LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

UDAYANA 2011 A. KONSEP DASAR PENYAKIT1. Pengertian Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000) Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA), adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak. (KMB, vol.3, 2131) Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994) Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi bio-kimia, yang dapat merusakkan atau mematikan sel-sel otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu. Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga di Amerika Serikat dan banyak negara industri di Eropa (Jauch, 2005). Stroke adalah sindroma serebrovaskular yang mengacu kepada setiap gangguan neurologic mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak. (Sylvia A. Price dan Wilson, 2006) Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang

timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989). Stroke secara umum merupakan defisit neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari terganggunya pembuluh darah otak (hudak dan Gallo, 1997) 2. Epidemiologi Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak ketiga dan penyebab kecacatan pada orang dewasa di Amerika Serikat. Insidensi dan prevalensi stroke yang tinggi memiliki dampak yang besar pada masyarakat. Setelah awal masa rawat inap dan rehabilitas stroke, 80% dari penderita stroke yang bertahan hidup kembali ke kembali ke komunitas. Hal ini bergantung pada emosi anggota keluarga, informasi dan bantuan peralatan untuk hidup seharihari. Pasien yang terkena stroke memiliki risiko yang tinggi untuk mengalami serangan stroke ulang. Serangan stroke ulang berkisar antara 30%43% dalam waktu 5 tahun. Setelah serangan otak sepintas, 20% pasien mengalami stroke dalam waktu 90 hari, dan 50% diantaranya mengalami serangan stroke ulang dalam waktu 2472 jam. Tekanan darah yang tinggi (tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan tekanan darah diastolik 90 mmHg) akan meningkatkan risiko terjadinya stroke ulang. Hipertensi merupakan masalah yang umum dijumpai pada pasien stroke, dan menetap setelah serangan stroke. Penelitian Lamassa, dkk, pada 4462 pasien stroke memperlihatkan bahwa hipertensi dijumpai pada 48,6% kasus. Angka kematian akibat stroke berkisar antara 20% sampai dengan 30%. Hal ini berarti ada potensi subyek sebesar 70%80% untuk tindakan prevensi sekunder. Pengendalian tekanan darah harus dilakukan untuk pencegahan stroke sekunder. Tekanan darah target adalah dibawah 140 mmHg untuk tekanan darah sistolik, dan dibawah 85 mmHg untuk tekanan darah diastolic. Data hasil penelitian epidemiologi memperlihatkan bahwa hipertensi dijumpai pada 50%70% pasien stroke, angka fatalitas berkisar antara 20%30% di banyak negara. Kematian akan jauh meningkat

(peningkatan sebesar 47%) pada serangan stroke ulang (WHO fact sheet, 2005). Angka kejadian stroke meningkat secara dramatis seiring usia. Setiap penambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Sekitar lima persen orang berusia di atas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu kali stroke. Berdasarkan data, prevalensi hipertensi sebagai faktor risiko utama yang tidak terkendali di Indonesia adalah sekitar 95 %, maka para ahli epidemiologi meramalkan bahwa saat ini dan masa yang akan datang sekitar 12 juta penduduk Indonesia yang berumur diatas 35 tahun mempunyai potensi terkena serangan stroke. 3. Etiologi/Penyebab Penyebab stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut : a) Trombosis serebral (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher) Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral dimana trombosis ini merupakan penyebab paling utama dari stroke. Trombus serebral ini berkaitan erat dengan lesi aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di arteri karotis interna, di pangkal arteria serebri media atau ditaut arteria vertebralis dan basilaris. Tidak seperti trombosis pada arteri koronaria yang oklusi pembuluhnya cenderung terjadi mendadak dan total, trombosis pembuluh otak cenderung memiliki awitan bertahap, bahkan berkembang dalam beberapa hari. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari hemoragi intraserebral atau embolisme serebral. b) Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain). Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis infektif, penyakit jantung reumatik, dan infark miokard serta infeksi pulmonal adalah tempat-

tempat sebagai sumber emboli. Embolus berasal dari bahan trombotik yang terbentuk di dinding rongga jantung dan katup mitralis. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya dan merusak sirkulasi serebral. Embolisme serebral ini dapat menimbulkan stroke dengan defisit neurologik yang mendadak dengan efek maksimum sejak awitan penyakit. Embolus dari jantung dapat mencapai otak melalui arteri karotis interna dan arteria vertebralis. Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral. c) Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak) Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena kontriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak. d) Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Hemoragi dapat terjadi diluar duramater (hemoragi ekstradural atau epidural), di bawah duramater (hemoragi subdural), hemoragi subaracnoid dan hemoragi intraserebral. Hemoragi ekstradural (epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri meninges lain. Pasien harus diatasi dalam beberapa jam setelah cidera untuk mempertahankan hidup. Sedangkan untuk hemoragi subdural, pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural kecuali bahwa hematoma subdural biasanya karena jembatan vena robek. Oleh karenanya, periode pembentukan hematoma lebih lama (interval jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada otak. Untuk hemoragi diruang subarakhnoid (hemoragi subaraknoid), dapat terjadi sebagai akibat atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital pada otak. Arteri dalam otak dapat menjadi

