STATUS PSIKIATRI

1. IDENTITAS PASIEN Nama : tn. S

Jenis Kelamin : Laki Laki Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Bangsa/suku Alamat No. RM : 35 tahun : Islam : D3 : wiraswasta : Indonesia/Jawa : Tanjung Karang, Patalan, Jetis, Bantul :

Tanggal permeriksaan : 5 November 2012

2. ALLOANAMNESIS

Diperoleh dari Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Hubungan Lama Kenal Sifat Perkenalan Tempat Wawancara Bp. HW 68 tahun Laki-Laki Tanjung Karang, Patalan, Jetis, Bantul Pensiunan Guru SMA Ayah Kandung 35 tahun Dekat Rumah pasien

2.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama) Pasien datang sendiri ke rumah sakit karena obat habis dan kontrol rutin,

2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang) Autoanamnesis Os mengatakan bahwa pertama kali dia sakit sudah sejak beberapa tahun yang lalu, saat itu os masih sebagai mahasiswa semester 4. Os mengatakan bahwa saat sakitnya kambuh, os tidak sadar bahwa dia sedang sakit, biasanya keluhan awal yang dia rasakan adalah sulit tidur, kemudian os mengeluh pusing dan bingung. Os mengatakan bahwa sakitnya tersebut kambuh-kambuhan, os juga mengatakan bahwa dirinya sempat beberapa kali dirawat di RS Ghrasia akibat penyakitnya tersebut. Awalnya dulu frekuensi kambuhnya antara 1 sampai 2 tahun, kemudian semakin lama semakin sering kambuh menjadi 1 tahun sekali, bahkan beberapa tahun terakhir ini bisa sampai setahun 2 kali kambuh. Saat ini kondisi pasien sedang stabil karena os mengkonsumsi obat rutin dari dokter.beberapa saat yang lalu, sekitar bulan oktober os sempat merasa bingung, namun setelah itu langsung diperiksakan oleh orangtuanya ke RS sebelum bertambah parah. Saat sedang sakit os merasa ada halusinasi berupa suara suara yang membisiki dirinya agar berbuat sesuatu, biasanya yang berhubungan dengan keagamaan. Saat ini os mengeluh bahwa saat ini dirinya sering mengantuk, lemas, susah untuk berfikir, dan nafsu makan kurang. Os mengatakan dulunya dia tidak mau minum obat rutin karena merasa dirinya tidak sakit, namun semakin lama os semakin sadar dengan kondisinya sehingga apabila ada gejala gejala yang tidak enak bilang ke keluarganya sehingga penyakitnya tidak menjadi berat. Os saat ini mempunyai istri dan dua orang anak. Anak pertama kelas 5 SD, anak kedua masih TK. Os mengatakan merasa tertekan akibat penyakitnya tersebut, karena seiring dengan berjalannya waktu, anaknya terutama anak pertamanya semakin mengerti dengan kondisi ayahnya tersebut, os merasa malu dan kasihan terhadap anak anaknya karena tidak bisa menjadi ayah yang baik. os

 Alloanamnesis (Ayah pasien) Ayah pasien yang saat itu mendampingi pasien saat wawancara membenarkan apa yang dikatakan pasien, jadi menurut keterangan yang diberikan oleh ayah pasien, sakitnya dulu berawal ketika os masih kuliah, menurutnya saat itu berawal ketika awalnya os meminta diberikan sepeda motor yang baru. Namun karena masalah ekonomi, orangtua pasien tidak sanggup menuruti kemauan anaknya tersebut. Os adalah anak terakhir dari 5 bersaudara. Awalnya dulu os marah marah keliling kampung, kemudian sempat pergi meninggalkan rumah. Menurut ayah pasien, ketika sakitnya sedang kambuh os menjadi tidak bisa tidur dalam beberapa hari, kemudian tampak bingung dan bicaranya ngelantur. Kemudian apabila sampai parah os menjadi mudah marah dan mengamuk. Selain itu saat kambuh os juga biasanya menjadi seseorang yang religius, os menjadi sering kemasjid, mengenakan pakaian jubah, tidur dimasjid, bahkan sampai mendatangi beberapa tokoh agama yang dia kenal. Padahal saat kondisinya sedang stabil os tidak pernah seperti itu. Biasanya karena pasien mengaku mendapat bisikan bisikan. Ayah pasien mengatakan sebagian besar keluhan yang dirasakan pasien saat kambuh hampir serupa, namun apabila telat dilakukan pengobatan, penyakitnya akan semakin parah. Ayah pasien mengatakan bahwa anaknya sempat beberapa kali dirawat di RS Ghrasia dan Puri Nirmala karena penyakit serupa. Ayah pasien mengatakn bahwa saat sakitnya belum parah, biasanya os masih mau minum obat, namun bila sudah parah os susah sekali untuk diberikan pengobatan karena os menolak dan marah marah.

