Dr.

Martalena Purba, MCN

DPP Asosiasi Dietisien Indonesia
martalena_purba@yahoo.com
 Mengeluarkan sisa metabolisme melalui
urin seperti ureum, kreatinin, asam urat, air,
dan elektrolit (Na & Kalium)
 Mengatur keseimbangan air & elektrolit
 Mengatur keseimbangan asam basa
 Sintesis enzim renin untuk mengatur
tekanan darah
 Sintesis hormon eritropoetin yg
merangsang sumsum tulang untuk
memproduksi sel darah merah
 Mengkonversi Vit D menjadi bentuk aktif
1.25 dihydroxy Vit D untuk keseimbangan
Ca dan P

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 2
 Malnutrisi berkorelasi dengan tingkat keparahan
gagal ginjal kronik.
 Asupan protein secara spontan menurun dari 1.07
menjadi 0.8 g/ kg BB/ hari ketika GFR menurun dari 70
menjadi 9 ml/ menit (Kopple, 1994).
 Setiap ↓ creatinine clearence 10ml/ min  asupan
protein ↓ 0.06 g/ kg BB/ hari (Kizler, 1996).
 40-70% pasien dialisis (HD & CAPD) alami malnutrisi

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 3
 Prevalence of malnutrition in dialysis
French Cooperative study, n= 7,123
% pts < recommended
Dialysis data mean± sd or normal value
Dialysis time (h/week) 12.4±2.7 22 < 12h/week
Kt/V 1.36±0.36 25 < 1.1
Nutritional data
BMI (kg/m2) 23.3±4.6 24 < 20 kg/m2
LBM (% expected) 86±21 62 < 90% exp
Albumin (g/l) 38.8±5.3 20 < 35 g/l
Prealbumin (mg/l) 340±90 36 < 300 mg/l
nPCR (g/kg/day) 1.13±0.32 35 < 1 g/kg/day
Aparicio M, Cano N; Chauveau P et al. Nephro Dial Transplant 1999;14:1679-1686
7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 4
  Rendahnya asupan energi dan protein pada penderita dialisis
yaitu faktor sosial ekonomi (depresi, ketidaktahuan,
kemiskinan).
 Diet yang tidak adekuat dan uremia juga menyebabkan
anoreksia pada penderita dialisis.
 Dialisis merupakan proses katabolik, dimana terjadi
pengeluaran asam amino melalui dialisat dan penurunan
sintesis protein.
 Selama dialisis otot akan melepaskan asam-asam amino.
 Adanya perubahan hormonal dan penyakit penyerta.

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 5
7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 6
 Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease
PATHOPHYSIOLOGY AND CARE MANAGEMENT ALGORITHM
Hipertension Glomerulonephritis

Other Disorders
Diabetes mellitus CKD (i.e., polycystic kidney disease,
Chronic congenital anomalies,etc
Kidney
CKD Medical Mnagement CKD Nutrition Management
ETIOLOGY

Disease
•Blood pressure control •Sodium restriction
•Blood sugar control •Possible protein restriction
•Immunosuppressant therapy •Monitor electrolytes and acid base balance
•Erythropoietin •Phosphate binders
•Active vitamin D •Decrease cardiac risk factors
End –stage
renalndesiase
PATHOPHYSIOLOGY

(renal failure)

Systoms
Inability to Uremia
•Malaise
•Excrete waste products •Unacceptable level of nitrogenous •Weakness
•Maintain fluid and electrolyte wastes •Nausea and vomiting
cbalance •Muscle cramps and itching
•Produce hormones •Metalic taste in mouth
•Neurologic impairment