tempat aneurisme. Sedangkan untuk pendarahan yang terjadi pada substansi otak (hemoragi intraserebral) merupakan hemoragi atau perdarahan disubstansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan arterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. Untuk penyebab peninggian tekanan intrakranial adalah sebagai berikut: Faktor Peningkatan volume intrakranial: 1. Tumor primer atau metastasis 2. Hemoragia otak 3. Hematoma subdural 4. Abses otak 5. Hidrosefalus akut 6. Nekrosis otak yang diinduksi oleh radiasi Faktor pembuluh darah: Meningginya tekanan vena karena kegagalan jantung atau karena obstruksi mediastinal superior, tidak hanya terjadi peninggian volume darah vena di piameter dan sinus duramater, tetapi juga terjadi gangguan absorpsi cairan serebrospinalis. Obstruksi pada aliran dan pada absorpsi dari cairan serebrospinalis maka dapat terjadi hidrosefalus. 4. Patofisiologi Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus Willisi : arteria karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka akan terjadi infark atau kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. Proses patologik yang paling

mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa: keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh darah dan terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atau infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur vaskular dalam jaringan otak. (Sylvia A. Price dan Wilson, 2006)

5. Klasifikasi Sistem klasifikasi lama biasanya membagi stroke menjadi tiga kategori berdasarkan penyebab yaitu trombosis, embolik dan hemoragik. Katagori ini sering didiagnosa berdasarkan riwayat perkembangan dan evolusi gejala. Dengan teknik-teknik pencitraan yang lebih baru seperti CT scan dan MRI, didapatkan diagnosis pendarahan subaracnoid dan intraserebrum dengan tingkat kepastian yang tinggi. Perbedaan trombus dan embolus sebagai penyebab suatu stroke iskemia masih belum tegas sehingga saat ini keduanya digolongkan ke dalam kelompok yang sama- stroke iskemik. Dengan demikian, dua katagori dasar gangguan sirkulasi yang menyebabkan stroke adalah iskemia-infark dan pendarahan intrakranium, yang masing-masing menyebabkan 80%-85% dan 15%-25% dari semua kasus stroke. (Sylvia A. Price dan Wilson, 2006) Klasifikasi utama stroke : 1. Stroke Iskemia (nonhemoragi) Stroke Iskemia ini terdiri dari beberapa kategori besar yaitu:

Infark lakunar terjadi karena penyakit pembuluh halus hipertensif dan menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam atau kadang-kadang lebih lama. Infark lakunar merupakan infark yang

terjadi setelah oklusi aterotrombotik atau hialin-lipid salah satu dari cabang penetrans sirkulus wilisi (Smith et al., 2001)

Trombosis pembuluh besar dengan aliran lambat adalah subtipe stroke iskemik dimana sebagian besar stroke ini terjadi saat tidur, saat pasien mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang menyumbat arteri otak.

Stroke embolik diklasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat sebagai sumber embolus. Asal stroke embolik dapat dari suatu arteri distal atau jantung.

Stroke ini memiliki sumber penyebab yang tersembunyi bahkan setelah dilakukan pemeriksaan diagnostik dan evaluasi klinis yang intensif.

timbul akibat iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu yang tidak lebih dari 24 jam.

fokal akut yang timbul karena iskemia otak yang berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1 minggu atau 3 minggu.

Adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa pemburukan lagi. 2. Pendarahan intrakranium Stroke hemoragi terjadi karena lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi pendarahan ke dalam ruang subaracnoid atau pada jaringan otak.

Sebagian dari lesi intraserebrum yang dapat menyebabkan pendarahan subaracnoid adalah aneurisma sakular (Berry) dan malformasi arterovena.

akut sampai bilateral dengan kaku deserbasi sedang aktif/ melakukan aktivitas, didahului atau disertai muntah dan nyeri kepala hebat, wajah merah, kesadaran menurun sampai koma nafas berat dan sering kejang fokal.

6. Gejala KlinisStoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. Berikut gejala dari stroke : a) Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia) b) Lumpuh pada salah satu sisi wajah Bells Palsy c) Tonus otot lemah atau kaku d) Menurun atau hilangnya rasa e) Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia f) Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara) g) Gangguan persepsi h) Gangguan status mental Gejala yang ditimbulkan dapat pula diklasifikasikan berdasarkan sistem peredaran darah yang terkena. 1. Sistem Karotis Gejalanya :

-Facial atau defisit ekstremitas bawah kontralateral

2. Sistem vertebro-basilaris

fagia

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena: 1. Pengaruh terhadap status mental 40%

2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan: -80%) (35%-50%)

3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala: 80%) er mana yang terkena 4. Daerah arteri serebri posterior

-50%) 5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan: -pusat vital di batang otak

kesulitan menelan, emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa: 1. Stroke hemisfer kanan

terjatuh ke sisi yang berlawanan 2. stroke hemisfer kiri

-hati

global

Tanda dan gejala TIK Manifestasi klinik peningkatan tekanan intrakranial banyak dan bervariasi. Perubahan tingkat kesadaran penderita merupakan indikator yang paling sensitif dari semua tanda peningkatan tekanan intrakranial. Trias klasik peningkatan tekanan intrakranial adalah ; 1. Nyeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah. 2. Papiledema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus. 3. Muntah sering proyektil. Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial lainnya; 1. Hipertermia. 2. Perubahan motorik dan sensorik. 3. Perubahan berbicara.4. Kejang. 7. Pemeriksaan Fisik a) Keadaan umum Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara. Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi. b) Pemeriksaan integumen Kulit : jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu.

