MODEL F1-F/AP-PARPOL

PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.

Nama

b.

Jenis Kelamin

c.

Pekerjaan/Jabatan

d.

Tempat

Tanggal Lahir/Umur

/ . Tahun

Alamat

e.

Dengan ini menyatakan bukan Anggota Partai Politik

..*)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebanarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di
Tanggal ..
Yang membuat pernyataan

Saksi

( ..**)

( ..**)

Keterangan :
*) diisi nama partai politik
**) diisi nama lengkap yang membuat pernyataan
***) diisi dengan nama lengkap nama Pengawas Pemilu/MPP
Dilengkapi dengan copy KTP yang membuat pernyataan bukan anggota partai politik