LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY.

X DENGAN GANGGUAN PERSYARAFAN : STROKE DI RUANG BAROKAH

Disusun oleh : NASIKHATUS SANGADAH A11100710

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2013

PEMBAHASAN

A.ANATOMI FISIOLOGI 1. Otak Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998) Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna. Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang

mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh. Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan. Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki

atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995) a) Sirkulasi darah otak Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998) Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabangcabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995) Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke venavena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)

B.DEFINISI Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Bruner & Suddart 1997) . Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000) Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak. (Elizabeth J. Corwin, 2002) Stroke merupakan penyakit peredarah darah otak yang diakibatkan oleh tersumbatnya aliran darah ke otak atau pecahnya pembuluh darah di otak, Sehingga supplay darah ke otak berkurang (Smletzer & Bare, 2005).

C.ETIOLOGI Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian : 1. Trombosis (bekuan darah otak atau leher ), 2. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain ), 3. Iskemia ( penurunan aliran darah ke area otak), dan 4. Hemoragri serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak ). (Brunner & Suddart.2002)

D.TANDA DAN GEJALA Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: 1. Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh 2. Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh 3. Pusing 4. Bicara tidak jelas (pero) 5. Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat 6. Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh 7. Pergerakan yang tidak biasa

8. Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih 9. Ketidakseimbangan dan terjatuh 10. Pingsan

E.KLASIFIKASI Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua yaitu stroke hemoragrik dan stroke non hemoragrik. 1. Stroke Hemoragrik Pada stroke hemoragrik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan menekan sel-sel otak disekitarnya Pendarahan dapat terjadi di seluruh bagian otak seperti caudate putamen; talamus; hipokampus; frontal, parietal, dan occipital cortex; hipotalamus; area suprakiasmatik; cerebellum; pons; dan midbrain (Lapchak, 2011). Stroke hemorrhagic dibagi menjadi beberapa sub bagian (McCabe cit Smeltzer & Bare, 2002) a) Hemoragi Ekstradural (Epidural) Suatu kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Hemoragi epidural biasanya disertai dengan fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri meningen lain. b) Hemoragi Subdural Pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya terjadi robekan pada jembatan vena. Oleh karena itu periode pembentukan hematom lebih lama dan menyebabkan kenaikan tekanan intracranial. c) Hemoragi Subarakhnoid Terjadi karena adanya trauma atau hipertensi. Penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulasi Willisi dan malformasi arteri-vena congenital pada otak. d) Hemoragi Intraserebral Perdarahan biasanya disebabkan karena hipertensi dan aterosklerosis serebral ataupun faktor usia (degenerative). Pada orang yang lebih muda (kurang dari 40 tahun) mengalami hemoragi intracerebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma, trauma, tumor otak, dan pengguanaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin)

2. Stroke Ischemic Dalam stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung.

F.PATOFISIOLOGI Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga sepanjang arteri penetrans terjadi aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke ruang intrakranial. Gangguan neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan. Pembuluh yang mengalami gangguan biasanya arteri yang menembus otak seperti cabangcabang lentikulostriata dari arteri serebri media yang memperdarahi sebagian dari ganglia basalis dan sebagian besar kapsula interna. Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat cepat dan konstan, berlangsung beberapa menit, beberapa jam, bahkan beberapa hari. Gambaran klinis yang sering terjadi antara lain; sakit kepala berat, leher bagian belakang kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang. Sembilan puluh prosen menunjukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal (bila perdarahan besar dan atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini 70-75% akan meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai ke system ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan mesensefalon, atau mungkin disebabkan karena perembasan darah ke pusat-pusat yang vital (Hieckey, 1997; Smletzer & Bare,2005 ).

G.KOMPLIKASI 1.Hipoksia Serebral 2.Penurunan darah serebral

3.Luasnya area cedera (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

H.PHATWAY STROKE Hipertensi/perdarahan Aneurisma Rubtur arteri serebri Estravasasi darah di otak/subarachoid Vasopasme arteri Menyebar ke hemisver otak &sirkulus willisi Tekanan intra kranium (TIK) meningkat MK :Nyeri Akut b.d kerusakan jaringan

Perdarahan serebri

Pervusi vaskularisasi distal Penurunan kesadaran iskemia

infark Kelemahan otot Nekrosis jaringan Kandung kemih MK: resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otakb.d hipertensi (00201) Gg eliminasi MK : Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (00085)

I.FOKUS PENGKAJIAN 1. Sistem Neuromuscular Pada pasien stroke penting di lakukan pengkajian tentang kemampuan motorik, karena stroke merupakan penyakit motor neuron atas dan dapat mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Kaji kemampuan

motoric.disfungsi motor paling sering adalahhemiplegia ( pharalisis pada salah satu sisi ), hemipharesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh dan menurunya reflek tendon dalam. 2. System perkemihan a. apakah ada nyeri b. bagaimana pola berkemih pasien

c. apakah ada keluhan pada saluran perkemihan 3. Pernapasan Pemeriksaan sistem pernafasan perlu dilakukan untuk mengkaji organ dan struktur sistem respirasi serta fungsi sistem secara keseluruhan. Secara umum pengkajian diarahkan pada tanda dan gejala gangguan respirasi seperti Dispneu (kesulitan bernafas), batuk, produksi sputum, nyeri dada, adanya wheezing dan/arau Ronkhi , hemaptoe, dan sianosis. 4. Kardiovascular Pemeriksan fisik jantung perlu dilakukan karena hal ini bertujuan untuk memperoleh data tentang efektifitas pompa jantung, volume dan tekanan pengisian, curah jantung, dan mekanisme kompensasi jantung dan pembuluh darah. (Smeltzer & Bare, 2005). Pada aterosklerosis elastisitas pembuluh darah lambat sehingga perfusi ke otak kurang (Black & Hawk, 2005). 5. Aktifitas sehari hari Hal ini perlu dikaji karena pola aktifitas yang ada di rumah dapat berpengaruh dan dapat membantu perawat dalam menentukan kegiatan atau aktifitas yang sesuai dengan kebiasaan pasien. (Barkaukass et.al, 1994).

