupivacaine bekerja dengan cara berikatan secara intraselular dengan natrium dan memblok influk natrium ke dalam inti sel sehingga mencegah terjadinya depolarisasi. Dikarenakan serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri mempunyai serabut yang lebih tipis dan tidak memiliki selubung myelin, maka bupivacaine berdifusi dengan cepat ke dalam serabut nyeri dibandingkan dengan serabut serabut penghantar rasa proprioseptif yang mempunyai selubung mielin dan ukuranserabut saraf lebih tebal. Lama kerja anestetik local tergantung: 1.Jenis anestetia local 2.Besarnya dosis 3.Ada tidaknya vasokonstriktor 4.Besarnya penyebaran anestetik local Komplikasi Anastesi Spinal Komplikasi anastesi spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi delayed. Komplikasi tindakan :
1. Hipotensi berat: Akibat blok simpatis terjadi venouspooling. Pada dewasa

dicegah dengan memberikani n f u s c a i r a n e l e k t r o l i t 1 0 0 0 m l a t a u k o l o i d 5 0 0 m l sebelum tindakan..

2. Bradikardia : Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat

blok sampai T-2

3. H i p o v e n t i l a s i : A k i b a t p a r a l i s i s s a r a f f r e n i k u s a t a u hipoperfusi pusat

kendali nafas. 4. Trauma pembuluh saraf

5. Trauma saraf

6. Mual-muntah 7. Gangguan pendengaran 8. Blok spinal atau spinal total. Komplikasi pasca tindakan: 1. Nyeri tempat suntikan 2. Nyeri punggung 3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor 4. Retensio urine 5. Meningitis Komplikasi intraoperatif:
1. Komplikasi kardiovaskular. Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-

40%. Hipotensi terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan arteriola sistemik dan vena, makin tinggi blok makin berat h i p o t e n s i . C a r d i a c o u t p u t a k a n b e r k u r a n g a k i b a t d a r i penurunan venous return. Hipotensi yang signifikan harus diobati dengan pemberian cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrin. Cardiac arrest pernah dilaporkan pada pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi spinal. Henti jantung bisa terjadi tiba-tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat walaupun hemodinamik pasien dalam keadaan yang s t a b i l . P e n c e g a h a n h i p o t e n s i d i l a k u k a n d e n g a n m e m b e r i k a n infus cairan kristaloid (NaCl,Ringer laktat) secara cepat s e b a n y a k 1 0 1 5 m l / k g b b d a l a m 1 0 m e n i t s e g e r a s e t e l a h penyuntikan anesthesia spinal. Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan v a s o p r e s s o r s e p e r t i e f e d r i n i n t r a v e n a s e b a n y a k 1 9 m g diulang setiap 3-4 menit sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki. Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatis,dapat diatasi dengan sulfas atropine 1/8-1/4 mg IV.2). Blok spinal tinggi atau

total Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis yang diperlukan untuk satu suntikan. Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah hipotensi, henti nafas, penurunan kesadaran, paralisis m o t o r , d a n j i k a t i d a k d i o b a t i b i s a m e n y e b a b k a n h e n t i jantung. Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi arterial dan kapasitas pembuluh darah vena, hipotensi adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada anestes ispinal. Hal ini menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi d a r a h k e o r g a n v i t a l t e r u t a m a o t a k d a n j a n t u n g , y a n g cenderung menimbulkan sequel lain. Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting yang menyebabkan t e r j a d i henti darah nafas ke pada anestesi spinal total. Berkurangnya akan aliran serebral mendorong sirkulasi mencetuskan terjadinya penurunan kesadaran. Jika jantung aritmia berkurang iskemik akhirnya terjadi

hipotensi ini tidak dia t a s i , seterusnya miokardiak yang

menyebabkan

jantung dan

menyebakan h e n t i j a n t u n g . P e n g o b a t a n y a n g c e p a t s a n g a t p e n t i n g dalam mencegah terjadinya keadaan yang lebih serius,termasuk pemberian cairan, vasopressor, dan pemberian oksigen. Setelah tingkat anestesi spinal berkurang, pasien akan kembali ke kedaaan normal seperti sebelum operasi. Namun, tidak ada efek yang permanen yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat.

