2ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT TETANUS

Disusun Oleh : Kelompok 5

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2013

ANGGOTA KELOMPOK

Eni Astutiningsih Agus Junaedi Nasikhatus Sangadah Tri Septi Pujirahayu Ikhsan Haniati Nur Fazari Budiman Fedi Sudrajat Dwi Nur Miftahul Jannah Istingadah Nur Arifah Afiani Tri Wahyu Widodo

A11100708 A11100709 A11100710 A11100712 A11100715 A11100716 A11100717 A11100718 A11100719 A11100720 A11100721 A11100722

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkah dan rahmat-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan pada pasien dengan penyakit Tetanus sebagai salah satu tugas semester III pada mata kuliah Blok Persyarafan.. Pada kesempatan ini kami menyampaikan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini yaitu: 1. H. Giyatmo S Kep Ners, selaku ketua STIKES Muhammadiyah Gombong 2. Herniyatun,M.Kep.Sp.Mat, selaku ketua prodi S1 Keperawatan 3. Ibu dan ayah tersayang yang selalu memberikan dukungan moril maupun materil serta doa yang tulus sehingga makalah ini dapat terselesaikan.

Penulis menyadari sepenuhnya, bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik yang sifatnya membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Gombong, Desember 2012 Penulis

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Di Indonesia, penyakit infeksi masih merupakan alasan utama bidang kesehatan. Setiap hari para dokter,perawat dan tenaga kesehatan lainnya akan menghadapinya baik di rumah sakit maupun di lapangan kerjanya. Tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka. Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka. Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka . B. Tujuan 1. Mengetahui pengertian tetanus dan penyebabnya 2. Memahami penatalaksanaan tetanus dan pencegahannya

C. Manfaat 1. Bagi Penulis Sebagai syarat memenuhi tugas semester III Sebagai sumber reverensi mengenai asuhan keperawatan tetanus 2. Bagi Mahasiswa Sebagai sumber pedoman dalam memahami penyakit tetanus 3. Bagi Dosen Dapat menjadi referensi bagi dosen terkait dengan penyakit tetanus

BAB II ANALISA KASUS A. KASUS Tn.S (40 tahun) ,seorang pemulung,sering tidak mengenakan alas kaki ,tercocok paku berkarat 3 bulan yang lalu,luka bekas tercocok sudah menutup,mendadak 2 hari pasien mengalami kesulitan saat akan membuka mulut dan menelan makanan, badan dan abdomen terasa kaku, kaku kuduk(+), kejang (+), nyeri pada otot seluruh tubuh,demam 38,3C, BAK dan BAB Tidak terkontrol. Pemeriksaan Lab : Hb 11,3g/dl,eritrosit 3,67 juta /ml,Ht 36,2 % ,leukosit 8700/ml,trombosit 539.10/mm. Terapi injeksi ATS 10.000 unit/hari/IV, procain penicilin 450.000, IU/12 jam/IM/IVFD D5 %20 tpm, antipiretik dan antikejang (diazepam ) kalau perlu. B. Identifikasi kata sulit 1. Kaku kuduk adalah kondisi badan yang kaku karena kerusakan saraf ke tujuh 2. Kejang adalah kondisi otot tubuh berkontraksi dan relaksasi secara cepat dan berulang 3. ATS adalah serum yang dibuat dari plasma kuda yang dikebalkan terhadap toksin tetanus. Plasma ini dimurnikan dan dipekatkan serta mengandung fenol 0,25% sebagai pengawet. C. Identifikasi masalah 1. Apa pengertian dari tetanus? 2. Bagaimana tetanus bisa terjadi ? 3. Sebutkan klasifikasi dari tetanus ? 4. Bagaimana grade pada tetanus? 5. Apa tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh tetanus ? 6. Bagaimana mekanisme kejang ? 7. Bagaimana mekanisme kaku pada mulut ? 8. Bagaimana mekanisme demam pada tetanus ? 9. Bagaimana patofisioogi tetanus ? 10. Bagaiman cara mencegah tetanus ?

