Formulir KPU-1

Materai
Rp. 6000,-

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KPU
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 13 ayat (3)
huruf b, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

../.tahun;

...

tanggal lahir/umur
e. Alamat

..........
..........
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU berdasarkan Pengumuman Tim
Seleksi Calon Anggota KPU dan Calon Anggota Bawaslu Nomor 01/TIMSEL/XII/2011
tanggal 15 Desember 2011.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi
ketentuan Pasal 11 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
Jakarta, ................................
PENDAFTAR,

(......................................)

Formulir KPU-2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.

Nama

.................................................................................

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

.................................................................................

3.

Alamat tempat tinggal

.................................................................................

4.

Jenis kelamin

Laki-laki/Perempuan*)

5.

Agama

.................................................................................

6.

Status Perkawinan

a. belum/sudah/pernah kawin*)
b. nama istri/suami*) : .
c. jumlah anak .. orang

7.

Pekerjaan

.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

8.

Riwayat Pendidikan

a. ............................................................................
b. ............................................................................
c. ............................................................................
d. ............................................................................
e. ............................................................................

9.

Pengalaman Pekerjaan

a.
..........................................................................
..
b. ............................................................................
c. ............................................................................
d. ............................................................................
e. ............................................................................

10. Pengalaman Organisasi

a.
..........................................................................
..
b. ............................................................................
c. ............................................................................
d. ............................................................................
e.
..........................................................................
..

11. Pengalaman yang mendukung

tugas kepemiluan **)

a.
............................................................................
b.
..........................................................................
..

Materai
Rp. c.
6000,............................................................................
d. ............................................................................
e. ............................................................................
f. ............................................................................
g. ............................................................................
h. ............................................................................
i. ............................................................................
j. ............................................................................
k. ............................................................................
-2-

12. Penghargaan yg pernah

:
diperoleh
(disertai foto copy bukti-bukti)

.................................................................................

13. Lain-lain

.................................................................................

.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud UndangUndang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
...............................................
Yang membuat,

(....................................)

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
**) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung
tugas kepemiluan, meliputi di bidang sistem pemilu, regulasi pemilu, penegakkan
peraturan pemilu, manajemen pemilu (perencanaan dan pelaksanaan pemilu),
pendidikan pemilih, dan logistik pemilu.

Formulir KPU-3
Materai
Rp. 6000,-

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 11 huruf c ,

bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:
a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

../.tahun;

...

tanggal lahir/umur
e. Alamat

..........
..........
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPU setia kepada
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai pemenuhan syarat calon anggota KPU.
Dibuat di.
pada tanggal
Yang membuat pernyataan,

(.................................)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Formulir KPU-4

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Tim

Pemeriksa

kesehatan

pada

Rumah

Sakit/Puskesmas

.....................,

menerangkan bahwa:
a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

../.tahun;

...

tanggal lahir/umur
e. Alamat

..........
..........
berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan
dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagai anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 11 huruf h
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

.......................
Tim Pemeriksa Kesehatan
Rumah Sakit/Puskesmas ..................

(..)

Formulir KPU-5.a
Materai
Rp. 6000,-

SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI DARI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK,
JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA
MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

tanggal lahir/umur
e. Alamat

../.tahun;
:

...
..........
..........

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari (keanggotaaan

partai politik/ jabatan politik/ jabatan di pemerintahan/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan
Usaha Milik Daerah) pada saat mendaftar sebagai calon.*)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam
Penjelasan Pasal 11 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di.
pada tanggal
Yang membuat pernyataan,

(.................................)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu

Formulir KPU-5.b

SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN
ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

Dewan Pimpinan Pusat Partai ..........................................., menerangkan bahwa :

a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

tanggal lahir/umur
e. Alamat

../.tahun;
:

...
...
...

berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ......................, yang bersangkutan telah

diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................
sejak tanggal ..... bulan .... tahun .............. .
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam
Penjelasan Pasal 11 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.
...................
Dewan Pimpinan Pusat
Partai .........................

(..)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

Formulir KPU-6
Materai
Rp. 6000,-

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

tanggal lahir/umur
e. Alamat

../.tahun;
:

...
..........
..........

dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi
anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di.
pada tanggal
Yang membuat pernyataan,

(.................................)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

Formulir KPU-7

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Ketua Pengadilan Negeri , menerangkan bahwa :
a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

tanggal lahir/umur
e. Alamat

../.tahun;
:

...
..........
..........

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya

bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal
11 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.
Dibuat di
pada tanggal..
Ketua Pengadilan Negeri
..........................................

(........................................)

Formulir KPU-8
Materai
Rp. 6000,-

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

tanggal lahir/umur
e. Alamat

../.tahun;
:

...
..........
..........

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
anggota KPU.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal
11 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.
Dibuat di.
pada tanggal
Yang membuat pernyataan,

(.................................)

Formulir KPU-9
Materai
Rp. 6000,-

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN
DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA
KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

tanggal lahir/umur
e. Alamat

../.tahun;
:

...
..........
..........

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPU bersedia tidak
menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf l
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di.
pada tanggal
Yang membuat pernyataan,

(.................................)

Formulir KPU-10
Materai
Rp.
6000,-PERNYATAAN
SURAT

BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 11 huruf m bahwa saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

tanggal lahir/umur
e. Alamat

../.tahun;
:

...
...
...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila

menikah dengan sesama penyelenggara pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pendaftaran sebagai calon anggota KPU.
Dibuat di.
pada tanggal
Yang membuat pernyataan,

(.................................)