PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Nama
Alamat
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
No RM
: Tn. D. K
: Purbowangi, Buayan
: 33 th
: Islam
: SMP
: Supir
: 264894
h. No Mesin
i.Mulai HD
j.Tipe Dialisa, N/R
k. Riw. Alergi
l.Tanggal
m. Jam
n. DX. Medis
:1
: 23-4-2014
: Elisio H13
:: 9-1-14
: 15.00 wib
: CKD
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien menjalani hemodialisa 2x seminggu, setiap hari selasa sore dan jumat
sore selama 4,5 jam.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit menular ataupun penyakit
sistemik seperti DM dan hipertensi.
4. Riwayat dirawat
Klien mengatakan pernah dirawat di RS PKU Gombong saat awal
terdiagnosa gagal ginjal.
5. Riwayat operasi
Klien mengatakan pernah melakukan operasi daging tumbuh di anus di RS
Purwakarta pada tahun 2006.
6. Riwayat trauma
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
7. Riwayat imunisasi
Lengkap
C. POLA KEBIASAAN
1. Pola nutrisi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sering minum minuman suplemen untuk meningkatkan
stamina agar tidak mengantuk saat mengendarai mobil selama kurang lebih
5 tahun. Klien makan tidak teratur kadang 2x sehari atau 3x sehari nasi,
lauk, sayur dan tidak menentu.
Saat sakit :
Klien mengatakan nafsu makan berubah-ubah sesuai selera, makan 2x sehari
dengan menu nasi, lauk dan sayur dan terkadang makan buah. Pasien
menghabiskan satu porsi makan dan nafsu makan meningkat saat menjalani
hemodialisa. Klien minum sebanyak 1 botol aqua kecil atau 330 ml dalam
satu hari.
2. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan BAK lancar tidak ada nyeri, berwarna kuning jernih,
frekuensi 5- 6 kali dalam jumlah banyak, BAK 1x sehari, lunak dan tidak
ada darah.
Saat sakit :
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dengan BAB, frekuensi 1x
sehari rutin, BAK 3-4 kali sehari dengan jumlah sedikit 20cc sehari
3. Pola istirahat
Sebelum sakit:
Klien mengatakan tidur kadang hanya 5 atau 6 jam saja karena terkadang
pulang malam dan harus berangkat lagi pagi- pagi sekali untuk mengemudi.
Saat sakit :
Klien mengatakan setelah tidak mengemudi karena sakit dapat beristirahat
atau tidur dengan baik saat malam hari, klien mengeluh sering terbangun
apaabila sesak nafas. Klien tidur malam 7 jam. Saat menjalani
hemodialisa klien dapat tidur dengan baik.
4. Pola aktifitas
Sebelum sakit:
Klien mengatakan bekerja sebagai driver, klien mengeluh lelah jika pulang
bekerja, karena terlalu lama duduk dan terkadang mengantuk.
Saat sakit:
: Cukup
: Kompos mentis
: TD 160/90 mmHg
N 86x/menit
S 36,50 C
RR 28x/menit
4. BB Kering 50 kg, BB Post Hd sebelumnya 53 kg, BB pre HD saat ini 58
kg, TB 158 cm
5. Integument
Kulit anikhterik, terlihat kering dan kasar, warna agak kehitaman, akral
hangat
6. Kepala
Mesochepal, tidak ada hematom atau edema, higiene kepala baik
7. Mata
Skera anikhterik, simetris, konjungtiva anemis, fungsi penglihatan normal
tanpa kacamata.
8. Telinga
Fungsi pendengaran baik, telinga simetris, terlihat bersih.
9. Hidung
Fungsi penciuman baik, simetris, normal tidak ada polip.
10. Mulut
Mukosa bibir kering, terlihat terdapat debris sisa makanan dibibir,
simetris.
11. Pernafasan
Klien mengeluh sesak nafas, RR 28x.menit, menggunakan otot bantu
nafas, bunyi nafas normal vesikuler.
12. Jantung
Irama jantung teratur, SI//S2, HR 86x/menit.
13. Gastrointestinal
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pencernaan, nafsu makan baik
dan meningkat ketika hemodialisa, bising usus 14xx/menit.
14. Ekstremitas
Atas: pergerakan normal, simetris, kekuatan otot 5/5, tidak ada edema,
belum terpasang AV Shunt.
Bawah: pergerakan normal, simetris, kekuatan otot 5/5, tidak ada edema
15. Reproduksi: Klien belum menikah, terdapat hidrokel
16. Pembuluh darah perifer: Baik, akral hangat, CRT < 2 detik
17. Neurologis
konsentrasi dan komunikasi baik, tidak disorientasi waktu dan tempat.
