Anda di halaman 1dari 11

A.

PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama
Alamat
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
No RM

: Tn. D. K
: Purbowangi, Buayan
: 33 th
: Islam
: SMP
: Supir
: 264894

h. No Mesin
i.Mulai HD
j.Tipe Dialisa, N/R
k. Riw. Alergi
l.Tanggal
m. Jam
n. DX. Medis

:1
: 23-4-2014
: Elisio H13
:: 9-1-14
: 15.00 wib
: CKD

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien menjalani hemodialisa 2x seminggu, setiap hari selasa sore dan jumat
sore selama 4,5 jam.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit menular ataupun penyakit
sistemik seperti DM dan hipertensi.
4. Riwayat dirawat
Klien mengatakan pernah dirawat di RS PKU Gombong saat awal
terdiagnosa gagal ginjal.
5. Riwayat operasi
Klien mengatakan pernah melakukan operasi daging tumbuh di anus di RS
Purwakarta pada tahun 2006.
6. Riwayat trauma
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
7. Riwayat imunisasi
Lengkap

C. POLA KEBIASAAN
1. Pola nutrisi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sering minum minuman suplemen untuk meningkatkan
stamina agar tidak mengantuk saat mengendarai mobil selama kurang lebih
5 tahun. Klien makan tidak teratur kadang 2x sehari atau 3x sehari nasi,
lauk, sayur dan tidak menentu.
Saat sakit :
Klien mengatakan nafsu makan berubah-ubah sesuai selera, makan 2x sehari
dengan menu nasi, lauk dan sayur dan terkadang makan buah. Pasien
menghabiskan satu porsi makan dan nafsu makan meningkat saat menjalani
hemodialisa. Klien minum sebanyak 1 botol aqua kecil atau 330 ml dalam
satu hari.
2. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan BAK lancar tidak ada nyeri, berwarna kuning jernih,
frekuensi 5- 6 kali dalam jumlah banyak, BAK 1x sehari, lunak dan tidak
ada darah.
Saat sakit :
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dengan BAB, frekuensi 1x
sehari rutin, BAK 3-4 kali sehari dengan jumlah sedikit 20cc sehari
3. Pola istirahat
Sebelum sakit:
Klien mengatakan tidur kadang hanya 5 atau 6 jam saja karena terkadang
pulang malam dan harus berangkat lagi pagi- pagi sekali untuk mengemudi.
Saat sakit :
Klien mengatakan setelah tidak mengemudi karena sakit dapat beristirahat
atau tidur dengan baik saat malam hari, klien mengeluh sering terbangun
apaabila sesak nafas. Klien tidur malam 7 jam. Saat menjalani
hemodialisa klien dapat tidur dengan baik.
4. Pola aktifitas
Sebelum sakit:
Klien mengatakan bekerja sebagai driver, klien mengeluh lelah jika pulang
bekerja, karena terlalu lama duduk dan terkadang mengantuk.
Saat sakit:

Klien mengatakan setelah terdiagnosa gagal ginjal dengan hemodialisa


sudah tidak lagi bekerja sebagai driver, di rumah membantu pekerjaan orang
tua hanya semampunya.
5. Personal hygiene
Sebelum sakit:
Klien mampu merawat kebersihan dirinya secara mandiri, mandi 2x sehari
terkadang 1x sehari bahkan terkadang tidak mandi jika perjalanan jauh.
Saat sakit:
Klien mampu merawat kebersihan dirinya secara mandiri, mandi dan gosok
gigi rutin 2x sehari dan kadang 1x sehari.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami sakit yang
sama ataupun penyakit menular dan sistemik lainnya seperti DM, hipertensi.
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL- SPIRITUAL
Komunikasi dan hubungan interpersonal pasien dengan anggota keluarga,
sesama pasien hemodialisa ataupun tenaga kesehatan baik dan kooperatif. Pada
awalnya pasien menolak dengan penyakitnya akan tetapi seiring berjalannya
waktu klien menganggap penyakit yang diderita adalah ujian yang harus
dilewati dan harus berusaha menjaga kesehatannya dengan cara hemodialisa,
dan selalu berharap kepada Alloh penyakitnya dapat sembuh. Sholat 5 waktu
sering bolong-bolong, pada saat hemodialisa ketika memasuki waktu sholat
klien terlihat tidak sholat.
F. RIWAYAT SEKSUALITAS
Klien mengatakan belum menikah.
G. PERMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda vital

: Cukup
: Kompos mentis
: TD 160/90 mmHg
N 86x/menit
S 36,50 C
RR 28x/menit
4. BB Kering 50 kg, BB Post Hd sebelumnya 53 kg, BB pre HD saat ini 58
kg, TB 158 cm
5. Integument

