BAB I KANKER PAYUDARA

I.1

Klasifikasi Histologi WHO

Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan : a. Non invasive carcinoma Non invasive ductal carcinoma Lobular carcinoma in situ

b. Invasive carcinoma Invasive ductal carcinoma o Papillobular carcinoma o Solid-tubular carcinoma o Scirrhous carcinoma Special types o Mucinous carcinoma o Medullary carcinoma o Invasive lobular carcinoma o Adenoid cystic carcinoma o Squamous cell carcinoma o Spindle cell carcinoma o Apocrine carcinoma o Carcinoma with cartillagenous and or osseous metaplasia o Tubular carcinoma o Secretory carcinoma o Others Pagets Disease

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut The Nottingham combined histologic grade. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut:

o Gx : grading tidak dapat dinilai o G1 : low grade (rendah) o G2 : intermediate grade (sedang) o G3 : high grade (tinggi)

I.2

Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2006

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari UICC/AJCC tahun 2006 adalah sebagai berikut: a. T = ukuran tumor primer TX : tumor primer tidak bisa diperiksa T0 : tidak ada bukti tumor primer Tis : Karsinoma in situ Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting susu tanpa disertai massa tumor T1 : tumor ukuran 2cm (3/4 inchi) atau kurang T1mic : mikroinvasi 0,1 cm atau kurang T1a : tumor ukuran > 0,1 cm tapi kurang dari 0,5 cm T1b : tumor ukuran > 0,5 cm tapi kurang dari 1 cm T1c : tumor ukuran >1 cm tapi kurang dari 2 cm T2 : tumor ukuran lebih dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm (2 inchi) T3 : tumor ukuran lebih dari 5 cm T4 : tumor dengan ukuran berapapun yang tumbuh di dalam dinding dada atau kulit. T4a : ekstensi ke dinding dada, tanpa mengikutsertakan otot pektoralis T4b : edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara,atau nodul satelit pada kulit payudara. T4c : T4a ditambah T4b T4d : Inflamatory breast cancer

b. N = Kelenjar getah bening regional NX : KGB regional tidak bisa diperiksa (telah diambil sebelumnya) N0 : kanker tidak menyebar ke kelenjar getah bening terdekat N1 : kanker telah menyebar 1 sampai 3 kelenjar getah bening axillary atau sebagian kecil kanker ditemukan pada kelenjar getah bening internal mammary pada biopsi kelenjar getah bening sentinel N2 : kanker telah menyebar 4 sampai 9 kelenjar getah bening axillary atau kanker telah membesar pada kelenjar getah bening internal mammary N3 : salah satu dari kriteria dibawah ini: o Kanker telah menyebar 10 atau lebih kelenjar getah bening axillary o Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di bawah klavikula (tulang collar) o Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di atas klavikula o Kanker telah melibatkan kelenjar getah bening axillary dan membesar pada kelenjar getah bening internal mammary o Kanker telah melibatkan 4 atau lebih kelenjar getah bening axillary atau sebagian kecil kanker ditemukan pada kelenjar getah bening internal mammary pada biopsi sentinel. c. Metastasis (M) MX : adanya penyebaran jauh tidak bisa diperiksa M0 : tidak ada penyebaran jarak jauh M1 : penyebaran ke organ jauh ada

Setelah kategori T, N dan M ditentukan maka informasi ini akan digabung untuk proses dinamakan pengelompokan stadium (stage grouping). Kanker dengan stadium yang sama cenderung memiliki prognosis sama dan sering diterapi sama. Stadium ditulis dengan angka romawi dari I sampai IV. Kanker non invasif ditulis stadium 0.

Pengelompokkan stadium kanker payudara Sumber: UICC/AJCC, 2006 Stadium Tumor primer (T) Kelenjar getah bening (N) 0 I IIa Tis T1 T0 T1 T2 IIb T2 T3 IIIa T0 T1 T2 T3 T3 IIIb T4 T4 T4 IIIc IV Salah satu dari T Salah satu dari T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Salah satu dari N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Metastasis (M)

I.3

Prosedur Diagnostik

a. Anamnesis: o Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya Benjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit Nipple discharge Nipple retraksi dan sejak kapan

Krusta pada areola Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi Perubahan warna kulit Benjolan ketiak Edema lengan

o Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastatis, al: Nyeri tulang (vertebra, femur) Rasa penuh di ulu hati Batuk Sesak Sakit kepala hebat, dll

o Faktor-faktor risiko: Usia penderita Usia melahirkan anak pertama Punya anak atau tidak Riwayat menyusui Riwayat menstruasi Menstruasi pertama pada usia berapa Keteraturan siklus menstruasi Menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada

b. Pemeriksaan Fisik o Status generalis, cantumkan performance status o Status lokalis : Payudara kanan dan kiri harus diperiksa

