Photo terbaru
4x6
FM 100-600-51001
NIK
Nama
Jabatan
Departemen
: Laki-laki Perempuan
Tempat/tgl lahir
: .
Kewarganegaraan/suku
: .
No. KTP
: .
: .
Status
TK/0
K/0
Agama
= Belum kawin
= Kawin, belum punya anak
= Islam
1
2 = Katholik
3
= Kristen
K/1
K/2
K/3 = Kawin dengan 3 anak
4
5
= Budha
= Hindu
= Lain-lain
Contact Details
Alamat tetap
: Kab/Kodya ..
Provinsi ...... Kode Pos ... Telp ..
Alamat sekarang
: Kab/Kodya ..
Provinsi ...... Kode Pos ... Telp ..
Handphone / pager
: .
: .
Data Bank
Nama Bank
: .
Cabang
: .
: .
: .
: .
-1-
Rangkuman Pendidikan
Dari bln/thn
Periode
Sampai bln/thn
Sekolah/Institusi/Universitas
(& tempat)
Jurusan
Kualifikasi *
(1-4)
Adakah prestasi, karya ilmiah atau karya khusus yang pernah anda peroleh selama dalam pendidikan / pekerjaan
(misalnya juara kelas, hasil ujian suma cum laude, dll)
Ya
Tidak
Mendengar
Baik
Sedang
Membaca
Berbicara
Kurang
Baik
Sedang
Kurang
Baik
Sedang
Menulis
Kurang
Baik
Sedang
Kurang
g/d
a. Indonesia
b. English
c.
d.
No
Keterampilan / kursus
Tanggal mulai
Tanggal selesai
Employment History
-2-
Level
Keterangan
1. Perusahaan
Alamat
Dari
Sampai
Telp
Jabatan
Jenis usaha
Jabatan
Atasan
Gaji
Alasan keluar
Deskripsi pekerjaan
2. Perusahaan
Dari
Dari
Alamat
Sampai
Telp
Jabatan
Jenis usaha
Jabatan
Atasan
Gaji
Alasan keluar
Deskripsi pekerjaan
3. Perusahaan
Dari
Dari
Alamat
Sampai
Telp
Jabatan
Jenis usaha
Jabatan
Atasan
Gaji
Alasan keluar
Deskripsi pekerjaan
Ya
Tidak
Jabatan alternatif
: ...
...
2.
...
Ya
Tidak
Bila ya jelaskan ..
..
Apakah Anda memiliki SIM ? SIM .... Berlaku sampai ........ SIM .. Berlaku sampai ...
Pernahkah Anda diberhentikan dari perusahaan yang lalu ?
Ya
Tidak
Bila ya jelaskan ..
Pernahkah Anda dihukum?
Ya
Tidak
Apakah Anda mempunyai penyakit / cacat yang mengganggu Anda dalam melakukan pekerjaan?
Ya
Tidak
Bila ya jelaskan ..
..
Ya
Tidak
Family Data
-3-
Nama
Alamat
Tmp/tgl lahir
Telp
Pekerjaan
Ayah
Ibu
Ayah
Ibu
Suami /
Anak
1.
2.
3.
Saudara
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mohon isi minimal 2 orang saudara yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat
Nama
Alamat
Telp
Hubungan
Pernyataan :
1.
Saya menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan benar, dan mengerti apabila keterangan tersebut tidak benar
mengakibatkan pemutusan hubungan kerja seketika tanpa syarat.
2.
Saya menyetujui untuk mengikuti Peraturan Perusahaan/kebijaksanaan yang ditujukan kepada saya atau yang tercantum dalam
KKB/Peraturan Perusahaan yang berlaku.
3.
Saya mengerti bahwa penerimaan menjadi karyawan bisa batal apabila hasil pemeriksaan yang diselenggarakan oleh Perusahaan
membuktikan saya memberikan keterangan palsu atau yang dipalsukan baik sebelum atau pada saat saya bekerja dengan
Perusahaan.
Tangerang
Tanda tangan
Tanggal
Bulan
________________
Tahun
Ya
tidak
Bila ya jelaskan ..
Bila tidak jelaskan ..
Posisi yang ditawarkan : ... Dipanggil tes/wawancara tgl : .
Diharapkan mulai bekerja : .
Hasil tes / wawancara
: .
: .
Interview tanggal
: .
Interview tanggal
Nama
: .
Nama
: .
Tanda tangan
: .
Tanda tangan
: .
-4-