[Year] HEPATITIS PADA IBU HAMIL DAN LAKTASI

NOVYA PRABAWATI Fakultas Kedokteran Universitas Mataram H1A010005

[Pick the date]

BAB I PENDAHULUAN Hepatitis merupakan penyakit hepar yang paling sering mengenai wanita hamil. Hepatitis dapat disebabkan oleh virus, obat-obatan danbahan kimia toksik dengan gejala klinis yang hampir sama.Infeksi virushepatitis dapat menimbulkan masalah baik pada kehamilan, persalinan,maupun pada bayi yang dilahirkan (vertikel transmission) yang nantinyadapat menjadi pengidap hepatitis kronis dengan kemungkinan terjadinya kanker hati primer atau sirosis hepatis setelah dewasa. Sampai saat ini telah diidentifikasi 6 tipe virus hepatitis yaitu virus hepatitis A, B, C, D, E dan G. Infeksi virus hepatitis yang paling sering menimbulkan komplikasi dalam kehamilan adalah virus hepatitis B dan E (VHB & VHE). Oleh karena itubayi yang lahir dari ibu carier HBsAg harus diimunisasi denganmemberikan immunoglobulin dan

vaksin hepatitis B. Penularan perinatalvirus hepatitis C (VHC) telah dibuktikan dan sangat erat hubungannyadengan penyakit hati kronis. Infeksi virus hepatitis D (VHD) hanya dapatditularkan dari ibu ke anak bersamaan dengan VHB , karena VHD memerlukan

VHB untuk bereplikasi. Sedangkan infeksi virus hepatitis E(VHE) sering berat pada wanita hamil dengan angka mortalitas ibu 30%. Infeksi VHE pada wanita hamil dapat ditularkan pada janinya secara vertikel. Virus hepatitis G masih dipelajari dan diteliti. (Gambar diambil dari silvia sookoian,2006)

BAB II PEMBAHASAN A. Hepatitis A Hepatitis A Virus (HAV) pertamakali ditemukan tahum 1973. HAV merupakan anenteric non enveloped RNA picornavirus dengan ukuran RNA 2-7 nmdari genus picorna viridae hepatovirus yang dapat dinonaktifkan dengancahaya ultraviolet atau pemanasan. HAV merupakan serotipe tunggal diseluruh dunia yang sering menimbulkan infeksi akut dan tidak menyebabkan infeksi kronis serta antibodi yang terbentuk menghasilkan imunitas atau kekebalan jangka panjang terhadap kemungkinan infeksi HAV dimasa yang akan dating. 1 I. Gejala Hepatitis A adalah infeksi virus akut, yang memiliki beberapa gejala seperti kelelehan, mual, muntah, demam, sakit perut, urin berwarna gelap, flu like syndrome, dan menguningnya kulit (jaundice). Tidak seperti bentuk hepatitis yang lain, hepatitis A tidak mengakibatkan masalah hati jangka panjang (kronik). Gejala cendrung ringan pada anak-anak dan lebih tanpak pada infeksi primer pada dewasa. Hepatitis A merupakan penyebab paling umum dari penyakit selama kehamilan. 1.2 II. Penularan Penyebaran virus ini melalui feco to oral yaitu melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi dengan feses penderita hepatitis A.Penderita akan mengeksresikan HAV ini kedalam feses dan dalam periode viremia. Wanita hamil yang bekerja atau tinggal bersama seorang dengan hepatitis A, akan meningkatkan factor resiko untuk terinfeksi. Masa inkubasi hepatitis A umumnya 15-50 hari. 1 III. Pada kehamilan dan laktasi Penularan hepatitis A maternal-neonatal sangat kecil. umumnya bayi tidak terpengaruh Intra-rahim, transmisi dari virus hepatitis A (HAV) sangat jarang. Hepatitis juga tidak menimbulkan cacat lahir, tetapi infeksi dapat menyebabkan komplikasi kehamilan seperti kehamilan prematur. 1.2

Menurut American Academy of Pediatrics, Hepatitis A, bukanlah kontraindikasi untuk menyusui, karena tidak ada bukti penularan melalui asi.1 Menyusui dapat dilanjutkan pada seorang ibu dengan hepatitis A. jika ibu menjadi sangat sakit dan kuning, menyusui dapat dihentikan. 2 IV. Pencegahan Vaksin dianjurkan untuk ibu hamil, dan tidak menimbulkan resiko pada bayi. Vaksin juga dianjurkan bagi wanita yang tidak hamil yang berpergian ke Negara-negara dimana banyak terdapat hepatitis A, juga dianjurkan untuk individu yang bekerja dalam bidang-bidang tertentu yang memiliki resikotinggi terkena hepatitis A. 1 Tidak ada informasi spesifik mengenai penggunaan vaksi selama menyusui.2