Massa tumor : Lokasi Ukuran Konsistensi Permukaan Bentuk dan batas tumor Jumlah tumor Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding dada

Perubahan kulit Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit Peau dorange, ulserasi

Nipple Tertarik Erosi Krusta Discharge

Status kelenjar getah bening KGB aksila : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar ii. KGB infra klavikula : idem iii. KGB supraklavikula : idem

o Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak)

c. Pemeriksaan Radiodiagnostik/pencitraan o Diharuskan (disarankan) USG payudara dan mamografi untuk tumor 3 cm Foto toraks USG abdomen (hepar)

o Atas indikasi

Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat mencurigai pada lesi 5 cm. CT scan

d. Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologis curiga ganas. Namun sebagai catatan, pemeriksaan ini belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa triple diagnostic.

e. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic) Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui: o Core biopsy o Biopsi eksisional untuk tumor ukuran 3 cm o Biopsi insisional untuk tumor : Operabel ukuran 3 cm sebelum operasi definitif Inoperabel

o Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB o Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, HER2, cathepsin-D, p53.

f. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.

BAB II TERAPI RADIASI

II.1

Definisi

Terapi radiasi adalah terapi sinar menggunakan energi tinggi yang dapat menembus jaringan dalam rangka membunuh sel neoplasma.

II.2

Cara Kerja

Radiasi adalah energi yang dibawa gelombang atau aliran partikel. Ini dapat merubah gen ( DNA ) dan beberapa molekul dari sel. Gen-gen ini mengontrol bagaimana sel dalam tubuh tumbuh dan membelah. Untuk mengetahui bagaimana radiasi bekerja untuk pengobatan, perama-tama kita harus mengetahui siklus hidup sel normal dalam tubuh. Siklus sel terdiri dari 5 phase, yang pertama adalah pemisahan sebuah sel didalam tubuh. Ketika sel berpisah atau membelah menjadi 2 sel disebut mitosis

Siklus Sel : Go = Sel sedang diam G1 = RNA dan protein dibuat S = DNA dibuat G2 = Perlengkapan untuk pembelahan ( mitosis ) di bangun/dibuat M = Mitosis ( Sel membelah menjadi dua )

Phase Go ( resting stage ) : Sel belum mulai membelah. Sel menghabiskan waktu paling banyak adalah pada phase ini. Tergantung dari type sel, langkah ini dapat berlangsung dari beberapa jam hingga bertahun tahun. Ketika sel mendapat kode untuk menggandakan, maka kemudian dia akan menuju phase Go. Phase G1: Selama phase ini, sel mulai membuat lebih banyak protein guna persiapan untuk membelah. Phase ini berlangsung antara 18 hingga 30 jam Phase S : Chromosome chromosome yang berisi kode genetic ( DNA ) dicopy sehingga kedua sel yang baru terbentuk itu akan mempunyai jumlah DNA yang sama. Phase ini berlangsung antara 18 hingga 20 jam. Phase G2 : Phase ini adalah phase saat-saat sel mulai akan membelah menjadi 2 sel. Ini berlangsung 2 hingga 20 jam Phase M : Phase ini adalah phase pada saat sel membelah menjadi 2 sel. Phase ini berlangsung hanya 30 atau 60 menit.

Siklus sel ini sangat penting dalam pengobatan kanker, sebab Radiasi biasanya bekerja efektif pada sel-sel yang dengan aktif atau secara cepat membelah. Pengobatan ini tidak efektif pada sel yang sedang dalam phase istirahat (Go), atau sel yang membelahnya lambat. Radiosensitivity adalah cara yang digunakan untuk

menggambarkan bagaimana mudahnya sebuah sel rusak karena radiasi. Terapi Radiasi menyerang sel kanker yang sedang membelah. Tetapi dapat juga mengenai sel normal. Kerusakan sel normal inilah yang menyebabkan adanya efek samping. Setiap kali terapi radiasi diberikan, maka akan melakukan secara seimbang antara menghancurkan sel kanker dan melindungi sel normal. Dimasa lalu, di perkirakan bahwa sekali suatu area dilakukan radiasi maka selanjutnya pada area yang sama tidak bisa lagi dilakukan terapi radiasi dikarenakan

kerusakan sel normal akibat treatment itu. Namun hasil riset terbaru menyatakan bahwa pada beberapa situasi terapi radiasi kedua dapat diberikan.