11. Tindakan apa yang bisa dilakukan untuk mengatasi tetanus ? D. Brainstorming 1. Tetanus adalah penyakit toksemia akut yang disebabkan oleh Clostridium tetani (Kapita selekta Kedokteran, 2000). Tetanus adalah suatu penyakit akut yang disebabkan oleh clostridium tetani yang menghasilkan exotoksin 2. Penyebab tetanus adalah bakteri Clostiridium tetani yaitu kuman yang

berbentuk batang seperti penabuh genderang berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah. 3. Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis dibagi menjadi 3 yaitu a. Tetanus local, biasanya ditandai dengn otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada bagian paroksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang. b. Tetanus General, merupakan bentuk paling sering, Biasanya timbul mendadak dengan kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung dan sakit kepala merupakan manifestasi awal. Dalam waktu singkat kontraksi otot somatic meluas. Timbul kejang tetanik bermacam grup otot menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstermitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relksasi. c. Tetatus segal atau chepalic adalah varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Palinh menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX dan XI tersering saraf otak VII diikuti tetanus umum. 4. Grade pada tetanus menurut Ablett adalah a) Grade 1 (ringan) : trismus ringan sampai sedang, spamisitas umum, tidak ada penyulit pernafasan, tidak ada spasme, sedikit atau tidak ada disfagia b) Grade 2 (sedang) : trismus sedang, rigiditas lebih jelas, spasme ringan atau sedang manun singkat, penyulit pernafasan sedang dengan takipneu

c) Grade 3 (berat) : trismus berat, spastisitas umum, spasme spontan yang lam dan sering, serangan apneu, disfagia berat, spasme memanjang spontan yang sering dan terjadi reflek, penyulit pernafasan disertai dengan takipneu, serangan apneu, disfagia berat, takikardi, aktivitas system saraf otonom sedang yang terus meningkat d) Grade 4 (sangat berat) : gejala pada grade 3 ditambah gangguan otonom yang berat, sering kali menyebabkan autonomic storm

5. Tanda dan gejala tetanus adalah a. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak) b. Kesukaran membuka mulut (trismus)

c. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang d. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus e. adalah berupa badan kaku dengan epistotonus, tungkai dalam ekstrensi lengan kaku 6. Mekanisme kejang adalah Secara fisiologis, suatu kejang merupakan akibat dari serangan muatan listrik terhadap neuron yang rentan di daerah fokus epileptogenik.. 7. Mekanisme kaku pada mulut karena toksin menekan neuron spinal dan menginhibisi terhadap batang otak.Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensyarafi otot masseter sehingga terjadi kaku pada mulut. 8. Mekanisme demam pada tetanus adalah ketika clostridium masuk ke dalam tubuh manusia, maka efek toksik dari clostridium tetani menghambat aktifitas hipotalamus yang berfungsi mengatur suhu tubuh , akibatnya suhu tubuh menjadi meningkat akibat toksin tetanus tersebut. 9. Patofisiologi tetanus Chlostridium Tetani dalam bentuk spora masuk ke tubuh melalui luka yang terkontaminasi dengan debu, tanah, tinja binatang, pupuk. Cara masuknya spora antara lain luka ini melalui luka yang terkontaminasi

tusuk (oleh besi: kaleng), luka bakar, luka lecet, otitis

media, infeksi gigi, ulkus kulit yang kronis, abortus, tali pusat, kadangkadang luka tersebut hampir tak terlihat. Bila keadaan menguntungkan di mana

tempat luka tersebut menjadi hipaerob sampai anaerob disertai terdapatnya jaringan nekrotis, lekosit yang mati,bendabenda berubah tidak menjadi invasif. vegetatif Bila yang asing maka spora ini

kemudian berkembang. sel kuman lisis

Kuman

dinding

maka dilepaskan

eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmin sangat mudah diikat oleh saraf dan akan mencapai saraf melalui dua cara. a. Secara lokal : diabsorbsi melalui mioneural junction pada

ujungujung saraf perifer atau motorik melalui axis silindrik kecornu anterior susunan saraf pusat dan susunan saraf perifer. b. Toksin diabsorbsi melalui pembuluh limfe lalu ke sirkulasi darah untuk seterusnya susunan saraf pusat. Aktivitas tetanospamin pada motor end plate akan menghambat pelepasan asetilkolin, tetapi tidak menghambat alfa dan gamma motor neuron sehingga tonus otot meningkat dan terjadi kontraksi otot berupa spasme otot. Tetanospamin juga mempengaruhi sistem saraf simpatis pada kasus yang berat, sehingga terjadi overaktivitas labil, takikardi, keringat simpatis berupa hipertensi yang

