STATUS PASIEN I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelami Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Stastus Pernikahan Tanggal Masuk RS Bangsa / Suku Tanggal Periksa No. RM II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama Berdebar-debar B. Riwayat Penyakit Sekarang (Riwayat Perjalanan Penyakit) Sejak Oktober tahun 2011 pasien sering merasakan jantungnya berdebardebar. Keluhan dirasakan terus menerus. Keluhan disertai dengan badannya terasa lemas dan sulit memulai tidur pada malam hari. Pada pagi harinya, badan pasien menjadi pegal-pegal. Pasien menjadi sering murung dan tidak bersemangat, padahal sebelumnya pasien bersemangat melakukan kegiatan harian sebagai ibu rumah tangga dan penjahit. Pasien belum memeriksakan diri ke dokter. Pasien hanya meminum obat CTM yang disarankan oleh tetangga nya supaya mudah tertidur dan keluhan pun menjadi semakin berkurang. Pada bulan Juli tahun 2012, keluhan malah bertambah berat, pasien mengaku dadanya semakin berdebar-debar dan menjadi mudah cemas. Pasien : Nn. SM : 42 tahun : Perempuan : Islam : Tamat SD : Penjahit : Klaten : Sudah menikah : 15 September 2012 : Indonesia / Jawa : 15 September 2012 : 028660

mengaku sering kesal terhadap cucu laki-laki pasien yang sekarang sudah berusia satu tahun. Cucu pasien sering meminta uang jajan, memberantaki rumah dan berlaku tidak sopan terhadap pasien. Akan tetapi, pasien tetap tidak memeriksakan diri ke dokter dan pasien menghentikan minum CTM karena tidak membuatnya membaik. Pada tanggal 15 September 2012, akhirnya pasien memeriksakan diri ke RSJ Soejdarwadi karena dadanya yang berdebar sudah membuat jahitannya tidak tuntas sehingga dimarahi oleh pelanggan. Pasien cemas, jika nanti kehilangan pelanggan. Pasien juga mencemaskan cucunya yang semakin nakal jika tidak diberi uang. Keluhan masih disertai dengan sulit memulai tidur, badan lemas, dan pegal-pegal pada pagi hari yang membuat pasien menjadi tidak bersemangat. C. Riwayat Penyakit Dahulu a. b. Riwayat Gangguan Mental Kondisi Medik Riwayat Kejang Riwayat Trauma Kepala Riwayat Asma Riwayat Alkohol Riwayat Penyalahgunaan Obat Pasien belum pernah dirawat di RSJ sebelumnya. Pasien menyangkal akan adanya :

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Pre-Natal dan Peri natal Menurut informasi dari paien, tidak didapatkan masalah medis selama kehamilan pasien yang merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara, lahir normal dibantu bidan. Tidak didapatkan informasi mengenai kontrol selama kehamilan dan berat badan lahir.

2. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (Umur 0-3 tahun) Menurut informasi pasien, pasien mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien tidak punya kebiasaan menggigit-gigit sesuatu ataupun jarinya sendiri. Tidak didapatkan informasi mengenai pertumbuhan dan perkembangan seperti duduk, merangkak, berjalan, dan berbicara. 3. Riwayat Anak-anak Pertengahan (Umur 4-13 tahun) Pasien diasuh oleh orang tua dan bersama saudara-saudaranya. Tidak didapatkan informasi mengenai toilet training. Pasien bersekolah di SD dekat rumahnya dan berangkat sekolah dengan berjalan kaki sendiri. Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik, pendiam. Dari kecil pasien sudah memiliki beberapa teman yang kesemuanya perempuan berusia sebaya dengan pasien. Pasien sering tidak mengalami kesulitan untuk bersosialisasi dengan teman dan tetangganya. Pasien memiliki prestasi yang cuku baik di SD dan tidak pernah tinggal kelas. 4. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir dan Remaja (14-20 tahun) Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMP dikarenakan tidak memiliki biaya yang cukup. Sehingga setelah lulus SD, pasien hanya membantu orang tua di rumah dan bekerja di kebun, begitu juga dengan ketiga saudaranya. Pada masa remaja pasien seperti remaja pada umumnya. Ia mudah bersosialisasi dengan teman-temannya. Pasien memiliki cukup banyak teman, baik laki-laki maupun perempuan. Pasien tidak pernah mengeluyur atau pulang malam. Pasien juga mengaku tidak pernah memiliki masalah berat. 5. Riwayat Masa Dewasa (Umur > 20 tahun) i. Pedidikan Pasien bersekolah di SD yang dekat dengan rumah dengan prestasi yang cukup baik. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMP, dikarenakan kesulitan biaya. ii. Pekerjaan Sejak kecil pasien sering membantu orang tua mengerjakan pekerjaan rumah dan bekerja dikebun menanam pisang dan singkong. Ketika usianya 22 tahun,

pasien berkerja sebagai penjahit kecil-kecilan. Pasien belajar menjahit dari saudara ibunya yang juga seorang penjahit. iii. Perkawinan Pasien sudah menikah dengan laki-laki pilhannya sendiri yang juga tetangganya. Kemudian pasien memiliki 1 orang anak. Suami pasien bekerja sebagai buruh kasar. Pada saat anaknya berusia 7 tahun, suami pasien meninggal karena kecelakaan, sehingga pasien menjadi tulang punggung keluarga. iv. Riwayat Kehidupan Beragama Pasien beragama islam dan selalu menjalankan solat lima waktu. Pasien jarang jarang ikut pengajian karena sibuk dengan pekerjaannya menjahit. v. Riwayat Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum E. Genogram (Pohon Keluarga) Keterangan Genogram (Pohon Keluarga) :