2.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan Kemandirian)

Sistem Saraf

: nyeri kepala (-), demam (-), tremor (-) kesemutan(-).

Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), edema kaki (-) Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek(-)

Sistem Digestiva

: BAB normal, mual (-), muntah (-), diare (-), sulit makan (+), Sakit perut (-)

Sistem Urogenital

: BAK normal

Sistem Integumentum : warna biru pada kuku (-), gatal pada kulit (-), birubiru (-) Sistem Muskuloskeletal : edema (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri

2.4. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu 2.4.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit Faktor Organik Panas dan kejang sebelum mengalami gangguan di sangkal oleh narasumber. Ayah pasien mengatakan saat kecil os pernah tertabrak sepeda motor dan mengalami cedera di kepala. Faktor Psikososial (Stressor Psikososial) Disangkal Faktor Predisposisi - Penyakit herediter disangkal oleh narasumber. Faktor Presipitasi Os biasanya kambuh bila sedang menghadapi suatu masalah dalam hidupnya.

2.4.2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya Pasien menderita gangguan jiwa sejak tahun 1995.

2.5. Riwayat Keluarga 2.5.1. Pola Asuh Keluarga Os merupakan anak terakhir dari 5 bersaudara, orangtua pasien paling menyayangi anak tersebut. Dari kelima anaknya hanya pasien yang mengenyam pendidikan sampai ke tingkat universitas. Saat

kecil sampai dewasa os tidak ada masalah kesehatan dan tumbuh seperti halnya teman temannya. Saat ini kakak kakak pasien juga masih memberikan perhatian ke pasien. 2.5.2. Riwayat Penyakit Keluarga Dari hasil alloanamnesis dengan ayah pasien, beliau mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki kelainan serupa dengan pasien.

2.5.3. Silsilah Keluarga

Silsilah keluarga Tn. S Dibuat tanggal 06 November 2012

tn. S (35 th) Keterangan : : pasien : laki-laki : perempuan : meninggal dunia

: tinggal dalam satu rumah

2.6. Riwayat Pribadi 2.6.1. Riwayat Kelahiran Narasumber mengatakan proses kelahiran pasien normal di dukun bayi.

2.6.2. Latar Belakang Perkembangan Mental Menurut pengakuan ayah pasien latar belakang perkembangan mental pasien dari kecil sampai SMA tidak ada yang menunjukan kelainan.

2.6.3.

Perkembangan Awal Menurut pengakuan pasien tidak ada kelainan

2.6.4. Riwayat Pendidikan SD SMP SMA Kuliah : lulus dengan baik : lulus dengan baik : lulus dengan baik : lulus dengan baik

2.6.5. Riwayat Pekerjaan : Setelah lulus Kuliah Os sempat bekerja di perusahaan di Jawa Tengah, namun diberhentikan karena sering kambuh. Saat ini Os dengan istrinya buka warung dirumah dan memelihara ikan. 2.6.6. Riwayat Perkembangan Seksual Ayah Pasien mengatakan riwayat perkembangan seksual pasien normal.

2.6.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual Agama Islam Jarang solat, namun rajin beribadah dan mengaji saat kambuh.

2.6.8. Riwayat Perkawinan : Pasien menikah dengan istrinya tahun 2000 saat ini dan dikaruniai dua orang anak. Sekarang Os tinggal dengan kedua orang tua dan keluarganya karena belum memiliki rumah sendiri.

2.6.9. Riwayat Premorbid) Pendiam

Kehidupan

Emosional

(Riwayat

Kepribadian

Jarang bercerita dan terbuka dengan ibu dan ayahnya. Hubungan dengan istri dan anak anaknya baik.

2.6.10. Hubungan Sosial Menurut penjelasan keluarga pasien hubungan dengan tetangga baik, Os sering mengikuti kegiatan kemasyarakatan.

2.6.11. Status Sosial Ekonomi : Keluarga Tn. S merupakan keluarga yang kurang mampu. Saat ini keluarganya masih tinggal bersama orangtua pasien. Kehidupan sehari hari lebih banyak ditanggung oleh orangtua pasien. Kakak pasien kadang juga ikut membantu perekonomian pasien. Istri pasien tidak bekerja. Penghasila keluarga ini dari berjualan dan memelihara ikan sekitar 700 ribu per bulan.

