Anda di halaman 1dari 8

BAB I PRESENTASI PASIEN

Anamnesis Ruang A.

: Autoanamnesa : Bangsal Cempaka

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Status Agama Suku bangsa Alamat No. RM : Tn. S : 43 tahun : Laki-laki : Swasta : Menikah : Islam : Jawa/ Indonesia : Dsn. Bumi Ayu, Sumogawe, Getasan : 13-14-238090

B.

Anamnesa 1. Keluhan Utama 2. Kronologis : kaki dan tangan kanan lemas, sulit digerakan. :

Pasien datang ke RSUD salatiga dengan keluhan kaki dan tangan sebelah kanan terasa lemas dan sulit di gerakan. Keluhan dirasakan 1 hari sebelum masuk RS, tepatnya siang hari sepulang pasien pergi dari ponorogo. Sehari sebelumnya pasien merasa kaki dan tangan terasa gringgingan dan badan tidak enak. Keluhan tersebut dirasakan makin lama makin memberat. Pasien merasakan pusing (+) cekot-cekot, mual muntah (-), mata kanan tidak bisa berkedip dan sulit digerakan meskipun ada riwayat mata kanan terdapat kelaian sejam usia 25 tahun namuan sekarang bertambah berat, namun fungsi penglihatan (visus) baik. Pasien mengeluh sulit berbicara (pelo), dan paein lebih mudah menelan makanan lunak daripada minum. Paien baru pertama kali merasakan keluahan ini. Beberapa hari sebelum keluhan muncul, pasien tidak mempunyai riwayat

jatuh. Menurut keterangan dari istri pasien mempunyai riwayat hipertensi, dan periksa terakhir di puskesmas 2 minggu sebelum masuk RS tekanan darah pasien 150/95.. 3. Faktor yang memperberat : 4. Faktor yang memperingan : 5. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat penyakit yang sama b. Riwayat penyakit asma c. Riwayat penyakit hipertensi d. Riwayat penyakit jantung e. Riwayat penyakit diabetes melitus f. Riwayat penyakit alergi 6. Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat penyakit yang sama b. Riwayat penyakit asma c. Riwayat penyakit hipertensi d. Riwayat penyakit jantung e. Riwayat penyakit diabetes melitus f. Riwayat penyakit alergi 7. Riwayat Personal Sosial Pasien bekerja sebagai kurir salah satu Pengusaha Ungaran. Pasien sudah menikah, memiliki 1 orang anak dan bercerita tidak terdapat konflik dalam rumah tangga dan tidak terdapat masalah psikologis yang dipikirkan pasien. C. Pemeriksaan Fisik 1. Status Present Keadaan Umum : baik Kesadaran Oriantasi Tanda Vital Tekanan darah : 130/80 mmHg (IGD : 159/95) : compos mentis : ruang, waktu, tempat dan situasi baik. : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada : Tidak diketahui : Tidak ada : Tidak ada

Denyut nadi : 88 x/m Respirasi Suhu : 24 x/m : 36,5 oC

2. Status Interna a. Pemeriksaan Kepala Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata

cekung (-/-), agoftalmos OD, oftalmoplegi OD, ref pupil (+). Hidung Telinga Mulut : simetris, discharge (-) : simetris, discharge (-) : bibir kering (-), lidah kotor (-)

b. Pemeriksaan Leher Lnn tidak membesar JVP tidak meningkat

c. Pemeriksaan Thorax Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra :

- Kanan atas : SIC III LPS dextra - Kanan bawah : SIC V LPS dextra - Kiri atas : SIC III LMCsinistra - Kiri bawah : SIC V LMC sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung (BJ) S1&S2, reguler, bising (-), gallop (-) Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-

),ketinggalan gerak (-), eksperium memanjang (-), : Vokal fremitus paru kanan = kiri normal : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat ronkhi basah kasar (-/-) wheezing (-/-) d. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Datar, benjolan (-), venektasi (-), spidernevi (-) : peristaltik (+) normal : Timpani, pekak beralih (-), undulasi (-) : Supel, nyeri tekan (-), massa tekan (-), undulasi (-),

hepar dan lien tidak teraba e. Pemeriksaan Ekstremitas Superior Inferior : Edema (-/-), turgor baik, akral hangat : Edema (-/-), turgor baik, akral hangat