Anestesi Epidural Anestesia epidural adalah salah satu bentuk dari anestesia regional dan merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada anestesia spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak,servikal atau sacral (yang lasim disebut blok caudal). T e k n i k e p i d u r a l s a n g a t l u a s penggunaannya pada anestesia operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia post operatif dan untuk penanggulangan nyeri kronis. Onset dari epidural anestesia (10-20 menit), lebih lambat dibandingkan dengan anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang

relatif lebih e n c e r d a n d i k o m b i n a s i d e n g a n o b a t - o b a t g o l o n g a n o p i o i d , s a r a f s i m p a t i s d a n s a r a f motorik lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. Hal ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi. Indikasi : 1. Pembedahan dan penganggulangan nyeri pasca bedah. 2. Tatalaksana nyeri saat persalinan 3. Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak perdarahan. 4. Tambahan pada anestesi umum ringan karena penyakit tertentu. 5. Teknik tunggal anestesi untuk tindakan bedah di daerah tungkai bawah, pelvis, perineum dan abdomen bawah.
6. Sectio Caesarean ialah jenis terbanyak yang menggunakan teknik tunggal ini.

Khasnya ialah pasien tetap sadar selama operasi. Dosis yang diperlukan jauh lebih tinggi dibandingkan yang diperlukan untuk analgesia. Kontra Indikasi Relatif : 1. Kelainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelocele atau skoliosis 2. Riwayat operasi tulang belakang sebelumnya, dimana jaringan parut mungkin menghambat penyebaran obat. 3. Masalah khusus dengan sistem saraf pusat, termasuk multiple sklerosis. 4. Masalah pada katup jantung, seperti stenosis mitral dan stenosis aorta, dimana vasodilatasi yang dirangsang oleh obat anestesi dapat menyebabkna tidak sampainya suplai darah ke otot jantung yang menebal, juga blok total jantung ( complete heart block) dan hypertropi obstructive cardiomyopathy. Kontra Indikasi Absolut : 1. Gangguan pembekuan darah atau sedang dalam pengobatan anti-koagulan ( contohnya warfarin dan heparin), resiko untuk terjadinya hematoma dapat menekan medulla spinalis. 2. Infeksi di daerah dekat fokus insersi risiko terjadinya meningitis atau abses epidural 3. Infeksi pada aliran darah yang dapat menyebar via kateter ke sistem saraf pusat.
4. Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK), karena dapat berujung pada herniasi

batangotak .

5. Hipovolemi yang tidak terkoreksi, yang ditambah blockade simpatis oleh epidural dapat menyebabkan kolapsnya sirkulasi.

Teknik Anestesi Epidural 1. Posisi pasien Pasien dalam posisi duduk atau posisi lateral (berbaring miring). Pasienyang duduk kemudian diminta untuk membungkukkan tubuh untuk meningkatkan kurvatura tulang belakang. Pasien yang berbaring juga diminta untuk menekuk lutut hingga menyentuh dagu untuk alasan yang sama.
2. Lokasi insersi

Palpasi punggung pasien dan mengidentifikasi celah ( g a p ) a n a t o m i s a n t a r a p r o s e s u s s p i n o s u s v e r t e b r a . L e v e l p a d a s p i n a d i m a n a kateter paling baik ditempatkan bergantung pada lokasi dan tipe dari operasi yang akan dilakukan, serta lokasi anatomis asal nyeri. Krista iliaka biasanya digunakansebagai panduan untuk mencapai vertebra L4, di mana terletak tepat di bawah berakhirnya medula spinalis. 3. Menentukan ruang epidural Kulit diinfiltrasi dengan zat anestetik lokal seperti lidokain di lokasi yang sudah diidentifikasi. Fokus insersi biasanya di garis tengah (median). 4. Penempatan kateter Setelah ujung jarum masuk di ruang epidural, kateter dimasukan lewat jarum tersebut. Jarum kemudian dicabut. Biasanya kateter ditarik sedikit sampai tersisa 4-6 cm di dalam ruang epidural. Kateter tersebut memiliki tanda kedalaman, sehingga kedalaman kateter di ruang epidural dapat diukur. Kateter biasanya difiksasi pada kulit dengan plester atau kasa supaya tidak tertekuk.