ERSD Medical Management ESRD Malnutrition Management

MANAGEMENT

•Dialysis
•Prevent nutrient deficiencies
•Kidney transplantation
•Control edema and serum electrolytes
•Immunosuppressant therapy
•Psychologic support •Sodium and potassium restriction
•Conservative treatment and preparattion for death •Prevent renal osteodystrophy
•Erythropoietin •Use of phosphate binders, low phosphorus diet,
•Active vitamin D and calcium supplementation
7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL •Provide a palatable and attractive diet 7
 A B C
Part 1 : Medical History
1. Weight Change
A. overall change in past 6 months : __________kgs
B. percent change : _______ gain - < 5% loss
_______ 5-10% loss
_______ > 10% loss
C. Change in past 2 weeks: _______ increase
_______ no change
_______ decrease
2. Dietary Intake
A. Overall change : _______ no change
_______ change
B. Duration: _______ weeks
C. Type of change :
______ suboptimal solid diet or full liquid diet
______ hypocaloric liquid
______ starvation
3. Gastrointestinal Symtoms (persisting for > 2 weeks)
______ none
______ nausea ______ vomiting ______ diarrhea ______ anorexia
4. Fuctional Impairment (nutritionally related)
A. Overall Impairment : ______ none
______ moderate
______ severe
B. Change in past 2 weeks: ______ improved
______ no change
______ regressed

Score : ____ _____ ____

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 8
 Normal Mild Moderate Sev ere

Part 2 : Physical Examination

5. Evidence of : loss of
subcutaneous fat
muscle wasting
edema
ascites (hemo only)

Part 3 : choose SGA Rating

Well-nourished
Mildly-moderately malnourished
Severely malnourished

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 9
 Proses Asuhan Gizi
6 Terstandar Pada Pasien
*Temuan ronde di Poliklinik Gigi dan Mulut,
URJT tidak memakai skrining MST
Saat ini skrining sudah
dimasukkan ke dalam
initial asessmen
Dialisis keperawatan. Telah
diserahkan formulir
Permintaan Konseling
Gizi kepada Kadept.
Gimul apabila ditemukan
pasaien yang
membutuhkan edukasi
makanan
7 *Temuan ronde di Poliklinik Ilmu Penyakit
dalam ditemukan rekam medik pasien rujukan
dari poliklinik tidak sampai / terlambat datang di
ruang layanan konseling gizi
*Sosialisasi kepada para dokter di Poli Endokrin
bahwa Konselor Gizi di ruang Layanan
Konseling Gizi adalah Dietisien
7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 10
 Antropometri (TB, BB, IMT, perubahan BB)
 Laboratorium (Alb, CRP, GD, HB Elektrolit, profil
lipid, ureum, kreatinin, TKK, SGOT, SGPT, posfor,
kalsium, TIBC, PTH, dll)
 Klinis/fisik (massa otot, lemak subkutan,gigi geligi,
penampilan fisik, udema, input dan output cairan,
tekanan darah, dll)
 Data riwayat makan (Pola makan, asupan makan,
pengetahuan tentang makanan, alergi ketersediaan
makanan, kebutuhan zat gizi, dll)
 Data riwayat personal (riwayat penyakit, konsumsi
suplement, riwayat keluarga)
7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 11
 NI 1.4: Asupan energi kurang berkaitan dengan mual muntah
ditandai dgn asupan makan hanya 50% kebutuhan
 NI 5.2: Peningkatan kebutuhan protein terkait hilangnya protein
saat dialisis ditandai dgn kadar albumin 2.2 & Hb 8.9.
 NI 5.4: Pembatasan asupan Natrium & cairan berkaitan dgn
penurunan fungsi ginjal ditandai dgn tekanan darah 160/ 100,
adanya oedema di extremitas & jumlah urin sehari hanya 200cc.
 NI 5…:Kelebihan asupan kalium berkaitan dengan banyak
mengkonsumsi buah2an ditandai dengan serum kalium darah 6
meq/l

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 12
 NC 3.1: BB kurang berkaitan dgn asupan energi yg rendah & anorexia
ditandai dengan IMT = 17.1  banyak pada pasien HD
 NC 3.3: BB berlebih berkaitan dgn kebiasaan makan porsi besar ditandai
dengan IMT = 26.7  banyak pada pasien CAPD
 NC 2.2: Perubahan nilai lab (BUN, Kreatinin, Hb) berkaitan dgn
penurunan fungsi ginjal ditandai oleh kadar Hb 8.9, kretinin 9.7, BUN 98.