II.3

Tujuan

Terapi Radiasi dianggap sebagai pengobatan local karena hanya sel didalam dan disekitar kanker yang dituju. Ini tidak begitu bermanfaat melawan kanker yang sudah menyebar. Karena Terapi Radiasi umumnya tidak dibuat untuk menjangkau seluruh bagian tubuh. Radiasi berguna untuk beberapa tujuan : a. Menyembuhkan atau mengecilkan kanker pada stadium dini. Beberapa kanker sangat sensitive pada radiasi. Radiasi digunakan untuk membuat kanker mengecil atau hilang sama sekali. Untuk kasus kanker lain, bisa digunakan untuk mengecilkan tumor sebelum operasi ( pre-operative therapy ). Atau setelah operasi yang tujuannya untuk menjaga agar kanker tidak kambuh ( adjuvant therapy ). Bisa juga, terapi ini digunakan bersamaan dengan chemotherapy. b. Mencegah agar kanker tidak muncul di area lain. Apabila suatu jenis kanker diketahui menyebar ke area tertentu, dokter sering beranggapan bahwa kemungkinan beberapa sel kanker telah menyebar kesana, meskipun imaging scan ( CT atau MRI ) tidak menunjukkan adanya tumor . Pada area itu kemungkinan akan dilakukan treatment untuk mencegah agar sel tersebut tidak berubah menjadi tumor. Sebagai contoh, pasien dengan beberapa type kanker paru-paru, mungkin akan menerima prophylactic ( preventive ) radiasi di kepala sebab type kanker ini sering menyebar ke otak. c. Mengobati gejala-gejala pada kanker stadium lanjut.Beberapa kanker mungkin telah menyebar jauh dari perkiraan pengobatan. Tetapi ini bukan berarti kanker itu tidak bisa diobati agar pasien merasa lebih enakkan. Radiasi bisa untuk membebaskan dari rasa sakit, masalah pada pemasukkan makanan, bernafas atau pada usus besar, yang semua itu disebabkan oleh kanker yang sudah pada stadium lanjut. Cara ini biasa dinamakan palliative radiation.

II.4

Jenis Radiasi

Radiasi yang digunakan untuk pengobatan kanker disebut ionizing radiation. Sebab ketika electron-electron keluar dari atom,dan menembus jaringan, akan membentuk ion-ion didalam sel dari jaringan.( ion adalah atom yang telah memperoleh aliran listrik melalui tambahan atau ketika kehilangan electron ). Ini dapat membunuh sel atau merubah gen. Bentuk lain dari radiasi, diantaranya adalah gelombang radio, gelombang micro atau gelombang cahaya yang disebut non-ionizing.Jenis ini tidak mempunyai energy yang besar dan tidak bisa meng-ionize sel. Ada dua macam type Ionizing Radiation : a. Photons ( Sinar X dan Sinar Gamma ). Ini sering digunakan b. Radiasi Particle ( electron, proton, neutron,partikel Alpha dan partikel Beta ) Beberapa type Ionizing Radiasi mempunyai energy yang lebih besar daripada yang lain. Semakin besar energy, semakin dalam energy dapat menekan / menembus jaringan. Mengetahui cara kerja tiap-tiap jenis radiasi adalah sangat penting dalam perencanaan pengobatan radiasi. Dokter Radiasi Oncology akan memilih type dan energy radiasi yang cocok untuk tiap pasien kanker. Jenis-jenis Radiasi yang biasa digunakan untuk Terapi Radiasi pada pengobatan kanker adalah : a. High-energy photon Berasal dari radioactive seperti : Cobalt, Cesium atau mesin yang disebut linear accelerator ( atau disingkat linac ). Jenis-jenis ini yang sekarang banyak digunakan. b. Electron Beams Diperoleh dari linear accelerator yang digunakan untuk tumor-tumor yang dekat dengan permukaan tubuh, dan tidak terlalu menekan kedalam jaringan. c. Proton Termasuk bentuk pengobatan baru. Proton adalah bagian dari atom yang menyebabkan sedikit kerusakan jaringan yang dilewati, tapi sangat bagus dalam membunuh sel dan jalan yang dilaluinya.Ini artinya, bahwa Proton Beams bisa lebih banyak mengalirkan radiasi ke kanker meskipun begitu efek samping yang diakibatkan pada jaringan normal disekitarnya sangat kecil.Tapi untuk penggunaan secara rutin untuk pengobatan kanker, masih perlu studi lebih lanjut.Proton beams

untuk terapi radiasi masih memerlukan peralatan special dan hanya digunakan pada rumah sakit tertentu. d. Neutrons Digunakan untuk beberapa kanker pada kepala, leher,dan prostate. Ini bisa juga digunakan apabila terapi radiasi lain tidak efektif.Sekarang jarang digunakan karena untuk jangka panjang, efek sampingnya agak berbahaya.