2.7.13. Riwayat Khusus Pengalaman militer (-) Urusan dengan polisi (+)

2.7. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis Alloanamnesis : dapat dipercaya

3. PEMERIKSAAN FISIK 3.1. Status Praesens 3.1.1. Status Internus Tanggal Pemeriksaan: 6 November 2012 Keadaan Umum : Compos Mentis Bentuk Badan Berat Badan Tinggi Badan Tanda Vital - Tekanan Darah : 120/80 mmHg. - Nadi - Respirasi - Suhu Kepala Leher : 74 x/menit. : 16 x/menit. : 36,8C : tidak ditemukan kelainan. : tidak dilakukan pengukuran : tidak dilakukan pengukuran

Inspeksi wajah : tidak ditemukan adanya kelainan Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-) : Inspeksi JVP : leher tampak bersih. : tidak dilakukan pemeriksaan

Thorax - Sistem Kardiovaskuler : S1 S2 reguler - Sistem Respirasi Abdomen - Sistem Gastrointestinal : bising usus (+), NT (-) - Sistem Urogenital Ekstremitas - Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan Kelainan Khusus: (-) : tidak dilakukan pemeriksaan : wheezing (-), RBK (-), vesikuler (+)

Kesan Status Internus

: dalam batas normal, meskipun ada beberapa pemeriksaan yang tidak

dilakukan karena tidak tersedianya tempat dan peralatan.

3.1.2. Status Neurologis Kepala dan Leher Tanda Meningeal Nervi Kranialis Kekuatan Motorik Sensibilitas Refleks Fisiologis Refleks Patologis Gerakan Abnormal : Dalam batas normal : (-) : tidak dilakukan. : dalam batas normal : dalam batas normal

Fungsi Saraf Vegetatif : dalam batas normal. : tidak dilakukan : Hoffman-Trommner (-) : (-)

Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-)

Kesan Status Neurologis batas normal.

: pemeriksaan yang dilakukan dalam

3.2. Status Psikiatri Tanggal Pemeriksaan: 06 November 2012

3.2.1. Kesan Umum Seorang laki laki, sesuai umur, kooperatif, tampak senang penampilan bersih dan rapi.

No 1

Status Psikiatri Kesadaran

Hasil Kuantitatif : GCS = E4V5M6 Kualitatif : Compos mentis Orang : Baik Baik

Keterangan OS sadar penuh tanpa rangsang apapun dapat diajak berkomunikasi

OS dapat mengenal orang dengan baik OS dapat membedakan waktu pagi, siang, sore dan malam

Orientasi

Waktu :

Tempat : Situasi :

Baik Baik

OS mengetahui dimana sekarang ia berada. OS dapat membedakan suasana di rumah dan tempat lain.

3 4

Sikap/Tingkah laku Penampilan/rawat diri

Kooperatif Cukup

Kooperatif : Dapat diajak bicara Pasien mandi 2x sehari, memakai sabun.

5 6

Roman muka Afek

Euphoria Apropriate a. Bentuk pikiran : realistik b. Progresi pikir Kuantitatif: cukup

OS memperlihatkan muka senang Os menunjukkan ekspresi yang sesuai Apa yang diucapkan pasien sesuai dengan kenyataan

OS menjawab jika ditanya, menjelaskan dengan baik dan detail.

Pikiran

bicara Kualitatif : relevan dan koheren

Hubungan Jiwa

Baik

Mudah dibina hubunganya dengan pemeriksa

Perhatian

Mudah ditarik mudah dicantum

OS mau menjawab bila ditanya dan jawaban OS dapat dimengerti

10

Persepsi

Halusinasi : - Halusinasi auditorik OS masih terkadang mendengar suara

10

(+) - Halusinasi visual (-) 11 Insight Derajat 4

bisikan bila sedang kambuh.

OS menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak menyadari penyebab penyakitnya

3.2.2. Gangguan Intelegensi Sesuai Umur / Pendidikan Tidak ada

3.2.3. Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan - Tidak ada

3.3. Hasil Pemeriksaan Psikologis 3.3.1. Kepribadian Gambaran Kepribadian Dependent (bergantung pada keluarganya) 3.3.2. IQ Tidak dapat dilakukan tes. 3.3.3. Lain-Lain Tidak ada.

3.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologis Tidak ada.

4. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA 4.1. Tanda-Tanda (Sign) a. Penampilan Sikap baik, pakaian biasa, pasien tidak seperti orang sakit.