yang berlebihan dan meningkatnya ekskresi

katekolamin dalam urine.Tetanospamin yang terikat pada jaringan saraf sudah tidak dapat dinetralisir lagi oleh antitoksin tetanus. 10. Komplikasi tetanus adalah a) Pada saluran pernapasan,oleh dan spasme otot laring karena spasme otototot pernapasan

dan seringnya kejang menyebabkan terjadi

asfiksia. Karena akumulasi sekresi saliva serta sukarnya menelan air liur dan makanan atau minuman sehingga sering terjadi aspirasi

pneumoni, atelektasis akibat obstruksi oleh sekret. Pneumotoraks dan mediastinal emfisema biasanya terjadi akibat dilakukannya trakeostomi. b) Pada kardiovaskuler Komplikasi berupa aktivitas simpatis yang meningkat antara lain berupa takikardia, hiperrtensi, vasokonstriksi perifer dan rangsangan miokardium. c) Pada tulang dan otot, pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam otot. Pada tulang dapat terjadi fraktura

columna vertebralis akibat kejang yang terusmenerus terutama pada

anak dan orang dewasa. Beberapa peneliti melaporkan juga dapat terjadi miositis ossifikans sirkumskripta.

11. Cara mencegah tetanus adalah a. Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan b. c. Ibu hamil mendapatkan suntikan TT minimal 2 X Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat

12. Penatalaksanaannya adalah Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus segera diberikan a. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka b. Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip; Phenobarbital (luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, IV atau PO tiap 3-6 jam, paraldehyde 9panal) 0,15 mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam. c. Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 34 jam, dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk dewasa. d. Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2 mg IV untuk dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk pengobatan sindroma overaktivitas sempatis jantung. e. Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemberian obat penenang. f. Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti dengan tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif. g. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.

h. Diit TKTP melalui oral/ sounde/parenteral i. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi otot dan ambulasi selama penyembuhan.

PHATWAY TETANUS Tercocok paku berkarat

Clostridium Tetani

Eksotosin (Tetanospasmin)

Pengangkutan tosin melalui saraf motorik

Otak Ganglion sum-sum tualang belakang menempel pada cerebral gangliosides tonus otot meningkat Keringat meningakat kekakuan dan kejang menjadi kaku Resiko trauma injury Hipertermi mengenai saraf simpatis Saraf otonom

Hilangnya keseimbangan tonus otot

Nyeri Akut

Sulit membuka mulut

Sulit

menelan

makanan Kebutuhan nutrisi

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A.PENGKAJIAN Identitas Nama Umur Alamat : Tn. S : 40 tahun : Gombong

Keluhan Utama : Pasien kaku mulut dan sulit menelan makanan Riwayat Penyakit 1) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS dengan keluhan kesulitan saat membuka mulut dan menelan makanan, badan dan abdomen terasa kaku, kaku kuduk,kejang,nyeri pada otot seluruh tubuh ,demam 38,3 C ,BAK dan BAB tidak terkontrol. 2) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini 3) Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti ini

B. Pengkajian Pola Virginia Handerson 1. Pola Pernafasan Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas dengan normal dan tidak mengalami kesulitan dalam bernafas. Saat dikaji : tidak mengeluh sesak nafas.

2. Pola Nutrisi Sebelum sakit : Pasien makan 2x sehari ,kadang 1x sehari sesuai pendapatan yang diperolehnya Saat dikaji : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menelan makanan sehingga belum bisa makan 3. Kebutuhan Eliminasi Sebelum sakit : BAB 1x sehari, fesesnya lunak, dan BAK lancar tidak ada keluhan. Saat dikaji : Pasien mengatakn BAB susah dan fesesnya keras , BAK sedikit.

4. Gerak dan keseimbangan Sebelum sakit Saat dikaji : : Pasien dapat melakukan aktivitas tanpa gangguan tampak pasien sulit menggerakan tangannya karena kaku.

