UJIAN KASUS

ASMA TIDAK TERKONTROL

OLEH :

DYAH AYU SAVITRI S, Ked / J500050030

Penguji : dr. M. Syahril, Sp.P

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA TAHUN 2011

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama Sesak napas pada waktu malam hari B. Riwayat Penyakit Sekarang SMRS : Nn. SM : 17 tahun : perempuan : bulakrejo. Masaran, sragen : pelajar : belum kawin : islam : jawa : 28 Februari 2011 : 28 Februari 2011

pasien mengalami sesak napas kambuhan, sesak dirasakan pada malam hari. Batuk (-), Hari Masuk Rumah Sakit pasien datang ke poli umum BBKPM dgn keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan ketika malam hari, udara dingin, dan kecapaian. Keluhan sudah dirasakan sudah dirasakan +/- 2th. Sesak napas dirasakan hampir setiap malam hari sebelum tidur. Sesak napas berbunyi ngik-ngik. Pasien mengatakan setiap sesak napas ia mengkonsumsi obat (napacin) dan membaik, tetapi setelah itu pasien mengeluh tidak bisa tidur. Pasien juga mengeluhkan ketika udara dingin ia pilek dan kemudian gejala sesak napas muncul. C. Riwayat Penyakit Dahulu R. Pengobatan dengan OAT (-) R. Komorbid lain Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal R. Alergi (+), pilek jika udara dingin. D. Riwayat Pribadi Merokok disangkal Minum-minuman beralkohol, disangkal E. Riwayat Keluarga R. Komorbid dalam keluarga Riwayat TB paru dalam keluarga disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat asma (+) pada neneknya R. Atopi keluarga disangkal

F.Riwayat Kesehatan Lingkungan Pasien tinggal disebuah rumah yg dihuni oleh 4 orang. Keadaan rumah bersih dengan ventilasi yg cukup III. PEMERIKSAAN FISIK A. Vital signs Tekanan darah Nadi Respirasi rate Suhu : 99/80 mmhg : 122 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C

B. Pemeriksaan fisik Kepala Leher Thorax : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), napas cuping hidung (-) : Retraksi supra sterna (-), deviasi trachea (-), peningkatan JVP (-) pembesaran kelenjar limfe(-) : Paru-paru Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak tidak ditemukan, retraksi intercostae tidak ditemukan Palpasi : Ketinggalan gerak : depan: belakang:

Fremitus : depan:

belakang

N N N

N N N

N N N

N N N

Perkusi : depan: S S S S S S S S S S S S

belakang

Auskultasi : depan: V V V V V V V V V V V V

belakang

Suara tambahan : Wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Jantung : bunyi jantung I-II murni reguler, bising jantung tidak ditemukan Abdomen : inspeksi : bentuk abdomen simetris, ukuran normal, tidak ada darm contour, tidak ada darm steifung, tidak ada bekas luka operasi Auskultasi : peristaltik usus normal Palpasi Perkusi : supel, nyeri tekan tidak ditemukan, hepar-lien tidak teraba : timpani

Ekstremitas : Clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG pemeriksaan faal paru : spirometri tes tusuk kulit (skin prick test) uji profokasi bronkus radiologi

V. RESUME/DAFTAR MASALAH A. Anamnesis sesak napas ketika malam hari,udara dingin, kecapaian. Sesak napas berbunyi ngik-ngik, serangan sesak napas diawali dengan pilek. B. Diagnosis fisik Tidak ditemukan C. Pemeriksaan penunjang Tidak ditemukan VI. ASSESMENT/DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING Asma tidak terkontrol VII. POMR (Problem Oriented Medical Record)

No . 1 .

Assessment Asma tidak terkontrol

Planning diagnose Test faal paru spirometri Skin prick test Uji profokasi bronkus Uji darah : eosinofil, Ig E

Planning therapy 2 agonis inhalasi saat serangan, Aminofilin Kortikosteroid inhalasi Antikolibergik inhalasi

Planning monitoring Monitor berat asma berkala Identifikasi, mengendalikan faktor pencetus