B. Hepatitis B HBV ditemukan pertama kali tahun 1965 oleh Dr.Blumberg ketikasedang mempelajari tentang hemophilia. HBV merupakan double stranded DNA a42nm dari klass Hepadnaviridae. Permukaan paling luar darimembrannya mengandung antigen yang disebut HBsAg yang bersirkulasidalam darah sebagai partikel spheris dan tubuler dengan ukuran 22 nm. Inti paling dalam dari virus mengandung HBcAg. 1

I.

Gejala

Masa Inkubasi infeksi hepatitis B adalah 45-180 hari. Onset penyakit ini sering tersembunyi dengan gejala klinik yang tergantung usia penderita. Gejala akut dapat berupa mual, muntah, nafsumakan menurun, demam, nyeri perut dan ikterik. 3

II.

Penularan Hepatitis B Virus (HBV) adalah virus yang ditularkan melalui darah secara perkutan atau

mukosa atau paparan cairan tubuh. Untuk bayi dan anak-anak, sumber infeksi primer HBV adalah penularan dari ibu yang terinfeksi. Penularan dari ibu ke neonates paling sering terjadi pada saat melahirkan. Infeksi jarang terjadi dalm rahim. Setelah kelahiran resiko infeksi

berlanjut dengan penularan dari kontak rumah tangga yang terinfeksi. Sumber penularan utama pada orang dewasa adalah kontak seksual dan percutaneus eksposur darah. 4

III. Pada Kehamilan dan Laktasi Transmisi Ibu ke anak ( Mother-to-child transmission, MTCT atau transmisi vertical), MCTC dapat terjadi prenatal, intrapartum, atau postpartum. HBV ditemukan dalam cairan ketuban, ASI, cairan vagina, darah dan saluran pencernaan bayi. Sejumlah kasus terjadi akibat transmisi intrapartum saat transfuse ibu ke janin selama kontraksi, atau melalui kontak langsung dengan sekresi yang terinfeksi, darah atau cairan lain dari saluran genital ibu. Resiko infeksi intrauterine relative rendah karena janin dilindungi dari HBV oleh plasenta. 4 Kehamilan bukan merupakan kontraindikasi untuk faksinasi. Data menunjukan bahwa janin yang sedang berkembang tidak beresiko terhadap efek samping vaksin hepatitis B yang diberikan pada wanita hamil. Tersedianya vaksin yang mengandung HBsAg tidak menyebabkan atau mengurangi resiko infeksi.5 Tes hepatitis B terhadap HBsAg dianjurkan pada semua wanita hamil pada saat kunjungan antenatal pertama atau pada wanita yang akan melahirkan tapi belum pernah diperiksa HbsAg-nya. Lebih dari 90 % wanita ditemukan HbsAg positif pada skreening rutin yang menjadi karier HBV. 1 Laktasi WHO mendalilkan bahwa infeksi HBV kronis tidak bias menjadi argument untuk tidak menyusui. Namun beberapa peneliti dan banyak dokter tidak setuju karena dari hasil penelitian, terdapat penanda virus dalam ASI. Peneliti lain menemukan tidak hanya HBsAg, tetapi juga HBeAg dan HBV DNA ditemukan dalam ASI. 1 Karena HBV dapat melalui ASI sehingga wanita yang karier dianjurkan mendapat Imunoglobulin hepatitis B sebelum bayinya disusui. Penelitian yang dilakukan Hill JB,dkk di USA mengenai resiko transmisi HBV melalui ASI pada ibu penderita kronis-karier menghasilkan kesimpulan dengan imunoprofilaksis yang tepat termasuk Ig hepatitis B dengan vaksin HBV akan menurunkan resiko penularan. Sedangkan penelitian WangJS, dkk mengenai resiko dan kegagalan imunoprofilaksis pada wanita karier yang menyusui bayinya menghasilkan kesimpulan tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara ASI dengan susu botol. Hal ini mengindikasikan bahwa ASI tidak mempunyai pengaruh negatif dalam merespon antiHBs.. 6