5. Kebutuhan Istirahat dan tidur Sebelum sakit : Pasien biasa tidur 8 jam sehari Saat dikaji gaduh 6. Personal Hygiene Sebelum Sakit : Mandi 2x sehari dan gosok gigi mandiri. Saat dikaji : Pasien mandi dengan di seka oleh istrinya pagi dan sore, serta gosok gigi. 7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Sebelum sakit : Pasien merasa aman dan nyaman jika bersama keluarga dan istrinya Saat dikaji : Pasien mengeluh seluruh ototnya terasa nyeri. : Malam hari kadang terbangun karena kejang yang disebabkan suara

8. Kebutuhan berpakaian Sebelum sakit : Pasien ganti baju 2x sehari dan dapat berpakaian sendiri. Saat dikaji : Memakai pakaian dibantu oleh anaknya.

9. Kebutuhan Spiritual Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan ibadah solat 5 waktu Saat dikaji :Pasien masih bisa sholat 5 waktu dalam keadaan berbaring,dan dibimbing keluarga agar selalu berdoa untuk kesembuhannya. 10. Kebutuhan berkomunikasi dan berhubungan Sebelum sakit : Hubungan pasien dengan keluarga baik biasa berkomunikasi dengan bahasa jawa.

Saat dikaji

:Pasien tidak mudah diajak berbicara karena kaku pada mulut

11. Temparatur tubuh Sebelum sakit : Pasien menggunakan pakaian tebal jika merasa dingin, dan menggunakan yg tipis jika merasa kepanasan. Saat dikaji : Pasien suhunya meningkat, memakai baju tipis karena merasa panas

12. Kebutuhan bekerja Sebelum sakit : Pasien adalah seorang pemulung Saat dikaji : Pasien hanya berbaring ditempat tidur.

13. Kebutuhan bermain dan rekreasi Sebelum sakit : Pasien tidak biasa bermaian ataupun rekreasi Saat dikaji : Pasien tidak bisa pergi kemana - mana, hanya tetangganya sering menjenguk di RS untuk menghibur. 14. Kebutuhan Belajar Sebelum Sakit : Pasien tidak tahu tentang penyakit tetanus yang dideritanya Saat dikaji : Pasien sudah tahu tentang penyakit yang dideritanya karena

penjelasan perawat. C.Pemeriksaan Fisik 1. Kepala Tidak ada lesi, kulit kepala bersih 2. Rambut Rambut hitam,ikal dan bersih 3. Mata Saat kejang terjadi dilatasi pupil 4. Wajah Wajah tampak kaku 5. Telinga Tidak ada lesi,telinga bersih dan tidak ada pembengkakan 6. Hidung Tidak ada pernafasan cuping hidung 7. Mulut Mulut tampak kaku dan sulit untuk menelan

8. Tenggorokan Tampak kesulitan untuk menelan 9. Leher Leher terjadi kaku kuduk, 10. Thorax I P P A : Tampak rata tidak ada benjolan : Tidak ada tanda penggunaan otot bantu pernafasan : normal : Tidak terdengar otot bantu pernafasan

11. Abdomen : I A P P : tampak kaku : pergerakan usus rendah : abdomen datar dan kaku : terasa berat, karena kekakuan otot abdomen

D.Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Hb Eritrosit Ht Leukosit : 11,3 g/dl : 3,67 juta/mm : 36,2 % : 8700/ml

Trombosit : 539.10/mm Terapi 1. Terapi injeksi ATS 10.000 unit/hari/IV 2. Procain penicilin 450.000 IU/12 jam/IM

3. IVFD D5% 20 tpm 4. Antipiretik dan antikejang diazepam E.Analisa Data No Data Fokus 1 Etiologi Problem cidera Nyeri akut

DS : Keluarga pasien mengatakan Agen ketika kejang pasien meringis biologis karena nyeri DO : Tampak meringis saat kejang

DS : Keluarga mengatakan pasien Proses infeksi panas atau demam DO : suhu 38,3 C

Hipertermi

DS

: Keluarga pasien mengatkan Peningkatan spasme Resiko trauma atau pasien sering kejang dan otot dan kejang injury

semua benda di dekatnya bisa jatuh DO : Tampak kejang

F.Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut bd agen cidera biologis (00132) 2. Hipertermi bd proses infeksi (00007) 3. Resiko trauma atau injury bd kejang (00035)