Kulit anikhterik, terlihat kering dan kasar, warna agak kehitaman, akral
hangat
6. Kepala
Mesochepal, tidak ada hematom atau edema, higiene kepala baik
7. Mata
Skera anikhterik, simetris, konjungtiva anemis, fungsi penglihatan normal
tanpa kacamata.
8. Telinga
Fungsi pendengaran baik, telinga simetris, terlihat bersih.
9. Hidung
Fungsi penciuman baik, simetris, normal tidak ada polip.
10. Mulut
Mukosa bibir kering, terlihat terdapat debris sisa makanan dibibir,
simetris.
11. Pernafasan
Klien mengeluh sesak nafas, RR 28x.menit, menggunakan otot bantu
nafas, bunyi nafas normal vesikuler.
12. Jantung
Irama jantung teratur, SI//S2, HR 86x/menit.
13. Gastrointestinal
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pencernaan, nafsu makan baik
dan meningkat ketika hemodialisa, bising usus 14xx/menit.
14. Ekstremitas
Atas: pergerakan normal, simetris, kekuatan otot 5/5, tidak ada edema,
belum terpasang AV Shunt.
Bawah: pergerakan normal, simetris, kekuatan otot 5/5, tidak ada edema
15. Reproduksi: Klien belum menikah, terdapat hidrokel
16. Pembuluh darah perifer: Baik, akral hangat, CRT < 2 detik
17. Neurologis
konsentrasi dan komunikasi baik, tidak disorientasi waktu dan tempat.
H. DATA OBAT
1. Amlodipin tab 0-0-1
2. Irbesartan tab 1-0-0
3. Furosemid tab 3x1
4. Bicnat tab 3x1
5. Alprazolam 0,5mg 0-0-1
6. Neurosanbe inj 1x1
I. DATA DIALISIS
Pengkajian dilakukan pada tanggal 9-1-2014 pada saat klien menjalani
hemodialisa:

1. UFG: 4,50
2. UFR: 1
3. Waktu 4,5 jam
4. QB: 215 lt/menit
5. QD : 500 ml/menit
6. Heparinisasi: Dosis awal 1000 iu, continue, total 5000 iu
7. Akses vaskuler: femoralis
8. Mesin: surdial nipro
9. Tipe dialiser: Ellisio h13
10. Dialisat: Acid, Bicarbonat
11. HD Pertama: 23-4-2014
12. Jadwal: 2x seminggu, hari selasa sore dan jumat sore.
13. Komplikasi: 14. Penanggung jawab biaya: BPJS
15. Dx. Medis: CKD
J. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 21-4-2014
Kreatinin
: 18,3 mg/dl (0,9-1,3 mgdl)
Ureum
: 273,0 mg/dl (15,0-39,0 mg/dl)
Hemoglobin : 6,4 g/dl (14,0-18,0 g/dl)
HBSAg
:Anti HCV
: 70,6 fl (79,0 -99,0 fl)
2. Laboratorium tanggal 2-1-2015
Hb
: 7,4 g/dl (14,0-18,0)
MCV
: 71,8
MCH
: 22,9 pg (27,0-31,6 pg
MCHC
: 31,9 g/dl (33.0-37,0)
Eritrosit
: 3,23 10 ^6/ul (4,70-6,10 )
Hematocrit : 23,2 % (42,0-52,0 %)
K. RINGKASAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tn D.K usia 33 tahun dengan diagnosa medis CKD menjalani hemodialisa
sejak 23-4-2014 dengan frekuensi hemodialisa 2x/minggu pada hari selasa sore
dan jumat sore. Intake cairan klien 330 cc/hari, klien mengeluh sering merasa
haus, BAK 3-4 kali sehari dengan jumlah sedikit 20cc sehari, terdapat ascites
dan hidrokel tanpa edema ekstremitas. Kenaikan BB interdialisis 10% dari
berat kering. Klien rutin menjalani HD penuh waktu, komplikasi yang sering
dirasakan adalah sesak nafas. Masih terdapat kelebihan cairan ditubuh pasien,
dimana BB post HD sebelumnya 53 kg, BB pre HD 58 kg dengan kenaikan BB
5 kg. Klien merasa nyaman dengan BB kering 50 kg.

L. ANALISA DATA
N
O
1

DATA FOKUS
DS:
1. Klien mengatakan sesak

PROBLEM

ETIOLOGI

Pola nafas tidak

hiperventilasi

efektif

nafas
DO:
1. RR 28x/menit
2. menggunakan otot bantu
nafas
3. frekuensi nafas cepat dan
2

dangkal
DS:
1. Klien mengatakan berat

Kelebihan volume Gangguan sistem


cairan

badannya bertambah dengan


cepat
DO:
1. Kenaikan BB interdialisis
16% dari berat kering.
2. BB kering 50 kg, BB post
HD sebelumnya 53 kg, BB
pre HD 58 kg.
3. terdapat ascites
4. terdapat peningkatan JVP
2cm
5. terdapat hidrokel
6. urine output 20 cc/hari
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan bd gangguan system regulasi
2. Pola nafas tidak efektif bd hiperventilasi

regulasi

N. INTERVENSI KEPERAWATAN
Jam/tgl
15.00/9-1-15

No Dx
1

NOC
Setelah dilakukan HD dan

Menejemen

perawatan lainnya pada

(4120)

Tuan D.K selama 4,5 jam,

NIC

1.

cairan

Timbang BB Klien

sebelum HD dan setelah HD

kelebihan volume cairan

selesai

dapat teratasi dengan

kriteria hasil :
Fluid balance (0601)

2.