H. DATA OBAT
1. Amlodipin tab 0-0-1
2. Irbesartan tab 1-0-0
3. Furosemid tab 3x1
4. Bicnat tab 3x1
5. Alprazolam 0,5mg 0-0-1
6. Neurosanbe inj 1x1
I. DATA DIALISIS
Pengkajian dilakukan pada tanggal 9-1-2014 pada saat klien menjalani
hemodialisa:
1. UFG: 4,50
2. UFR: 1
3. Waktu 4,5 jam
4. QB: 215 lt/menit
5. QD : 500 ml/menit
6. Heparinisasi: Dosis awal 1000 iu, continue, total 5000 iu
7. Akses vaskuler: femoralis
8. Mesin: surdial nipro
9. Tipe dialiser: Ellisio h13
10. Dialisat: Acid, Bicarbonat
11. HD Pertama: 23-4-2014
12. Jadwal: 2x seminggu, hari selasa sore dan jumat sore.
13. Komplikasi: 14. Penanggung jawab biaya: BPJS
15. Dx. Medis: CKD
J. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 21-4-2014
Kreatinin
: 18,3 mg/dl (0,9-1,3 mgdl)
Ureum
: 273,0 mg/dl (15,0-39,0 mg/dl)
Hemoglobin : 6,4 g/dl (14,0-18,0 g/dl)
HBSAg
:Anti HCV
: 70,6 fl (79,0 -99,0 fl)
2. Laboratorium tanggal 2-1-2015
Hb
: 7,4 g/dl (14,0-18,0)
MCV
: 71,8
MCH
: 22,9 pg (27,0-31,6 pg
MCHC
: 31,9 g/dl (33.0-37,0)
Eritrosit
: 3,23 10 ^6/ul (4,70-6,10 )
Hematocrit : 23,2 % (42,0-52,0 %)
K. RINGKASAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tn D.K usia 33 tahun dengan diagnosa medis CKD menjalani hemodialisa
sejak 23-4-2014 dengan frekuensi hemodialisa 2x/minggu pada hari selasa sore
dan jumat sore. Intake cairan klien 330 cc/hari, klien mengeluh sering merasa
haus, BAK 3-4 kali sehari dengan jumlah sedikit 20cc sehari, terdapat ascites
dan hidrokel tanpa edema ekstremitas. Kenaikan BB interdialisis 10% dari
berat kering. Klien rutin menjalani HD penuh waktu, komplikasi yang sering
dirasakan adalah sesak nafas. Masih terdapat kelebihan cairan ditubuh pasien,
dimana BB post HD sebelumnya 53 kg, BB pre HD 58 kg dengan kenaikan BB
5 kg. Klien merasa nyaman dengan BB kering 50 kg.
L. ANALISA DATA
N
O
1
DATA FOKUS
DS:
1. Klien mengatakan sesak
PROBLEM
ETIOLOGI
hiperventilasi
efektif
nafas
DO:
1. RR 28x/menit
2. menggunakan otot bantu
nafas
3. frekuensi nafas cepat dan
2
dangkal
DS:
1. Klien mengatakan berat
regulasi
N. INTERVENSI KEPERAWATAN
Jam/tgl
15.00/9-1-15
No Dx
1
NOC
Setelah dilakukan HD dan
Menejemen
(4120)
NIC
1.
cairan
Timbang BB Klien
selesai
kriteria hasil :
Fluid balance (0601)
2.
status
normal.
cairan 3.
2. Kelebihan
Monitor
berkurang
3. Tidak
ada
suara
nafas
tambahan
4. Berat badan stabil/ berat
badan
kering
dapat 4.
Monitor
adanya
5
6
edema
tercapai
5. Kenaikan BB interdialisis
<5 %
7
5.
6.
Melakukan
HD
sesuai kebutuhan
7. Mengatur kecepatan
dan
Anjurkan
pasien
9.
Kolaborasi
dalam
15.45/9-1-15
O
1.
secret
2. Pertahankan kelancaran
jalan nafas
3.
4.
(3
1.
kedalaman respirasi
2. Catat pergerakan dada,
kesimetrisan, dan
penggunaan otot bantu
pernafasan
3. Monitor pola nafas
2.
3.
4.
P IMPLEMENTASI
Tanggal
9/1/2015
No
1
Diagnosa
Kelebihan volume cairan bd
Jam
13.00
kegagalan mekanisme
regulasi
Implemen
S: 36,5 0C
4.
Memonitor adanya
Respon : adanya ascites
5.
mengkaji lokasi da
Respon : tidak ada edema d
6.
Melakukan HD se
Respon : UFG 4,50 lt, UF
13.15
7.
QD : 500 lt/menit
Mengatur kecepata
klien.
Respon : QB J.13.00 170 m
QB J.14.00 200 m
QB J 15.00 215 m
QB J 16.00 215 m
QB J 17.00 215 m
QB J 17.30 200 m
8.
Menganjurkan pa
Respon : klien mengatakan
minum 330 cc perhari
13.30
9/1/2015
13.35
1. Membersihkan hidung d
Respon : pasien tampak k
2. Mempertahankan kelanc
Respon: pasien merasa n
3. Memposisikan pasien se
Respon : pasien merasa n
4. Memberikan oksigen ses
Respon : pasien mengata
5. Monitor aliran oksigen
Respon : pasien tampak n
Respiratory monitoring (3
6. Memonitor irama dan ke
Respon : irama takikardi
7. Mencatat pergerakan da
Tanggal
9/1/2015
Jam
17.30
Diagnose
Kelebihan volume cairan bd
kegagalan mekanisme
regulasi
Eval
S: Klien mengatakan badannya
HD selesai selam 4,5 jam
O: Tampak masih ascites
TD : 150/90mmHg, RR : 24 x/m
A: Masalah teratasi sebagian
17.30
optimal
S : Klien mengatakan sudah tida
merasa nyaman
Hemodinamik post HD TD :
: 90 x/menit, S : 37 0 C
A: Masalah teratsi