G.Intervensi DX 1 Diagnosa Nyeri akut bd agen cidera (00132 ) biologis NOC NIC

Setelah dilakukan intervensi Managemen nyeri (1400) selama ...jam, pasien akan menunjukkan tingkat nyeri berkurang atau hilang. Karakteristik : 1. Frekuensi nyeri berkurang 2. Ekspresi pada wajah tersenyum 3. Tidak terjadi ketegangan otot 4. Tekanan darah normal 1. Lakukan secara pengkajian komprehensif

(P,Q,R,S,T) 2. Kontrol lingkugan yang dapat nyeri 3. Berikan analgetik sesuai resep 4. Tingkatkan istirahat mempengaruhi

DX 2 Diagnosa Hipertermi bd proses infeksi (00007 ) NOC Setelah dilakukan intervensi selama ...jam, pasien akan menunjukkan termoregulation yang normal (0800) Karakteristik : 1. Suhu 36,5 37,5 2. Tidak mengeluarkan 1. Monitor suhu dan warna kulit 2. Kolaborasi pemberian dalam antipiretik NIC Fever treatmen (3740)

3. Lakukan kompres pasien pada lipat paha dan axila 4. Tingkatkan udara sirkulasi

banyak keringat 3. RR normal 16 -24 4. Tidak ada perubahan

warna kulit

DX 3

Diagnosa Resiko cidera (00035) trauma b.d / Setelah

NOC dilakukan

NIC tindakan Environmental management

kejang keperawatan selama ....x 24 (6480) jam klien mampu mengontrol resiko (1902) Karakteristik 1.Klien terbebas dari cidera 1.sediakan aman pasien 2. menghindarkan lingkungan yang berbahaya misal, lingkungan kondisi yang fisik sesuai

2.Pasien mengetahaui faktor yang mempengaruhi cidera

memindah perabotan 3. memasang side rail tempat

3.Mengetahui strategi resiko cidera

tidur 4. Mengontrol lingkungan dari

4.Dapat memonitor kebiasaan yang mengakibatkan cidera

kebisingan Management Kejang (2680) 1. Monitor posisi kepala dan mata selama kejang 2. Gunakan pakaian yang longgar 3. Temani atau tetap bersama klien saat kejang berlangsung 4. Beri oksigen 5. Monitor TTV 6. Berikan anti convulsan

BAB III PENUTUP A.KESIMPULAN Tetanus adalah penyakit toksemia akut yang disebabkan oleh Clostridium tetani (Kapita selekta Kedokteran, 2000). Penyakit ini disebabkan oleh bakteri clostridium tetani yang menginfeksi pada sistem saraf motorik. Gejalanya adalah kaku kuduk,kejang, nyeri otot, dan hipertemi .Diagnosa yang muncul pada kasus tetanus adalah 1. Nyeri akut bd agen cidera biologis (00132) 2. Hipertermi bd proses infeksi (00007) 3. Resiko trauma atau injury bd kejang (00035) B.SARAN Dengan makalah ini, kita sebagai mahasiswa keperawatan dapat mengerti dan memahami konsep tentang tatanus karena sangat bermanfaat bagi kita dalam dunia kerja.

DAFTAR PUSTAKA Andrianto,Petrus.1992.Atlas Bantu Penyakit Infeksi.Jakarta :Hipokrates Brown,Sandra Clark.2004.Nursing Outcomes Classification (NOC).US : ELSEVIER 2004.Nursing Intervention Classificatio (NIC).US : ELSEVIER Brunner and Suddart .2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta : EGC Herdman,T.Heather.2010.Diagnosa 2011.Jakarta : EGC Juwono,T.1996.Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek.Jakarta: EGC Rampengan ,T.H.dkk.1997.Penyakit Infeksi Tropik pada Anak.Jakarta : EGC Soedarto.1996.Penyakit penyakit Infeksi di Indonesia.Jakarta : Widya Medika Keperawatan: definisi dan klasifikasi 2009-