J. FOKUS PEMERIKSAAN FISIK Pada pasien stroke pemeriksaan fisik di fokuskan pada pemeriksaan : a. Ekstremitas :cek kekuatan otot 0 = tidak ada kontraksi sama sekali. 1 = gerakan kontraksi. 2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi. 3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi. 4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh. 5 = kekuatan kontraksi yang penuh. b. Pemeriksaan GCS dengan cara sebagai berikut : RESPON 1. Membuka Mata = Eye open (E) Spontan membuka mata Terhadap suara membuka mata Terhadap nyeri membuka mata Tidak ada respon 4 3 2 1 SCORE

2. Motorik = Motoric response (M) Menurut perintah Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba) Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)/postur dekortikasi Ekstensi abnormal/postur deserebrasi Tidak ada respon 6 5

4 3 2 1

3.Verbal = Verbal response (V) Berorientasi baik Bingung Kata-kata respon tidak tepat Respon suara tidak bermakna Tidak ada respon 5 4 3 2 1

c. Pemeriksaan tanda rangsang meningen dengan beberapa cara sebagai berikut : 1). Kaku kuduk : Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada ---- kaku kuduk positif (+). 2). Tanda Lesique : Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus 3). Tanda Kernig : Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 135 terhadap tungkai atas. Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. 4). Tanda Brudzinski I : Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut. 5). Tanda Brudzinski II :

Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.

d. Pemeriksaan 12 saraf kranial : 1) Test nervus I (Olfactory) : penciuman 2) Test nervus II ( Optikus) : visual dan lapang pandang 3) Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens) : gerakan mata dan kontriksi pupil mata 4) Test nervus V (Trigeminus) : sensasi , mengunyah 5) Test nervus VII (Facialis): lidah, lakrimasi dan salivasi 6) Test nervus VIII (Acustikus) : pendengaran, keseimbangan 7) Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) : pengecap, menelan 8) Test nervus XI (Accessorius) : menoleh 9) Nervus XII (Hypoglosus) : gerakan lidah I.DIAGNOSA 1. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (00085) 2. Gangguan eliminasi urinarius bd kelemahan otot kandung kemih (spinchter lemah) (00016) I.INTERVENSI Dx 1 No 1. Indicator NOC Setelah dilakuakn tindakan keperawatan 2 x 24 jam masalah Intervensi NIC Exercise Therapy :Joint Mobility (0224) Rasionalisasi 1. Untuk memfokuskan

teratasi, NOC : Mobility (0208) indicator Saat ini 1 2 Tujuan

keseimbangan Perpindahan otot pergerakan otot Pergerakan sendi Berjalan Keterangan : 1 : Sangat berat 2 : Berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada atau

3 3

a. Menentukan batasan sendi yang akan dilakukan pelatihan b. Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan dan rencana untuk pelatihan sendi c. Melaksanakan pasif ROM sesuai indikasi d. Ajarkan pasien dan keluarga tentang PROM dan AROM e. Bantu pasien memposisiska n tubuh secara optimal untuk pasiv/aktif latihan sendi

pelatihan sendi agar maksimal dalam pelaksanaan pelatihan 2. Untuk menunjukkan kepada pasien manfaat pelatihan sendi 3. Membantu kembali fungsi sendi 4. Agar pasien dan keluarga mandiri 5. Agar pasien tidak mengalami cidera

DX 2 Indicator NOC Intervensi NIC ( Rasionalisasi 1. Pasien atau keluarga tidak bingung 2. Tindakan bisa terlaksana 3. Mencegah infeksi 4. Agar urine

Setelah dilakuakn tindakan Cateter Urine keperawatan.....x24 jam masalah 0580) urunary elimination teratasi (0503) 1. Jelaskan NOC : prosedur tindakan indicator Saat Tujuan pemasangan ini urine Frekuensi 1 3 2. Siapakan peralatan

urine Incontinensia urine Pola eliminasi Keterangan : 1 : Sangat berat 2 : Berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada 2 3 2 3

3. Gunakan teknik aseptik 4. Masukan selang kateter ke vesika urinaria 5. Sambungkan selang kateter dengan urine bag 6. Pastikan cateter sudah terkunci

masuk ke dalam selang kateter 5. Untuk menampung urine 6. Agar tidak lepas

DAFTAR PUSTAKA DoctermandanBullechek.Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby ElseveirAcadamic Press, 2004. Guyton, Arthur C, FisiologiManusiadanMekanismePanyakit, Edisi 3, Jakarta: EGC, 1997. Maas, Morhead, Jhonsondan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby ElseveirAcadamic Press, 2004. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000 Nanda International.Diagnosis Keperawatan: Defenisidanklassifikasi, Jakarata: EGC, 2009. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002