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis. Rambut : umumnya tidak ada kelainan. c) Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : bentuk normocephalik. Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi. Leher : kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 1998) d) Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. e) Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine. g) Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h) Pemeriksaan neurologiPemeriksaan nervus cranialis : Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemihipestesi. Pemeriksaan refleks : Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

8. Pemeriksaan Diagnostik a) Pemeriksaan radiologi CT scan : Didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993) MRI : Untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000) Angiografi serebral : Untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) Pemeriksaan foto thorax : Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999). b) Pemeriksaan laboratorium Pungsi lumbal : Pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998) Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah : Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999) Pemeriksaan darah lengkap : Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

9. Therapi/Tindakan Penanganan Terapi Stroke diantara: a) Lakukan penatalaksanaan jalan napas yang agresif. Pertimbangkan pra-terapi dengan pemberian lidokain 1-2 mg/kg secara intravena jika diintubasi diindikasikan untuk menjaga adanya peningkatan TIK. b) Lakukan hiperventilasi untuk mengurangi PaCo2 sampai 25-30 mmHg. c) Pertimbangkan pemberian manitol 1-2 mg/kg IV. d) Pertimbangkan deksametason 200-100mg IV : mulai timbulnya efek lebih lambat dari pada tindakan intubasi atau manitol. e) Pemantauan tekanan intrakranial secara noninvasif seperti MRI, CT scan, tomografi emisi positron, single-photon emission computed tomografi, evoked potential, dan oksimetri. f) Dekompresi secara bedah berdasarkan temuan CT scan mungkin diperlukan. Terapi umum: Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor faktor kritis sebagai berikut : 1. Menstabilkan tanda tanda vital Mempertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang dalam, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak terkena) Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing masing individu; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun hipertensi. 2. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung 3. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi keluar masuk setiap 4 sampai 6 jam. 4. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin : Penderita harus dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif setiap 2 jam Dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh

sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki) Terapi khusus: Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin, tielopidin, low heparin, TPA. 1. Pentoxifilin: Mempunyai 3 cara kerja: Sebagai anti agregasi menghancurkan thrombus Meningkatkan deformalitas eritrosit Memperbaiki sirkulasi intraselebral 2. Neuroprotektan: Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron. Contohnya neotropil Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan sintesis glikogen Terapi Medis 1. Neuroproteksi Berfungsi untuk mempertahankan fungsi jaringan. Cara kerja metode ini adalah menurunkan aktifitas metabolisme dan kebutuhan sel-sel neuron. 2. Antikoagulasi Diperlukan antikoagulasi dengan derajat yang lebih tinggi (INR 3,0 4,0) untuk pasien stroke yang memiliki katup prostetik mekanik. Bagi pasien yang bukan merupakan kandidat untuk terapi warvarin (coumadin), maka dapat digunakan aspirin tersendiri atau dalam kombinasi dengan dipiridamol sebagai terapi anti trombotik awal untuk profilaksis stroke. 3. Trombolisis Intravena Satu-satunya obat yang telah disetujui oleh US Food and Drug Administration

(FDA) untuk terapi stroke iskemik akut adalah aktivator plasminogen jaringan (TPA) bentuk rekombinan. Terapi dengan TPA intravena tetap sebagai standar perawatan untuk stroke akut dalam 3 jam pertama setelah awitan gejala. Risiko terbesar menggunakan terapi trombolitik adalah perdarahan intraserebrum.4. Trombolisis Intraarteri Pemakaian trombolisis intraarteri pada pasien stroke iskemik akut sedang dalam penelitian, walaupun saat ini belum disetujui oleh FDA. Pasien yang beresiko besar mengalami perdarahan akibat terapi ini adalah yang skor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)-nya tinggi, memerlukan waktu lebih lama untuk rekanalisasi pembuluh, kadar glukosa darah yang lebih tinggi, dan hitung trombosit yang rendah. Terapi Perfusi Untuk memulihkan sirkulasi otak pada kasus vasospasme saat pemulihan dari perdarahan subarakhnoid. Pengendalian Oedema dan Terapi Medis Umum Oedema otak terjadi pada sebagian besar kasus infark kasus serebrum iskemik, terutama pada keterlibatan pada pembuluh besar di daerah arteria serebri media. Terapi konservatif dengan membuat pasien sedikit dehidrasi, dengan natrium serum normal atau sedikit meningkat. Terapi Bedah Dekompresi bedah adalah suatu intervensi drastis yang masih menjalani uji klinis yang dicadangkan untuk stroke yang paling massif. 10. Komplikasi Komplikasi pada stroke antara lain : Hipoksia serebral Aliran darah serebral Embolisme serebral