BAB III TERAPI RADIASI KANKER PAYUDARA

III.1. Indikasi Terapi Radiasi Pada Kanker Payudara

Terapi radiasi pada kanker payudara diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut: a. Setelah tindakan operasi terbatas (BCS) b. Tepi sayatan dekat (T T2)/ tidak bebas tumor c. Tumor sentral/medial d. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radiasi adalah sebagai berikut: a. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali: o Pada keadaan T T2 bila cn = 0 dan pn, maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula o Pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna a. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sbb: o Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) o Pada terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15Gy.

III.2. Cara Terapi Radiasi

External beam radiation atau radiasi dari luar adalah tipe radiasi paling umum bagi penderita dengan kanker payudara. Radiasi tersebut diarahkan dari mesin ke tubuh bagian luar di area yang terkena kanker.

Tingkat radiasi yang diberikan tergantung apakah lumpektomi atau mastektomi telah dikerjakan dan apakah ada atau tidak kelenjar getah bening yang terlibat. Jika lumpektomi telah dikerjakan, seluruh payudara menerima radiasi, dan tambahan radiasi diberikan pada area di payudara dimana kanker telah diangkat, untuk pencegahan munculnya kembali pada area tersebut. Tergantung dari ukuran dan luas dari kanker tersebut, radiasi bisa diberikan pada area dinding dada dan ketiak. Pada beberapa kasus, area yang diterapi meliputi kelenjar getah bening supraclavicular (KGB di atas tulang leher) dan kelenjar getah bening mammary (KGB di bawah tulang payudara, ditengah dada).Ketika diberikan seetelah operasi, radiasi dari luar ini biasanya tidak diberikan sampai jaringan telah sembuh, kurang lebih 1 bulan. Jika kemoterapi juga diberikan, terapi radiasi biasanya ditunda sampai kemoterapi diselesaikan. Sebelum terapi dimulai, tim radiasi akan mempertimbangkan dengan seksama untuk menentukan sudut yang tepat untuk tujuan sinar radiasi dan dosis radiasi yang tepat. Tim tersebut akan membuat sebuah penenda atau tato kecil pada kulit penderita yang kan digunakan sebagai patokan untuk focus dari sinar radiasi tersebut. Lotion, bedak, deodorant, dan antiperspirants dapat mengganggu sinar radiasi tersebut sehingga leboh baik bila tidak digunakan. Terapi radiasi dari luar ini hampir serupa dengan dilakukan pemeriksaan x-ray, tapi radiasi lebih sering. Tiap terapi hanya butuh waktu beberapa menit, sekalipun waktu dimana penderita harus menunggu membutuhkan waktu yang lebih lama. Cara paling umum untuk memberikan radiasi pada kanker payudara adalah 5 hari dalam 1minggu selama sekitar 6-7 minggu. Accelerated Breast Irradiation: pendekatan standar dari pemberian radiasi dari luar selama 5 hari dalam seminggu selama beberapa minggu, yang dirasakan tidak menyenangkan bagi banyak penderita. Beberapa dokter saat ini menggunakan jadwal, seperti memberikan secara sedikit demi sedikit dosis harian yang lebih besar hanya selama 3 minggu, yang sepertinya bekerja sebaik cara sebelumnya, Cara pendekatan terapi radiasi yang lain, dikenal sebagai intraoperative radiation therapy (IORT), adalah radiasi dengan dosis tunggal yang besar yang diberikan pada ruang operasi tepat setelah lumpektoni dikerjakan (sebelum insisi payudara ditutup).

Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh radiasi dari luar (external radiation) untuk jangka pendek adalah pembengkakan dan rasa tebal pada payudara, perubahan warna kulit payudara seperti terbakar sinar matahari di area yang terradiasi, dan rasa kelelahan. Perubahan dari jaringan payudara dan kulit biasanya akan pergi dengan sendirinya dalam 6-12 bulan Pada beberapa wanita, payudara menjadi lebih kecil dan keras setelah terapi radiasi. Menjalani radiasi, juga mempengaruhi kesempatan penderita untuk melakukan rekonstruksi payudara. Terapi radiasi pada kelenjar getah bening di daerah ketiak juga dapat, menyebabkan timbulnya lympedema (pembengkakan kelenjar getah bening). Pada beberapa kasus yang jarang, terapi radiasi dapat melemahkan tulang rusuk, sehingga dapat menyebabkan patah tulang. Di masa lalu, bagian dari paru dan jantung juga mendapatkan sinar radiasi, yang pada jangka waktu yang lama dapat menyebabkan kerusakan organ-organ tersebut pada penderita. Peralatan terapi radiasi modern memungkinkan dokter untuk menfokuskan sinar radiasi, sehingga maslah seperti di atas menjadi jarang.