Dalam sumber lain dikatakan bahwa walaupun transmisi hepatitis B melalui ASI tidak didapatkan tapi parah ahli mengkhawatirkan bahwa kelainan putting payudara yang retak atau perdarahan seperti lesi dapat mengakibatkan bayi tertular hepatitis B virus. 7 Ibu hamil yang karier HBV dianjurkan untuk memberikan bayinya Imunoglobulin Hepatitis B (HBIg) sesegera mungkin setelah lahir dalam waktu 12 jam sebelum disusui untuk pertama kalinya. dan sebaiknya vaksinasi HBV diberikan dalam 7 hari setelah lahir. Vaksin hepatitis B kedua diberikan sekitar 1 bulan kemudian danvaksinasi ketiga setelah 6 bulan dari vaksinasi pertama. 7 IV. Pencegahan Pencegahan penularan HBV dapat dilakukan dengan melakukanaktifitas seksual yang aman, tidak menggunakan bersama obat-obatanyang mempergunakan alat seperti jarum, siringe, filter, spons, air dantourniquet, dsb, tidak memakai bersama alat-alat yang bisa terkontaminasi darah seperti sikat gigi, gunting kuku, dsb, memakai pengaman waktu kerjakontak dengan darah, dan melakukan vaksinasi untuk mencegah penularan. Strategi utama untuk mencegah infeksi HBV adalah dengan vaksinasi 12 jam sebelum disusui untuk pertama kalinya. Selanjutnya vaksin hepatitis B diintegrasikan ke dalm jadwal imunisasi anak, diberikan dalam 7 hari setelah lahir. Vaksin hepatitis B kedua diberikan sekitar 1 bulan kemudian dan vaksinasi ketiga setelah 6 bulan dari vaksinasi pertama. 4 V. Diagnosis

Diagnosis infeksi HBV akut atau kronik memerlukan uji serologi. Antigen dan antibody yang terkait dengan infeksi HBV termasuk HBsAg dan antibody terhadap HBsAg (anti-HBs), inti hepatitis B antigen (HbcAg) dan antibody untuk HBcAg (anti-HBc). Setidaknya satu penanda serologis didapatkan pada infeksi HBV. 4

(table diambil dari: perinatal infections,2008)4

C. Hepatitis C HCV merupakan virus RNA yang digolongkan dalam Flavivirus. Target utama HCV adalah sel-sel hati. Infeksi HCV merupakan masalah yang besar karena pada sebagian besar kasus menjadi hepatitis kronik yang dapat membawa pasien pada sirosis hati dan kanker hati. 1 I. Gejala Tidak semua penderita menunjukkan gejala klinis. Gejala klinis yang sering adalah lemah, letih, lesu, kehilangan nafsu makan, nyeri perut, nyeri otot dan sendi, mual dan muntah. Masa inkubasi infeksi HCV adalah 2 minggu sampai 2 bulan. Ada 2 bentuk infeksi HCV yaitu: 1. Infeksi Akut. Penderita dapat mengadakan perlawanan terhadapinfeksi HCV dalam 6 bulan setelah tereksposure tapi tidak menghasilkan imunitas untuk infeksi berikutnya 2. Infeksi Kronis Penderita berkembang menjadi kronis dimana virus dapat tidur (dormant) selama bertahun-tahun. Sirosis terjadi karena hati berusaha terus mengadakan perlawanan terhadap HCV sehingga menimbulkan sikatrik (scar) pada hepar. Sehingga terjadi

gangguan fungsi hepar dan dapat berkembang menjadi kanker hati (hepatocellulare carcinoma) II. Penularan Virus ini umumnya masuk ke dalam darah melalui transfuse atau kegiatan-kegiatan, yang memungkinkan virus ini langsung terpapar dengan sirkulasi darah, misalnya kontak seksual, transmisi ibu-anak. Factor resiko untuk infeksi HCV termasuk penyalahgunaan obat (intravena), riwayat penyakit menular seksual, infeksi hepatitis B virus, pasangan seksual yang menyalahgunakan obat (melalui intravena) . 8 III. Pada kehamilan dan laktasi Transmisi perinatal HCV pada prinsipnya terjadi pada wanita yang mempunyai titer RNA-HCV yang tinggi atau adanya ko-infeksi dengan HIV. Oleh karena belum ada