11. Prognosis Prognosis stroke ditentukan oleh banyak parameter dan prediktor klinis. Penelitian Wardlaw, dkk (1998) pada 993 pasien stroke memperlihatkan bahwa infark yang terlihat pada gambaran CT Scan kepala akan meningkatkan risiko kematian sebesar 4,5 kali (95% CI: 2,7-7,5), dan ketergantungan hidup sebesar 2,5 kali (95% CI 1,9-3,3). Penelitian de Jong, dkk (2002) pada 333 pasien memperlihatkan bahwa pasien stroke dengan lebih dari 1 infark lakuner memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan 1 infark lakuner. Angka moralitas yang lebih tinggi (33% VS 21%), angka rekurensi stroke yang lebih tinggi (21% VS 11%), dan nilai status fungsional yang lebih rendah dihubungkan dengan infark lakuner yang lebih dari satu. Pada kasus stroke perdarahan, angka mortalitas relatif lebih tinggi. Penelitian Larsen, dkk (1984) pada 53 pasien stroke perdarahan menunjukkan bahwa angka mortalitas akut adalah 27%. Faktor prognosis yang utama adalah tingkat kesadaran dan volume hematoma. Penelitian Fieschi, dkk (1988) pada 104 pasien stroke menunjukkan angka kematian pada bulan pertama adalah 30%. Faktor prognosis yang paling signifikan adalah usia, tingkat kesadaran saat masuk RS, dan ukuran hematoma. Penelitian Kiyohara, dkk (2003) pada 1621 pasien stroke di Jepang memperlihatkan hasil serupa, angka kematian pada perdarahan serebral di 30 hari pertama adalah 63,3% dibanding infark serebral sebesar 9%. Faktor demografik, penyakit penyerta, dan keparahan gejala stroke berkontribusi terhadap luaran stroke. Penelitian kohort Kernan, dkk (2000) memperlihatkan prognosis stroke dipengaruhi oleh usia, komorbiditas gagal jantung, riwayat stroke sebelumnya, diabetes, hipertensi, dan penyakit jantung koroner. Adanya komorbiditas, usia tua, riwayat stroke sebelumnya akan memberikan prognosis yang lebih buruk.B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboraturium untuk memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar untuk membuat rencana

asuhan keperawatan klien. a. Keadaan Umum Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien. b. Tanda-tanda Vital Meliputi pemeriksaan: anan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis.

sistem konduksi jantung & pengaruh sistem saraf otonom.

c. Pemeriksaan Fisik a) Keadaan umum Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara. Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi. b) Pemeriksaan integumen Kulit : jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Di samping itu perlu juga dikaji tandatanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu. Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis. Rambut : umumnya tidak ada kelainan. c) Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik. Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi. Leher : kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 1998) d) Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. e) Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine. g) Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h) Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan nervus cranialis : Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemihipestesi. Pemeriksaan refleks : Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999) d. Pemeriksaan Diagnostik a) Pemeriksaan radiologiCT scan : Didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.

(Linardi Widjaja, 1993) MRI : Untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000) Angiografi serebral : Untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) Pemeriksaan foto thorax : Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999). b) Pemeriksaan laboratorium Pungsi lumbal : Pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998) Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah : Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999) Pemeriksaan darah lengkap : Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993) Pengkajian menurut Dongoes 1. Pengkajian Primer Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasiCirculation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut 2. Pengkajian Sekunder Aktivitas dan istirahat Data Subyektif:

Data obyektif:

liysis ( hemiplegia ), kelemahan umum. Sirkulasi Data Subyektif:

jantung, endokarditis bacterial )

Data obyektif:

Integritas ego

Data Subyektif:

Data obyektif:

kegembiraan kesulitan berekspresi diri Eliminasi Data Subyektif

Makan/ minum Data Subyektif:

an adanya PTIK, kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.

Data obyektif:

Sensori neural Data Subyektif:

muka ipsilateral ( sisi yang sama )

Data obyektif:

tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )

kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. n, stimuli taktil

lateral

Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:

Data obyektif:

Respirasi Data Subyektif:

Keamanan Data obyektif:

ihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

berkurang kesadaran diri Interaksi social Data obyektif:

(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292).2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah : 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai dengan ketidakmampuan mengeluarkan secret dan stasis secret. 2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan sakit kepala. 3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial ditandai dengan gangguan aliran darah ke otak, penurunan tekanan darah (arteri), pengisian kapiler kurang dari 3 detik dan terjadi perubahan dalam fungsi sensorik dan motorik. 4. Gangguan persepsi sensori : visual berhubungan dengan kesalahan interpretasi sekunder akibat cedera serebrovaskuler ditandai dengan diplopia, homonimus hemianopsia, kehilangan penglihatan perifer. 5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis parsial atau total dari ekstremitas ditandai dengan keterbatasan dalam rentang gerak, hemiparesis, ataksia, hemiplagia. 6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan deficit verbal ditandai dengan afasia.

7. Perubahan proses pikir berhubungan dengan deficit kognitif ditandai dengan kehilangan memori jangka pendek atau jangka panjang, penurunan lapang perhatian dan konsentrasi. 8. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan deficit motorik ditandai dengan perubahan kemampuan merawat diri (afraksia). 9. Risiko cidera berhubungan dengan perubahan mobilitas sekunder akibat parastesia. 10.Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat paralisis serebral. 11.Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi ke jaringan sekunder akibat tirah baring yang lama. 12. Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan deficit emosional ditandai dengan kehilangan control diri, emosional labil, depresi. 3. PERENCANAAN A. Penyusunan Prioritas1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai dengan ketidakmampuan mengeluarkan secret dan stasis secret. 2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan sakit kepala. 3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial ditandai dengan gangguan aliran darah ke otak, penurunan tekanan darah (arteri), pengisian kapiler kurang dari 3 detik dan terjadi perubahan dalam fungsi sensorik dan motorik. 4. Gangguan persepsi sensori : visual berhubungan dengan kesalahan interpretasi sekunder akibat cedera serebrovaskuler ditandai dengan diplopia, homonimus hemianopsia, kehilangan penglihatan perifer. 5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis parsial atau total dari