3. Status Neurologis Kesadaran : GCS : E4M6V5 (Compos mentis) :

Rangsang Meningeal Kaku kuduk (-) Lasegue (-) Kernig (-) Brudzinsky I-II (-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis a. Nervus I (N. Olfaktorius) b. Nervus II (N. Optikus) : Daya penciuman hidung : Normal : Reflek cahaya langsung dan tidak

langsung (+/+), Visus OD/S 6/6, pengenalan warna baik, test lapang pandang baik. c. Nervus III, IV, VI (N. Oculomotorius, N. Trochelaris, N. Abducens) Kelopak mata : Lagoftalmos : (+/-), Ptosis : (-/-), Endoftalmus : (-/-), Eksoftalmus : (+/-) Pupil : Bentuk : (bulat/bulat), isokor, Posisi : (sentral/sentral), diplopia (-) Gerakan bolamata ke lateral (-/+), ke lateral bawah (-/+), superior inferior medial (-/+)

d. Nervus V (N. Trigeminus) Sensorik : Sensibilitas wajah kanan dan kiri baik Motorik : Gerakan membuka dan menutup mulut baik Reflek : Reflek kornea +/+

e. Nervus VII (N. Facialis) Inspeksi wajah : simetris (mulut normal) Kerutan dahi : simetris Tinggi alis : simetris Sudut mata : simetris Lipatan nasolabial : simetris Motorik : Mengangkat alis +/+ Mengerutkan dahi +/+ Memejamkan mata +/+ Lipatan nasolabial +/+ Memperlihatkan gigi simetris Sensorik : Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal

f. Nervus VIII (N. Vetibulocochlearis) Fungsi pendengaran baik (+/+) g. Nervus IX, X (N. Glossopharingeus, N. Vagus) Posisi uvula : Di tengah Reflek muntah : tidak dilakukan Suara sengau (-)

h. Nervus XI (N. Accesorius) Menoleh ke kanan dan kiri baik

i. Nervus XII (N. Hipoglossus) Deviasi lidah : deviasi kearah kanan Tremor lidah (-)

Pemeriksaan Motorik Gerak B B B B Kekuatan 1+ 2_ 55Tonus N N N N

Pemeriksaan Sensorik Rangsangan Raba + + + + + + Rangsangan Nyeri + + + +

Reflek Fisiologis

+ + Reflek Patologis Oppenheim Chadok Rosolimo Schaefer Hofman D. -/-/-/-/-/Gordon Babinsky Mendel Gonda Tromer -/-/-/-/-/-

Fungsi SSO : BAB (+), BAK (+), Keringat (+)

Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Hematologi


Hasil 4,28 x 103/L 4,81 10 /L
6

Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Golongan darah

Nilai normal (P) 4,5-10 4-5 12-16 38-47 85-100 28-31 30-35 150-450

9,0 g/dL 30,4 % 63,2 FL 18,8 Pg 29,7 g/dL 237 x103/L O

Kimia darah
Hasil 132 mg/dL 20 mg/dL 1,2 mg/dL 139 mmol/e 4,0 mmol/e 106 mmol/e 214 mg/dL 11 u/e 15 u/e <144 10-50 <1,1 135-155 mm0/C 3,6-5,5 mmol/C 95-108 mm0/C <31 <32 Nilai normal (P)

Pemeriksaan GDS Ureum Creatinin Natrium Kalium Chloride Cholesterol Total SGOT SGPT

2. CT-Scan Kesan : Gambaran SNH di daerah Capsula Interna Sn Grus Genu dan Posterior

E.

Diagnosis Diagnosis Klinis : Hemiparesis dextra dengan oftalmoplegia

interokuler dextra et causa SNH F. Diagnosis Topiks Diagnosis Etiologi : Tromboli pada hemisferium Sinistra : Stroke non hemoraik

Penatalaksanaan 1. Medikamentosa Inf. RL 20 tpm Inf. Manitol 6 x 75cc Inj. Piracetam 2 x 3 gram Neurodex 1 dd tab 1 Aspilet 3 dd tab 1 No X No III