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

11

Cara berjalan biasa, mampu menulis yang diperintahkan pemeriksa, misalnya menggambar dan menulis surat, tidak menyentuh pemeriksa, gerakan tubuh biasa. c. Pembicaraan (kuantitas, kecepatan produksi bicara, kualitas) Kualitas : koheren, relevan Kuantitas : bicara cukup

4.2. Gejala (Simtom) a. Pasien berhalusinasi auditorik (+) (OS masih terkadang mendengar suara suara bisikan, namun saat kondisinya stabil seperti saat ini tidak ada). b. c. Pasien berhalusinasi visual (-) Bentuk pikir realistik

4.3. Kumpulan Gejala (Sindrom) Pada saat anamnesis, pasien terlihat senang dan dapat bercerita tentang dirinya, berikut ini kumpulan gejala yang diperoleh dari anamnesis dengan pasien: Halusinasi yang menetap yang terjadi selama kurang lebih satu tahun dan terus menerus.(riwayat) Suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari berbagai aspek perilaku perorangan, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, tak bertujuan, sikap pemarah, sikap berdiam diri dan penarikan diri dari sosial.(riwayat) Kumpulan gejala ini merupakan syarat seseorang menderita skizofrenia menurut PPDGJ III.

5. DIAGNOSIS F20.3 Skizofrenia Tak Terinci (undifferentiated)

12

6. PEMBAHASAN

Pedoman Diagnostik PPDGJ-lll

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas): a. - thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda ; atau - thought insertion or withdrawal = isi yang asing dan luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan - thought broadcasting= isi pikiranya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya; b. - delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - delusion of passivitiy = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya = secara jelas merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus); - delusional perception = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasnya bersifatmistik atau mukjizat; c. Halusinasi auditorik:

suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau

mendiskusikan perihal pasien pasein di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau

13

jenis suara halusinasi lain yang berasal dan salah satu bagian tubuh.

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dan dunia lain)

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: a. halusinasi yang menetap dan panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu minggu atau berbulan-bulan terus menerus; b. arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; c. perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor; d. gejala-gejala negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik (prodromal)

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak

14

berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial. Untuk skizofrenia tak terinci (undifferentiated) harus memenuhi kriteria : - Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia. Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebeferenik atau katatonik. - Tidak memenuhi kriteria skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia.

7. DIAGNOSIS Aksis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci (undifferentiated)

Aksis II : gambaran kepribadian dependent

Aksis III : tidak ditemukan kelainan organik.

Aksis IV : masalah kesulitan ekonomi Aksis V : GAF 71 80 : gejala sementara dan dapat teratasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, dll

8. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN Farmakoterapi Haloperidol 5 mg Triheksipenidil 2mg 1 0 1

Psikoterapi o Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan isi hati dan keinginannya supaya pasien merasa lega.

15

o Konselling

: memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien

mengenai penyakitnya dan cara menghadapinya agar pasien mengetahui kondisi dirinya. o Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan

orang sekitar agar member dukungan kepada pasien. Dukungan moral dan suasana kondusif sehingga membantu proses penyembuhan.

9. PROGNOSIS Indikator 1. Faktor kepribadian FAKTOR PREMORBID 2. Faktor genetik 3. Pola asuh 4. Faktor organik 5. Dukungan keluarga 6. Sosioekonomi 7. Faktor pencetus 8. status perkawinan 9. Kegiatan spiritual 10. Onset usia 11. Perjalanan penyakit 12. Jenis penyakit 13. Respon terhadap terapi FAKTOR MORBID 14. Riwayat disiplin minum obat 15. Riwayat disiplin kontrol 16. Riwayat peningkatan gejala 17. Beraktivitas Meningkat Baik Jelek Tidak Jelek Baik Pada Pasien Percaya Diri Tidak ada Baik tidak ada Ada Ekonomi kurang Ada Menikah Kurang Dewasa Kronik Psikotik Baik Jelek Prognosis Baik Baik Baik Baik Baik Jelek Baik Baik Jelek Jelek Jelek Jelek Baik Jelek

Kesimpulan prognosis: Dubia ad bonam

16

10. RENCANA FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat, dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang diberikan. Pastikan pasien mendapat psikoterapi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI. 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan Pertama. Jakarta : Depkes RI. 2. Skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya. Diunduh dari http//www.idijakbar.com/prosiding/skizofrenia.htm tanggal 17 Agustus 2012.

3. Buku ajar psikiatri. Fakultas Kedokteran Indonesia. 4. Soewadi. 2002. Simtomatologi Dalam Psikiatri. Yogyakarta: FKUGM.

17