ekstremitas ditandai dengan keterbatasan dalam rentang gerak, hemiparesis, ataksia, hemiplagia. 6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan deficit verbal ditandai dengan afasia. 7. Perubahan proses pikir berhubungan dengan deficit kognitif ditandai dengan kehilangan memori jangka pendek atau jangka panjang, penurunan lapang perhatian dan konsentrasi. 8. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan deficit motorik ditandai dengan perubahan kemampuan merawat diri (afraksia). 9. Risiko cidera berhubungan dengan perubahan mobilitas sekunder akibat parastesia. 10.Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat paralisis serebral. 11. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi ke jaringan sekunder akibat tirah baring yang lama. 12. Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan deficit emosional ditandai dengan kehilangan control diri, emosional labil, depresi. B. Intervensi1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai dengan ketidakmampuan mengeluarkan secret dan stasis secret. Tujuan : Setelah diberikan askep selama x 24 jam, diharapkan tercapainya keefektifan bersihan jalan nafas dengan criteria hasil : - Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif. - Bunyi napas klien normal, tidak ada ronchi dan tidak ada wheezing. - Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR=12-20 x/menit.

Mandiri : a. Auskultasi suara napas klien Rasional : Mengetahui suara napas klien, untuk tindakan keperawatan selanjutnya. b. Kaji status pernafasan meliputi respiratory rate, penggunaan otot bantu nafas, warna kulit. Rasional : Tachipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan otot dada tidak simetris sering terjadi karena ketidak nyamanan gerakan dinding dada. c. Berikan cairan (khususnya yang hangat) sedikitnya 2500 ml/hari. Rasional : Cairan (khususnya yang hangat) dapat memobilisasi dan mencairkan sekret. d. Lakukan suction jika terdapat sekret di jalan nafas Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat kesadaran. e. Posisikan kepala lebih tinggiRasional : Posisi kepala yang lebih tinggi memungkinkan upaya nafas lebih dalam dan lebih kuat. Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi. f. Bantu pasien mempelajari melakukan batuk yang efektif, misalnya menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi. Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru. Batuk adalah pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten. Penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya

nafas lebih dalam dan lebih kuat. g. Penghisapan sesuai indikasi Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif. Kolaborasi: a. Kolaborasi dengan fisiotherapist untuk melakukan fisiotherapi dada Rasional : Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret. Koordinasi pengobatan/jadwal dan masukan oral menurunkan muntah karena batuk, pengeluaran sputum. b. Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik. Rasional : Alat untuk menurunkan spasme broncus dengan mobilisasi sekret. Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hatihati, karena dapat menekan upaya pernafasan. 2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan sakit kepala TujuanSetelah diberikan asuhan keperawatan x 24 jam diharapkan klien melaporkan nyeri berkurang/dapat terkontrol dengan criteria hasil : menunjukkan postur rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat, TTV dalam rentang normal (nadi = 60100 x/menit, RR=12-20 x/menit, Tekanan darah 120/80 mmHg) Mandiri: 1. Ukur tanda-tanda vital Rasional : Tanda-tanda vital dalam rentang normal dapat mengindikasikan bahwa nyeri berkurang. 2. Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi. Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimuli dari luar atau sensitivitas pada

cahaya dan meningkatkan istirahat atau relaksasi. 3. Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting. Rasional : Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri. 4. Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin di atas mata. Rasional : Meningkatkan vasokontriksi penumpulkan resepsi sensori yang selanjutnya akan menurunkan nyeri. 5. Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman, seperti kepala agak tinggi sedikit. Rasional : Melancarkan aliran darah dalam Kranial. 6. Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher/bahu. Rasional : Dapat membantu merelaksasikan ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tersebut. Kolaborasi: 1. Berikan analgetik seperti asetaminofen, kodein. Rasional : Untuk menghilangkan nyeri yang berat. 3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial ditandai dengan gangguan aliran darah ke otak, penurunan tekanan darah (arteri), pengisian kapiler kurang dari 3 detik dan terjadi perubahan dalam fungsi sensorik dan motorik.Tujuan Setelah diberikan Asuhan Keperawatan x24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan serebral dapat diatasi dengan criteria hasil tingkat kesadaran dan fungsi motorik/sensorik membaik, tanda-tanda vital dalam rentang normal, pengisian kapiler kurang dari 2 detik, GCS normal. Mandiri :

1. Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai indikasi setelah dilakukan fungsi lumbal. Rasional : Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya resiko herniasi batang otak yang memerlukan tindakan medis segera. 2. Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan normalnya, seperti GCS. Rasional : Pengkajian adanya kecenderungan perubahan tingkat kesadaran dan potensi peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran/luasnya dan perkembangan dari kerusakan serebral. 3. Kaji adanya gemetar, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan adanya serangan kejang. Rasional : Merupakan indikasi adanya iritasi/peradangan pada meningeal dan mungkin juga terjadi dalam periode akut atau penyembuhan dari trauma otak. 4. Pantau tanda vital seperti tekanan darah. Catat serangan dari/hipertensi sistolik yang terus-menerus dan tekanan nadi yang melebar. Rasional : Kerusakan vaskuler serebral meninbulkan peningkatan TIK yang di tunjukkan oleh peningkatan tekanan darah sistemik yang bersamaan dengan penurunan tekanan darah diastolic (tekanan nadi yang melebar). 5. Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan . Rasional : Terjadi Asidosis dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat sel yang memburuk/meningkatkan iskemia serebral.4. Gangguan persepsi sensori : visual berhubungan dengan kesalahan interpretasi sekunder akibat cedera serebrovaskuler ditandai dengan diplopia, homonimus hemianopsia, kehilangan penglihatan perifer.