 NB 1.1: Pengetahuan rendah berkaitan akses informasi yg benar dari

tenaga kesehatanb ditandai dgn tidak makan sayur & buah.
 NB 1.4: Kurangnya kontrol diri berkaitan dgn rendahnya dukungan
sosial ditandai dengan ketidak patuhan pada diet & masih
mengkonsumsi makanan tinggi garam.

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 13
TUJUAN DIET PADA PASIEN DIALISIS:
1. Mencukupi zat gizi agar status gizi optimal
 Pada saat HD hilang asam amino 4-9 gr/HD
 Pada CAPD asam amino hilang 1.2-3.4 g & albumin 5.7
gr/hari serta 5-15 g protein
2. Mencegah penimbunan sisa metabolisme berlebih
3. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
4. Mengendalikan kondisi terkait PGK (anemia, penyakit
tulang, kardiovaskular )

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 14
 Kalori harus cukup, agar protein tidak dipecah menjadi energi.
 HD = 35 kcal/kgBB/hari;
 CAPD = 35-45 kcal/ kg BB/ hari
 Pasien Hd: Kenaikan BB yang cepat (>0,5 kg/ hari) dari
penimbunan cairan bukan dari makanan
 Pasien CAPD: kenaikan BB karena ada serapan energi dari
cairan dialisat
 Kecukupan energi terpenuhi bila BB stabil
 Sumber energi dari lemak 30% total energi & sisanya dari KH

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 15
 510 Kcal (dekstrosa 1.5%, 1.5%, 1.5%, 4.25%)
 570 Kcal (dekstrosa 1.5%, 2.5%, 1.5%, 4.25%)
 660 Kcal (dekstrosa 1.5%, 4.25%, 1.5%, 4.25%)
 680 Kcal (dekstrosa 2.5%, 2.5%, 2.5%, 4.25%)
 770 Kcal (dekstrosa 2.5%, 4.25%, 2.5%, 4.25%)

 Energi dari asupan oral pada CAPD = kebutuhan total – kalori dari
cairan dialisat
 Pasien CAPD  penambahan BB akibat penggunaan dekstrose
(KH)  perlu pengurangan asupan makan yang manis-manis.

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 16
7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 17
  Protein harus cukup karena terjadi kehilangan
protein saat dialisis.
 HD : 1.0 - 1.2g/kg BB/ hari
 CAPD : 1.3 – 1.5 g/ kg BB/ hari karena kehilangan
protein lebih banyak  5 – 15 g setiap hari
 Komposisi protein 50% dengan nilai biologi tinggi
 Contoh: BB = 50 kg  kebutuhan protein 60 gram
sumber 30 gram hewani dan 30 gram nabati
(diperbolehkan tahu dan tempe)
 Untuk memenuhi kebutuhan protein, setiap kali
makan harus ada sumber proteinnya
7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 18
 PROTEIN NABATI
 Kacang2an kering :
kacang ijo, tanah dll
 Tahu, tempe
 2 porsi sehari
PROTEIN HEWANI
 Ayam, daging, susu,
telur, ikan sesuai
jumlah sehari
 3-4 porsi sehari

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 19
Hemodialisis:
 Sebagian besar pasien HD mengalami hiperkalemia
 Kalium dibatasi terutama bila ada oliguria (urine < 400 ml/hari)
dan kalium darah > 5,5 meq/liter.
 Kalium sesuai dengan urin yang keluar/24 jam
 2 gram + 1 gram untuk tiap 1 liter urin
CAPD:
 Pasien CAPD jarang alami hiperkalemia karena ganti cairan
dialisat tiap hari  cenderung hipokalemia
 Kalium sesuai dengan urin yang keluar/ 24 jam
 3 gram + (1 gram untuk tiap 1 liter urin)
 Pasien CAPD lebih longgar mengkonsumsi sayuran & buah