imunoprofilaksis untuk HCV, maka tidak ada vaksinasi atau imunoglobulin yang dapat diberikan pada bayi baru lahir untuk mencegah penularan infeksi HCV. Menyusui umumnya tidak dianggap sebagai factor resiko penularan vertical Hepatitis C virus (HCV). Meskipun HCV dapat dideteksi dalam kolustrum dan ASI, jumlah RNA HCV terlalu rendah tuunk menginfeksi bayi yang baru lahir. Keamanan menyusui tergantung pada ketiadaan dari trauma, retak atau perdarahan putting. 8 Seorang wanita dengan faktor resiko terhadap infeksi HCV sebaiknya diskreening untuk HCV sebelum dan selama kehamilan. Resiko wanita hamil menularkan HCV kepada bayi baru lahirnya telah dihubungkan dengan level kuantitatif RNA dalam darahnya dan juga ko-infeksi dengan HIV. Pemeriksaan kuantitatif RNA-HCV merupakan pemeriksaan untuk mengukur titer HCVdalam darah yang berhubungan dengan tingkat replikasi virus. Level RNA-HCV dalam darah juga digunakan untuk mengukur tingkat keberhasilan terapi antivirus yang diberikan. Resiko transmisi rendah (0-18 %) jika ibunya HIV negatif dan tidak ada riwayat penggunaan obat suntik atautransfusi darah. Transmisi Virus kepada janin sangat tinggi pada wanita dengan titer cRNA hepatitis lebih besar dari 1 juta kopi/ml, dan wanita tanpa titer cRNA yang dapat terdeteksi tidak menularkan virus pada janinnya. Belum ada tindakan preventif saat ini yang dapat mempengaruhi rata-rata transmisi HCV dari ibu kejaninnya

IV. Pencegahan Pencegahan pencegahan infeksi HCV adalah melakukan aktifitas seksual yang aman. Tidak menggunakan alat-alat yang bisa terkontaminasi virus seperti jarum suntik. Tidak menggunakan alat-alat yang bisa terkontaminasi darah sepertisikat gigi dan gunting kuku. Menggunakan pengaman ketika bekerja dan kontak dengan darah penderita. 1

V. Diagnosis Seorang wanita dengan faktor resiko terhadap infeksi HCV sebaiknya diskreening untuk HCV sebelum dan selama kehamilan. Resiko wanita hamil menularkan HCV kepada bayi baru lahirnya telah dihubungkan dengan level kuantitatif RNA dalam darahnya dan juga ko-infeksi dengan HIV. Pemeriksaan kuantitatif RNA-HCV merupakan pemeriksaan untuk mengukur titer HCVdalam darah yang berhubungan dengan tingkat replikasi virus. Level

RNA-HCV dalam darah juga digunakan untuk mengukur tingkat keberhasilan terapi antivirus yang diberikan 8

D. Hepatitis D Disebut juga dengan delta virus merupakan small circular RNAvirus Singlestranded RNA virus 37 nm ini pertama ali dilaporkan ole Rizzetto,dkk di Italy tahun 1977. Virus ini diidentifikasi dari penderitahepatitis B tapi berbeda dengan HBV yang double stranded DNA virus. HDV membutuhkan HBV untuk bereplikasi. 6

I.

Penularan Penularan infeksi dapat melalui kontak darah atau seksual dengan penderita. Penularan HDV mirip dengan HBV dimana penularan perkutaneus sangat efisien. Transmisi perinatal HDV jarang terjadi. Seseorang dapat terinfeksi HDV bersamaan dengan HBV yang disebut koinfeksi dan seorang yang telah menderita Hepatitis B dapat terinfeksi oleh HDV yang disebut superinfeks. 4

II. Pada kehamilan dan laktasi Akut hepatitis delta atau yang biasa disebut Hepatitis D Virus (HBV) bukan menimbulkan resiko kematian pada kehamilan. 6

III. Pencegahan Melakukan aktifitas seksual yang aman. Tidak menggunakan alat-alat yang bisa terkontaminasi virus seperti jarum suntik. Tidak menggunakan alat-alat yang bisa terkontaminasi darah sepertisikat gigi dan gunting kuku. Menggunakan pengaman ketika bekerja dan kontak dengan darah penderita. Pada penderita ko-infeksi HBV-HDV dapat dilakukan pre atau posteksposure profilaksis. Pada penderita superinfeksi HBV-HDV diberikan pendidikan untuk menurunkan resiko tingkah laku diantara orang-orang denganinfeksi kronik HBV. Karena HDV sangat tergantung pada HBV untuk bereplikasi maka profilaksis pada HBV dapat menurunkan resiko infeksi HDV. 6

E. Hepatitis E Merupakan single stranded RNA-34 nm berbentuk spheris dan tidak berkapsul. Virus ini bersifat akut. Sering terjadi sporodis si sub-benua india, asia tengah, timur tengah dan bagian afrika. 1 I. Gejala Fase Prodromal: Keluhannya berupa mialgia, arthralgia, demam, anoreksia, nausea,vomitus, penurunan berat badan 2-4 kg, dehidrasi, dan nyeri perutkanan atas. Fase Ikterik: Keluhannya berupa ikterik (bilirubin serum > 3 mg %), urine gelap,feses berwarna terang, dan gatal-gatal.3. Keluhan dan tanda lain berupa urtikaria, diare, peningkatan serumaminotranferase (ALT), hepatomegali, malaise, dan eksresi viruspada feses 14 hari dari onset penyakit.