Tujuan : Setelah diberikan askep selama x24 jam diharapkan gangguan persepsi sensori: visual teratasi dengan kriteria hasil : Tidak ada diplopia Tidak adanya homonimus hemianopsia Penglihatan perifer normal Mandiri: a) Kurangi kebisingan atau penglihatan yang berlebihan. Rasional : Kebisingan mengakibatkan pasien tidak nyaman. Pembatasan penglihatan dilakukan untuk menghindari kelelahan dalam melihat. b) Orientasikan terhadap 3 bidang ( orang, tempat, waktu) Rasional : Membantu pasien belajar beradaptasi dan tidak mengalami disorientasi c) Usahakan penjelasan sederhana tentang setiap tugas Rasional :.Memudahkan pasien mengerti akan tugas yang diberikan. d) Tingkatkan gerakan ke dan dari tempat tidur. Rasional : Membantu pasien untuk melatih konsentrasi pasien dalam menghafal gerakan yang akan dilakukan. 5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis parsial atau total dari ekstremitas ditandai dengan keterbatasan dalam rentang gerak, hemiparesis, ataksia, hemiplagia. Tujuan: Setelah diberikan askep ....x 24 jam diharapkan mobilisasi klien mengalami peningkatan dan hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terserang hemiparesis dan hemiplagia.

 Mempertahankan perilaku yang memungkinkan adanya aktivitas. Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi umum Kekuatan otot meningkat 555 555 555 555 Mandiri: a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. Rasional : Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap intervensi sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid. b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu. Rasional : Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasii dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/ dekubitus. c. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan sepeti latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari-jari kaki/telapak. Rasional : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan. Catatan: Stimulasi yang berlebihan dapat menjadi pencetus adanya perdarahan berulang. d. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki (foot

board) seelama periode paralisis flaksid. Pertahankan posisi kepala netral. Rasional : Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik dapat meengarah pada deviasi kepala ke salah satu sisi. e. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi.Rasional : Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat menurunkan risiko terjadinya subluksasio lengan dan sindrom bahu-lengan. f. Evaluasi penggunaan dari/kebutuhan alat bantu untuk pengaturan posisi dan/atau pembalut selama periode paralistik spastik. Rasional : Kontraktur fleksi dapat teerjadi akibat dari otot fleksor leih kuat dibandingkan dengan otot ekstensor. g. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur, biarkan pasien menggunakan kekuatan tangan untuk menyokong berta badan dan kaki yang kuat untuk memindahkan kaki yang sakit; meningkatkan waktu duduk) dan keseimbangan dalam berdiri (seperti letakkan sepatu yang datar;sokong bagian belakang bawah pasien dengan tangan sambil meletakkan lutut penolong diluar lutut pasien;bantu menggunakan alat pegangan paralel dan walker). Rasional : Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respon proprioseptik dan motorik. h. Ajarkan latihan rentang gerak aktif pada anggota gerak yang sehat sedikitnya 4x sehari. Rasional : Untuk merelaksasikan otot agar imobilitas fisik perlahan-lahan dapat teratasi

i. Lakukan mandi air hangat. Rasional : Mandi air hangat dapat mengurangi kekakuan tubuh pada pagi hari dan memperbaiki mobilitas j. Anjurkan untuk ambulasi, dengan atau tanpa alat bantu. Rasional : Untuk melatih otot agar terbiasa untuk mobilisasi k. Lakukan pengukuran kekuatan otot. Rasional : Untuk mengkaji sejauhmana kemampuan otot pasien. 6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan deficit verbal ditandai dengan afasia. Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x 24 jam diharapkan komunikasi verbal klien mengalami peningkatan, dengan kriteria hasil : Menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (mis; komunikasi tertulis, bahasa isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik). Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi. Meningkatkan kemampuan untuk mengerti. Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi. Mampu berbicara yang koheren. Mampu menyusun kata kata/ kalimat. Mandiri: a. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri. Rasional : Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi. Pasien mungkin mempunyai kesulitan memahami kata yang diucapkan, mengucapkan kata-kata dengan benar atau mengalami kerusakan pada kedua daerah tersebut.