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 20
 Phospor adalah mineral yang penting bagi tubuh dan
berhubungan dengan calsium  seimbang
 Ginjal sehat  kelebihan phospor dibuang
 PGK  Phospor menumpuk dalam tubuh
 PGK  Penyerapan kalsium berkurang

 Jika phospor tinggi dalam darah

 memicu kalsium keluar dari tulang
 Tulang menjadi keropos dan rapuh
 menumpuk di kulit  gatal

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 21
 Pospor dibatasi
 Perlu obat pengikat fosfat, karena diit tinggi
protein  tinggi phospor
 Kalsium tinggi  perlu minum susu setiap hari
 Perlu suplementasi kalsium (bahan makanan
sumber calsium mengandung phospor tinggi 
kecuali keong , rebon)

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 22
Bahan Makanan Kalsium (mg) Fosfor (mg)
Tempe 155 326
Tahu 223 183
Bayam 150 35
Tepung susu 904 694
Ikan mujaer 96 209
Teri segar 500 500
Rebon kering 2306 265

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 23
HD
 Mengontrol kenaikan BB diantara waktu HD, tidak hanya
dengan membatasi cairan tetapi juga dg pembatasan Na
 Na = 1 gram + 1 gram untuk tiap ½ liter urin
 Cairan = urin output (UOP) + 500 cc/ hari
 Kenaikan BB diantara HD : maksimal 5% BB

CAPD:
 Kelebihan cairan & Na jarang terjadi karena pergantian cairan
dialisat setiap hari
 Asupan cairan & garam lebih longgar dibanding pasien HD

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 24
7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 25
 Menjelaskan perlunya tetap diet walaupun sudah
menjalani dialisis
 Menjelaskan perbedaan diet HD & CAPD, terutama untuk
meningkatkan asupan protein
 Diperbolehkan mengkonsumsi protein nabati 2 x sehari
sesuai penukarnya
 Mengkonsumsi sayur-sayuran 3 porsi sehari
 Memilih buah-buahan rendah kalium dan diperbolehkan 2
x sehari sesuai penukar

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 26
Edukasi dan Konseling & Koordinasi dengan TIM
7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 27
  Asupan Makanan
 Target terukur: minimal asupan 80% dari anjuran

 Klinis/Fisik
 Target terukur: Cukup otot dan simpanan lemak,
Tekanan darah pada batas yang dapat diterima,
Kapasitas fungsional optimal
 Antropometri :
 BMI 20-25
 BB interdialilis naik 5% dari BB kering pasien HD

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 28
 Biokimia & Laboratorium :
 Albumin ≥ 4 g/dl
 Kalium 3.5-5.5 mEq/L
 Phosfor 4-6 mg/dl
 Kalsium 8.5-10.5 mg/dl
 Gula darah 80-200 mg/dl
 HbA1c <7 %
 Kholesterol 150-250 mg/dl
 HB 10-12 g/dl
 PTH 100-300 pg/ml

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 29
  Karena asupan cairan harus dibatasi maka
masukan air kadalam botol sesuai
kebutuhan sehari. Setiap kali minum dari
botol
 Untuk mengatasi rasa haus cobalah permen,
1 slice jeruk manis, permen, air dingin/batu
es, berkumur,atau mandi
 Kurangi garam, gunakan bumbu-bumbu.

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 30
 Potong-potong bahan makanan (sayur &
buah)
 Rendam bahan makanan selama 2 jam
dengan air hangat
 Buang air rendaman, cuci di air yang
mengalir
 Masak bahan makanan dengan air,
banyaknya air 5 kali bahan makanan
 Untuk menambah rasa, tambahkan gula
seperti membuat koktil buah.

7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 31
7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 32
7/23/2018 PELATIHAN-GINJAL 33
KESIMPULAN :

Pasien dialisis harus dimonitor status gizi , asupan

makanan, dll sesuai tujuan yg harus dicapai
Pasien mengetahui bagaimana mengatur
makanan masing2 dengan pola dan bentuk
makanan disesuaikan kondisi dan kebiasaan
makan