Keterangan Genogram (Pohon Keluarga) : = laki-laki normal = perempuan normal = perempuan gangguan jiwa

Kesimpulan genogram (Pohon Keluarga) tidak ada riwayat keluarga gangguan jiwa.

6. Situasi Sekarang Pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara. Anak kedua laki-laki dan sudah menikah, memiliki 2 anak yang tidak mengalami gangguan jiwa. Anak ketiga laki-laki sudah menikah, memiliki 1 anak yang tidak mengalami gangguan jiwa. Kedua orang tua pasien sudah lama meninggal. Pasien sekarang tinggal bersama dengan anak perempuannya yang sudah berkeluarga dan memiliki satu orang cucu. Pasien masih bekerja sebagai penjahit. Anak dan menantu pasien juga bekerja sebagai buruh di pabrik. Pasien berasal dari golongan ekonomi menengah kebawah. III. Status Mentalis 1. Keadaan Umum Tampak seorang wanita 42 tahun sesuai dengan umur, perawatan diri cukup baik. 2. Kesadaran a. Kualitatif b. Kuantitatif 3. Orientasi a. Waktu : Baik b. Tempat: Baik c. Orang : Baik d. Ruang : Baik 4. Sikap dan Tingkah Laku a. Sikap 5. Kognitif a. Daya Konsentrasi b. Daya Ingat pendek baik. c. Pikiran Abstrak : baik, pasien benar saat mengartikan peribahasa. : kurang, pasien lambat dalam berhitung saat saya : jangka panjang, jangka menengah dan jangka melakukan pemeriksaan. (pengurangan, penjumlahan dan perkalian). : Kooperatif b. Tingkah laku : hipoaktif : Berubah : Compos Mentis

6. Bentuk Pikir Realistik 7. Isi Pikir a. Pengalaman mistik b. Fantasi c. Fobia d. Obsesi kompulsi e. Waham i. Waham kebesaran ii. Waham diancam iii. Waham curiga iv. Waham kejar 8. Progresi Pikir a. Produktivitas Pasien berbicara spontan, menjawab pertanyaan pemeriksa dengan intonasi yang tinggi, b. Kontinuitas pikiran i. Neologisme ii. Irelevan iii. Logore iv. Bloking v. Muthisme vi. Aphasia 9. Persepsi a. Halusinasi i. Auditori ii. Visual iii. Ilusi iv. Depersonalisasi v. Derealisasi :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-)

vii. Megical thinking (-)

10. Afek a. Afek b. Mood c. Keserasian 11. Hubungan Jiwa Dapat berkomunikasi, hubungan jiwa : mudah 12. Perhatian Mudah ditarik, Mudah dicantum 13. Insight Baik, Derajat 4 (Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan dan tidak menyangkal). IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum lemas 2. Vital Sign a. TD b. Respiratory c. Nadi d. Suhu 3. Cerebrospinal 4. Kardiovaskular 5. Respirasi 6. Digesti 7. Urogenital 8. Integumentum 9. Muskuloskeletal : 110/80 mmHg : 20 kali/menit : 92 kali/menit : Afebris : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Compos, kesan gizi cukup, telihat murung, dan : Depresi : Murung : Apropriate (serasi)

V.

Diagnosis Multi Axial 1. Axis I 2. Axis II 3. Axis III 4. Axis IV 5. Axis V : Gangguan Anxietas dan Depresi (F 41.2.1) : belum ditemukan diagnosis : belum ditemukan diagnosis : belum ditemukan diagnosis : GAF 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik) VI. Terapi 1. Farmaologi Diazepam tablet 2x2mg/hr Amitriptilin tablet 2 x 25mg

2. Non-Farmakologi Psikoterapi Dilakukan melalui : a. Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. b. Psikoterapi reduktif Terhadap Pasien : Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien Terhadap Keluarga : Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor-faktor pemicu, pengobatan, prognosis dan resiko kekambuhan di kemudian hari. VII. Faktor yang memperberat dan memperingan a. Faktor yang memper berat i. Onset usia muda iii. Riwayat keluarga :(-) : ( -) ii. Faktor penyebab belum jelas : ( -)

b. Faktor yang memperingan i. Onset usia tua ii. Gejala awal gejala positif VIII. Prognosis 1. Ad Vitam 3. Ad Sanam Kesimpulan : Pada pasien ini didiagnosis dengan gangguan campuran anxietas dan depresi (F41.2) karena terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masingmasing tidak menunjukkan gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. : dubia ad bonam : dubia ad bonam 2. Ad Fungsional: dubia ad bonam :(+) :(-)