b. Bedakan antara afasia dengan disartria. Rasional : Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya. Afasia adalah gangguan dalam menggunakan dan menginterpretasikan simbol-simbol bahasa dan mungkin melibatkan komponen sensorik dan atau motorik, seperti ketidakmampuan untuk memahami tulisan/ucapan atau menulis kata, membuat tanda, berbicara. Seseorang dengan disartria dapat memahami, membaca, dan menulis bahasa tetapi mengalami kesulitan membentuk/mengucapkan kata sehubungan dengan kelemahan dan paralisis dari otot-otot daerah oral. c. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik. Rasional : Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata. Umpan balik membantu pasien merealisasikan kenapa pemberi asuhan tidak mengerti/berespon sesuai dan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasikan isi/makna yang terkandung dalam ucapannya. d. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata, tunjuk ke pintu) ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana. Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik) e. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut. Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik (afasia motorik), seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya. f. Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti Sh atau Pus Rasional : Mengidentifikasikan adanya disartria sesuai komponen motorik

dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai afasia motorik.g. Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat menulis, mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek Rasional : Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan afasia motorik. h. Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis, gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan, demonstrasi). Rasional : Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit yang mendasarinya. i. Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan dengan tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban ya/tidak, selanjutnya kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai dengan respons pasien. Rasional : Menurunkan kebingungan/ansietas selama proses komunikasi dan berespons pada informasi yang lebih banyak pada satu waktu tertentu. Sebagai proses latihan kembali untuk lebih mengembangkan komunikasi lebih lanjut dan lebih kompleks akan menstimulasi memori dan dapat meningkatkan asosiasi ide/kata. 7. Perubahan proses pikir berhubungan dengan deficit kognitif ditandai dengan kehilangan memori jangka pendek atau jangka panjang, penurunan lapang perhatian dan konsentrasi.Tujuan Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan perkembangan gangguan proses pikir dapat dihambat dengan kiteria hasil:

 Tidak terjadi abstaksi dan pasien dapat memecahkan masalah Tidak terjadi konfusi/disorientasi Perilaku sosial pasien sesuai Intervensi : a. Lakukan pendekatan dengan cara tenang dan memelihara Rasional : Membina hubungan saling percaya dengan pasien dan supaya pasien tidak merasa curiga b. Kenali saat individu menguji kelayakan orang lain untuk dipercaya Rasional : Mengetahui situasi dimana kita harus lebih membina hubungan saling percaya dengan pasien c. Hindari membuat janji yang tidak dapat dipenuhi Rasional : tidak tepatnya atau tidak terpenuhinya janji membuat pasien kehilangan kepercayaannya d. Perjelas intepretasi anda tentang apa yang individu alami Rasional : membuat pasien merasa kalau ada yang memperhatikan dan memperdulikannya e) Bantu pasien berkomunikasi secara efektif Rasional : melatih pasien agar bisa belajar berkomunikasi dengan baik

f) Bantu pasien untuk menentukan metoda alternative koping Rasional : membantu individu dalam menentukan batasan perilakunya.

g) Dorong dan dukung individu dalam proses pengambilan keputusan. Rasional : memberikan kesempatan pada pasien dalam suatu

pemecahan masalah h) Bantu individu mengenali perilaku yang merangsang penolakan Rasional : membantu pasien dalam mengidentifikasi aktivitas yang

mengurangi ansietas interpersonal.

i) Antisipasi kesukaran dalam menyesuaikan kehidupan bermasyarakat; diskusikan perhatian terhadap kembalinya ke masyarakat dan kumpulkan reaksi keluarga terhadap kepulangan individu Rasional : membantu pasien untuk mulai belajar bersosialisasi lagi baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat 8. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan deficit motorik ditandai dengan perubahan kemampuan merawat diri (afraksia). Tujuan Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan klien mengalami peningkatan perawatan diri dengan kriteria hasil : pasien mampu untuk makan sendiri, mandi sendiri dan mengenakan pakaian sendiri, Mandiri a. Kaji faktor penyebab atau yang berperan Rasional : dengan mengetahui penyebab, memudahkan untuk melakukan intervensi yang tepat b. Tingkatkan partisipasi optimal pasien Rasional : Dengan partisipasi optimal diharapkan pasien dapat terlatih dalam perawatan dirinya. c. Evaluasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas perawatan. Rasional : mengetahui sejauh mana keberhasilan pasien dalam partisipasi yang dilakukan. d. Dorong mengekspresikan perasaan tentang kurang perawatan diri Rasional : Untuk menumbuhkan kesadaran pasien tentang pentingnya perawatan diri. e. Tingkatkan partisipasi optimal pasien

Rasional : dengan partisipasi optimal diharapkan pasien dapat terlatih dalam perawatan dirinya. 9. Risiko cidera berhubungan dengan perubahan mobilitas sekunder akibat parastesia. Tujuan Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan

Mandiri : a) Orientasikan pasien pada kondisi di sekelilingnya. Rasional : Mengetahui kondisi sekeliling membantu mencegah terjadinya cidera. b) Lakukan kewaspadaan keamanan pada pasien Rasional : Kewaspadaan dapat menghindarkan pasien dari kemungkinan mengalami cidera. c) Gunakan tempat tidur rendah, dengan pagar yang terpasang Rasional : Penggunaan tempat tidur yang rendah dengan pagar terpasang dapat menghindari terjatuhnya pasien dari tempat tidur. d) Gunakan matras pada lantai Rasional :Mencegah pasien mengalami cidera dan mengantisipasi kemungkinan pasien terjatuh ke lantai. 10. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat paralisis serebral. Tujuan: Setelah dilaksanakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil : tidak terjadi penurunan berat badan sebesar 10% dari berat awal.

