CLINICAL PATHWAYS

RSUD RADEN ACHMAD BASOENI MOJOKERTO

..
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .

R. Rawat

Aktivitas Pelayanan

.
HR 1 HR 2
HS ..

HS ..

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.

HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

..
..
..
..

Tindakan:
Obat obatan:


..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:

..
..

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM

Utama

..

Penyerta

..

..
..
..
..

.
.
.
.

Komplikasi

30

CLINICAL PATHWAYS
RSUD RADEN ACHMAD BASOENI MOJOKERTO
..
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .

Umur:
Berat Badan:

..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS

Aktivitas Pelayanan

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
... hari ..
.

HR HR HR
HR
HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS
HS
HS HS

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:


..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:

..
..
..
..

..
..

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM

Utama

..

Penyerta

..

..
..
..
..

.
.
.
.

Komplikasi

31

CLINICAL PATHWAYS
RSUD RADEN ACHMAD BASOENI MOJOKERTO
..
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.

.
Hari Rawat 1
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:
Hari Sakit:

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:


..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP Anestesi
.......................
Verifikator:

.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.
.

..
..
..

..
..
..

..
..
..

.
.
.
.

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

..
..
..

Jenis Tindakan:

..
..
..
..

..
..

Jumlah Biaya
..
Kode ICD 9 CM

Utama

..

Penyerta

..

..
..
..
..

.
.
.
.

Komplikasi

32

CLINICAL PATHWAYS
RSUD RADEN ACHMAD BASOENI MOJOKERTO
..
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .

R. Rawat

Aktivitas Pelayanan

.
Hari Rawat 1
Hari Sakit:

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.

Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:

..
..
..
..

Tindakan:
Obat obatan:


..
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Perawat (PPJP)

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP Anestesi
.......................
Verifikator
..

..
..

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM

Utama

..

Penyerta

..

..
..
..
..

.
.
.
.

Komplikasi

33

CLINICAL PATHWAYS
RSUD RADEN ACHMAD BASOENI MOJOKERTO
..
Nama Pasien:

Diagnosis Awal: .

Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:

..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.

.
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan:
Obat obatan:


..

..
..
..
..
..
..
......
..
..

Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Perawat (PPJP)

DPJP::

DPJP Operarasi:

DPJP Anestesi:
.............................
Verifikator:

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

Jumlah Biaya

Kode ICD 9 CM

Utama

..

Penyerta

..

..

..
..

.
.

Komplikasi

34

35