5. Arah penyuntikan Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestetik local secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total. Suntikan yang terlalu cepat menyebabkan tekanan ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intracranial, nyeri kepala, dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural. 6. Uji keberhasilan epidural Anestesi epidural yang benar menghasikan 3 efek utama :

Hilangnya fungsi saraf simpatis yang mengontrol tekanan darah. Hilangnya modalitas sensorik lainnya (termasuk sentuhan, dan propriosepsi),dengan uji tusuk jarum (pin-prick). Hilangnya kekuatan otot (motorik).

Efek Fisiologis dan Keuntungan Analgesia Epidural setelah Pembedahan : Efek fisiologis Sistem kardiovaskular Hilangnya fungsi simpatik dari jantung, menyebabkan turunnya frekuensi nadi dan tekanan darah Sistem respiratorik Dosis anestesi epidural yang sangat besar atau dengan tingkatan blok yang tinggi, dapat menyebabkan paralisis otot-otot interkostal dan diafragma akibat blockade saraf frenikus. Saraf simpatis Blokade pada saraf simpatis akan menyebabkan saraf parasimpatis menjadi lebih dominan dan mengakibatman peristaltis aktif dan relaksasi sfingter dan kontraksi intestinal.

Sistem endokrin Menyebabkan penurunan pelepasan katekolamin pada blokade nervus di kelenjar adrenal, sehingga menurunkan stress.

Sistem urogenital Retensi urin sering terjadi pada anestesi epidural. Hipotrnsi berat dapat mengurangi laju filtrasi glomerulus bila blockade saraf simpatis cukup tinggi untuk menyebabkan

vasodilatasi yang signifikan. Sensasi untuk berkemih juga hilang,sehingga diperlukan pemasangan kateter urin selama durasi epidural. Keuntungan Analgesia Epidural setelah Pembedahan Analgesia epidural telah terbukti memberikan keuntungan setelah pembedahan, termasuk di dalamnya : Analgesia yang efektif tanpa kebutuhan akan opioid sistemik Insidensi dari masalah respirasi post-operatif dan infeksi dada dapat dikurangi Insidensi infark miokardial (serangan jantung) post-operatif dapat dikurangi Respon stres terhadap pembedahan dapat dikurangi Motilitas usus dapat ditingkatkan dengan cara blokade sistem saraf simpatik. Mengurangi kebutuhan akan transfusi darah Komplikasi : 1. Tidak adanya blockade nyeri (gagal blok).
2. Pada 5 % pasien dapat terjadi tertusuknya duramater (dan arachnoid) secara tidak sengaja

sehingga timbul sakit kepala, karena kedalaman ruang epidural pada lumbal yang hanya 3-5 mm. hal ini berakibat bocornya cairan serebrospinal ke ruang epidural sehungga terjadi PDPH (Post Dural Puncture Headache). 3. Kateter masuk ruang subarachnoid. Hal ini dapat berujung pada blok tinggi, atau pada kasus yang yang lebih jarang total spinal dimana oabt anestesi menuju batang otak,menyebabkan hilangnya kesadaran dan kejang. 4. Trauma neurologis yang lebih dari 1 tahun. 5. Abses epidural 6. Hematoma epidural.

http://www.scribd.com/doc/70849199/Anestesi-Spinal

http://www.scribd.com/doc/70849199/Anestesi-epidural

Anesthesia for severe hypertensive disease of pregnancy and ischemic heart disease
http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2005/cmas051c.pdf http://cucrash.com/Handouts10/01%20Hawkins%20Preeclampsia%20RCL.pdf

Latief, Said. A. Suryadi, Kartini. A. Dachlan, M. Ruswan. (2001). Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran UI: Jakarta.