TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS

KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU

FORMAT 17

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………
2. Jabatan : …………………………………………………………………………………
3. Unit Kerja : …………………………………………………………………………………
4. Alamat Unit Kerja : …………………………………………………………………………………
5. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………
a. Kp/Jl : …………………………………………………………………………………
RT………RW………Kelurahan……………………………………….
b. Kecamatan : …………………………………………………………………………………
c. Kabupate/Kota : …………………………………………………………………………………
6. No.Kartu Keluarga : …………………………………………………………………………………

1. Bahwa data yang saya berikan tentang Calon Peserta Didik tidak
mampu yang akan melanjutkan ke jenjang pendidikan menengah
adalah benar berdasarkan data pada saat peserta didik menjadi
peserta didik di sekolah kami dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. jika ditemukan ada manipulasi data, kami sebagai kepala sekolah siap
mendapat sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.

Yang membuat pernyataan,

Ttd
Bermaterai 10000

Bandung,…………………2023