1. Vital Sign dalam batas

status

hidrasi ( kelembaban mebran

normal.
cairan 3.

2. Kelebihan

Monitor

mukosa, nadi adekuat )


Monitor vital sign

berkurang
3. Tidak

ada

suara

nafas

tambahan
4. Berat badan stabil/ berat
badan

kering

dapat 4.

Monitor

adanya

5
6

edema

tercapai
5. Kenaikan BB interdialisis
<5 %

7
5.

Kaji lokasi dan luas


edema

6.

Melakukan

HD

sesuai kebutuhan

7. Mengatur kecepatan

dan

ketepatan QB sesuai kondisi


klien.
8.

Anjurkan

pasien

untuk membatasi cairan

9.

Kolaborasi

dalam

pemberian furosemide 3x1

15.45/9-1-15

Setelah dilakukan HD dan


perawatan lainnya terhadap
Tn D.K selama 4, 5 jam

Oksigen Therapy (3320)


1. Bersihkan hidung dari

O
1.

secret

pola nafas tidak efektif


2.

tercapai denga kriteria


hasil :
Respiratory status (0415)
1. RR dalam batas normal
(16-24x/menit)
2. Tidak ada nafas dangkal
3. Tidak ada suara nafas
tambahan
4. Tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan

2. Pertahankan kelancaran
jalan nafas

3.

3. Posisikan pasien senyaman


mungkin (semifowler)
4. Berikan oksigen binasal

4.

canul sesuai advice dokter


5. Monitor aliran oksigen
5.
Respiratory monitoring
(3350)
1. Monitor irama dan

(3
1.

kedalaman respirasi
2. Catat pergerakan dada,
kesimetrisan, dan
penggunaan otot bantu
pernafasan
3. Monitor pola nafas

4. Auskultasi suara nafas

2.

3.
4.

P IMPLEMENTASI
Tanggal
9/1/2015

No
1

Diagnosa
Kelebihan volume cairan bd

Jam
13.00

kegagalan mekanisme
regulasi

Implemen

1. Menimbang BB Klien sebe


Respon:
BB post HD sebelumnya 5
Bb pre HD 58kg
BB kering 50 kg
Kenaikan BB dari BB kerin
2.
Memoonitor statu

mukosa, nadi adekuat )


Respon : membran mukosa
3.
Memonitor vital si
Respon : TD : 160/90 mmH

S: 36,5 0C
4.
Memonitor adanya
Respon : adanya ascites
5.
mengkaji lokasi da
Respon : tidak ada edema d
6.
Melakukan HD se
Respon : UFG 4,50 lt, UF

13.15

7.

QD : 500 lt/menit
Mengatur kecepata

klien.
Respon : QB J.13.00 170 m
QB J.14.00 200 m
QB J 15.00 215 m
QB J 16.00 215 m
QB J 17.00 215 m
QB J 17.30 200 m
8.
Menganjurkan pa
Respon : klien mengatakan
minum 330 cc perhari

13.30

9/1/2015

Pola nafas tidak efektif bd


hiperventilasi

13.35

1. Membersihkan hidung d
Respon : pasien tampak k
2. Mempertahankan kelanc
Respon: pasien merasa n
3. Memposisikan pasien se
Respon : pasien merasa n
4. Memberikan oksigen ses
Respon : pasien mengata
5. Monitor aliran oksigen
Respon : pasien tampak n
Respiratory monitoring (3
6. Memonitor irama dan ke
Respon : irama takikardi
7. Mencatat pergerakan da

penggunaan otot bantu p


Respon : pergerakan dad

menggunakan otot bantu


8. Memonitor pola nafas
Respon : RR 28x/menit
9. mengauskultasi suara naf
Respon : tidak ada suara
Q.EVALUASI

Tanggal
9/1/2015

Jam
17.30

Diagnose
Kelebihan volume cairan bd
kegagalan mekanisme
regulasi

Eval
S: Klien mengatakan badannya
HD selesai selam 4,5 jam
O: Tampak masih ascites

BB post HD 53 Kg, (BB terd


BB kering belum tercapai
Hemodinamik :
Pre HD :

TD : 160/90 mmHg, RR : 28x/ m


Post HD:

TD : 150/90mmHg, RR : 24 x/m
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan pada saat H

1. Anjurkan pasien untuk memb

2. Targetkan UFG yang optim


3. Lakukan UF dengan QB ti
9/1/2015

17.30

Pola nafas tidak efektif bd


hiperventilasi

optimal
S : Klien mengatakan sudah tida
merasa nyaman

O : Selama HD prosses HD lanc

Hemodinamik post HD TD :
: 90 x/menit, S : 37 0 C
A: Masalah teratsi

P: Intervensi dilanjutkan pada HD s