II. Penularan HEV ditransmisikan secara enterik melalui air minum yang terkontaminasi feses penderita pada daerah endemic. masa inkubasi infeksi VHE adalah 15-60 hari. 4.

III. Pada kehamilan dan laktasi Infeksi HEV banyak ditemukan pada negara berkembang. Infeksi HEV dalam kehamilan sangat serius dan sering menimbulkan akibat yang fatal. Angka kematian ibu berkisar 10-20 % karena kerusakan hepar atau karena gejala sekunder seperti dehidrasi atau malnutrisi. Wanita hamil yang mendapatkan infeksi HEV pada trimester III sering berakibat fatal dengan angka mortalitas ibu sekitar 30 %. Ibu hamil mempunyai resiko yang lebih tinggi menderita hepatitis E dan biasanya dengan gejala yang berat karena berhubungan dengan status imunnya yang rendah. Jikaseorang ibu menderita infeksi akut HEV, janin biasanya dipengaruhi dantidak ada karier kronik untuk infeksi HEV. Virus Hepatitis E dapat ditransmisi secara vertikel dari ibu kejanin dan bertanggung jawab terhadap mortalitas dan morbiditas janin. Infeksi HEV pada neonatal dihubungkan dengan komplikasi hepatitis anikterik, hipoglikemia,hipotermia, dan kematian neonatal. Infeksi HEV yang dihubungkan dengan hepatitis fulminan jarang terjadi kecuali infeksi terjadi pada waktu hamil dengan angka kematian rata-rata 20 % dan sangat tinggi padatrimester III. 1.

IV.

Pencegahan Sampai saat ini belum ada vaksin yang tersedia untuk VHE.Imunoprofilaksis untuk VHE belum tersedia. Untuk itu pecegahan secara primer dengan meningkatkan higiene dan memastikan bahwa air yang digunakanbersih sangat penting.

BAB III PENUTUP Kesimpulan Sampai saat ini telah diidentifikasi 6 tipe virus hepatitis yaitu virus hepatitis A, B, C, D, E dan G. Infeksi virus hepatitis yang paling sering menimbulkan komplikasi dalam kehamilan adalah virus hepatitis B dan E. virus hepatitis B merupakan virus DNA, sedangkan yang lain merupakan virus RNA (A,C,D,E, dan G). transmisi virus bias melalu jalur entrik ( HAV dan HEV) dan dapat juga melalui darah (HBV, HCV, HDV). Pemberian ASI oleh ibu dengan hepatitis tidak di kontrainikasikan, kecuali terdapat trauma, perdarahan atau lesi pada putting payudara ibu yang dapt menjadi jalur transmisi virus. Untuk pencegahan dapat diberikan vaksin baik pada ibu dan anak.

DAFTAR PUSTAKA 1. Sookoian S. Liver disease during pregnancy: acute viral hepatitis. Anal of Hepatology. 2006. Vol.5 no.3 1-6. 2. Organization of Tetralogy Information Specialists. Hepatitis A and the Vaccine during Pregnancy. 2009 3. Canadian giudlines on sexually transmitted Infections. Pregnancy. Public Health Agency of Canada. 2010 4. Pan American Health Organization. Perinatal Infections Transmitted by the mother to her infant. 2008 5. CDC. Guidelines for Vaccinating Pregnant Women. 2012.Vol.60 no.2. 6. Floreani A. Viral Hepatitis and Pregnancy .Current Womens Health Reviews. 2009. Vol.5, 8-13. 7. Ahmed,AS, Hoque M. Is it Safe for Mother Infected with Hepatitis B virus to Breastffeed Her Baby?. Bangladesh J Child Health. 2011. Vol 35 (1):20-25. 8. Airoldi J, Berhella V. Hepatitis C and Pregnancy. Obsterical and Gynecological Survey. 2006. Vol.61 no.10.