Mandiri e. Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah makan. Rasional : Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa makanan dan menimbulkan mual. f. Tawarkan makanan porsi kecil tetapi sering untuk mengurangi perasaan tegang pada lambung. Rasional : Makan dalam porsi kecil tetapi sering dapat mengurangi beban saluran pencernaan. g. Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/ kalori yang disajikan pada saat individu ingin makan. Rasional : Agar asupan nutrisi dan kalori klien adeakuat. Kolaborasi a. Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat. Rasional : Konsultasi ini dilakukan agar klien mendapatkan nutrisi sesuai indikasi dan kebutuhan kalorinya. 11. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi ke jaringan sekunder akibat tirah baring yang lama. Tujuan: Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil :

Mandiri: a. Amati adanya eritema dan kepucatan, dan lakukan palpasi untuk mengetahui adanya area yang hangat dan jaringan seperti spon pada setiap perubahan posisi.

Rasional : Eritema, kepucatan dapat mengindikasikan adanya kerusakan integritas kulit. b. Ubah posisi klien setiap 2 jam. Rasional : Mencegah terjadinya tekanan pada area-area tertentu (dekubitus). c. Lakukan massase dan pijatan yang lembut dengan menggunakan pelembab. Rasional : Massase dan pijatan menjaga elastisitas kulit dan mencegah kulit agar tidak kering. 12. Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan deficit emosional ditandai dengan kehilangan control diri, emosional labil, depresi. Tujuan:Setelah dilaksanakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan keefektifan koping individu tercapai dengan kriteria hasil: - Pengungkapan kemampuan mengatasi masalah atau meminta bantuan. - Prilaku konstruktif terhadap diri. - Klien mampu mengontrol dirinya. - Emosi klien terkontrol - Tidak adanya depresi Mandiri: a. Kaji status koping individu saat ini. Rasional : Untuk menentukan tindakan yang tepat sesuai status koping klien. b. Beri dukungan jika individu bebicara. Rasional : Memberi semangat dan motivasi bagi klien. c. Dorong untuk melakukan evaluasi diri tentang perilakunya Rasional : Sebagai acuan bagi perawat tentang pola pikir klien saat itu. d. Bantu klien memecahkan masalah dengan cara yang konstruktif. Rasional : Menuntun klien pada koping efektif.

e. Ajarkan klien teknik relaksasi Rasional : Menenangkan klien. f. Beri kesempatan klien untuk belajar dan menggunakan teknik manajemen stres (mis. Jogging, Yoga dll) Rasional : Membantu dalam memanajemen stres klien sewaktu-waktu. 3. Evaluasi Evaluasi merupakan penilaian dari implementasi yang dilakukan.

1. Tercapainya keefektifan bersihan jalan nafas dengan criteria hasil, klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif, bunyi napas klien normal, tidak ada ronchi dan tidak ada wheezing dan frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR=12-20 x/menit.2. Klien melaporkan nyeri berkurang/dapat terkontrol dengan criteria hasil, menunjukkan postur rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat, TTV dalam rentang normal (nadi = 60-100 x/menit, RR=12-20 x/menit, Tekanan darah 120/80 mmHg) 3. Gangguan perfusi jaringan serebral dapat diatasi, tingkat kesadaran dan fungsi motorik/sensorik membaik, tanda-tanda vital dalam rentang normal, pengisian kapiler kurang dari 2 detik. 4. Gangguan persepsi sensori: visual teratasi, tidak ada diplopia, tidak adanya homonimus hemianopsia dan penglihatan perifer normal. 5. Mobilisasi klien mengalami peningkatan dan hambatan mobilitas fisik teratasi, mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terserang hemiparesis dan hemiplagia, mempertahankan perilaku yang memungkinkan adanya aktivitas, mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi umum, kekuatan otot meningkat 555 555

555 555 6. Komunikasi verbal klien mengalami peningkatan, klien menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (mis; komunikasi tertulis, bahasa isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik), memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi, meningkatkan kemampuan untuk mengerti, mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi, mampu berbicara yang koheren, dan mampu menyusun kata kata/ kalimat. 7. Perkembangan gangguan proses pikir dapat dihambat, tidak terjadi abstaksi dan pasien dapat memecahkan masalah, tidak terjadi konfusi/disorientasi dan perilaku sosial pasien sesuai. 8. Klien mengalami peningkatan perawatan diri, pasien mampu untuk makan sendiri, mandi sendiri dan mengenakan pakaian sendiri. 9. Cidera tidak terjadi. 10. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi, tidak terjadi penurunan berat badan sebesar 10% dari berat awal. 11. Kerusakan integritas kulit tidak terjadi, tidak ada lesi, eritema, pruritus, abrasi ( lecet ), dan tidak adanya gangguan jaringan epidermis dan dermis12. Keefektifan koping individu tercapai, adanya pengungkapan kemampuan mengatasi masalah atau meminta bantuan, prilaku konstruktif terhadap diri, klien mampu mengontrol dirinya, emosi klien terkontrol dan tidak adanya depresi DAFTAR PUSTAKA Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Sudoyo, Aru W. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Purnawan J. dkk, 1982.Kapita Selekta Kedokteran, Ed2. Media Aesculapius. FKUI. Price, Sylvia A, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed4. Jakarta.

EGC. 1995. Syamsuhidayat, Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Jakarta, EGC. Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta. FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta. Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta. Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes, Jakarta. Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta. Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.